中华神经科杂志医脉通急诊重症科
《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、流程管理、术前评估、血管内治疗策略、围手术期管理、体系建设和人员培训进行了广泛更新。
适应证和禁忌证?适应证1.急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。
2.CT排除颅内出血。
3.前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24h，经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24h以内，血管内治疗是可行的。
4.患者或法定代理人签署知情同意书。
?禁忌证
1.严重活动性出血或已知有明显出血倾向者。
2.严重心、肝、肾等脏器功能不全。
3.结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90d。
如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通并获取知情同意后进行血管内治疗。
流程管理?急性缺血性卒中院前转运分为逐级转运（dripandship）模式和直接转运（mothership）模式。?逐级转运模式是指先将患者送至就近的卒中中心，符合条件可行静脉溶栓。如果怀疑或经影像学证实为大血管闭塞，启动静脉溶栓后即刻转运至具备血管内治疗能力的卒中中心。逐级转运模式早期应用静脉溶栓能够溶解或缩小血栓，提高血管首次再通率。有研究结果显示，静脉溶栓后的转诊模式，可以使大血管闭塞患者获益，和直接转运模式相比，血管开通率一致，但术后美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）评分更低。
?直接转运模式是指直接将患者送至具有血管内治疗能力的卒中中心。直接转运模式避免了逐级转运模式中院间转运产生的时间延误，虽然延迟了静脉溶栓，但血管内治疗的启动时间提前。来自真实世界和随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究发现，与院间转运模式相比，直接转运模式缩短了发病到血运重建的时间，提高了良好预后的比例。
?推荐意见：
?对于需要进行闭塞血管开通的急性大血管闭塞卒中，应迅速将患者就近运送至卒中中心救治（Ⅰ级推荐，A级证据）。
?绕过能够静脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的卒中中心，患者是否获益仍不确定（Ⅱ级推荐，B级证据）。
?在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中，不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（Ⅰ级推荐，B级证据）。
?对于发病4.5h内的急性前循环大血管闭塞卒中，符合条件的推荐静脉溶栓-血管内介入的桥接治疗模式（Ⅰ级推荐，A级证据）。
?在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病例，越过静脉溶栓直接进行血管内治疗是可行的，但临床获益有待于进一步证实（Ⅱ级推荐，B级证据）。
?对于发病4.5~24h内的大血管闭塞卒中，经过充分评估后，直接进行血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
术前评估?推荐意见：?推荐使用卒中评定量表进行评估，如NIHSS（Ⅰ级推荐，B级证据）。
?所有疑似卒中患医院后行颅脑影像学检查，如头颅CT或MRI（Ⅰ级推荐，A级证据）。
?进行血液常规、血液生化及凝血功能检查以及其他辅助检查，应尽量缩短检查所需时间。如患者既往病史及近期辅助检查结果提示无禁忌证，充分沟通后可不等待检查结果以免延误治疗时机（Ⅰ级推荐，C级证据）。
?对发病6~16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者，推荐血管内治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
?对发病16~24h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
?人工智能可以在卒中自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等方面予以应用（Ⅱ级推荐，C级证据）。
血管内治疗策略?推荐意见：?对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者，进行介入取栓是合理的，具体取栓模式可根据患者的病变情况个体化选择（Ⅱ级推荐，C级证据）。
?对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞而致急性缺血性卒中的患者，如发病前mRS评分1分、ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
?对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，C级证据）。
?对于椎动脉、基底动脉闭塞而致急性缺血性卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
围手术期管理?围手术期血压管理
?推荐意见：
?基线血压高不能作为血管内治疗的排除指标，但较高的基线血压可能提示不良预后，建议血管内治疗前将血压控制在/mmHg以下（Ⅱ级推荐，C类证据）。
?在血管内治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中，收缩压维持在~mmHg可能是安全的（Ⅱ级推荐，C类证据）。
?在血管内治疗术后，应当根据患者的血管再通状态对血压进行管理（Ⅱ级推荐，B类证据）。
?对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在mmHg以下可能是合理的，但具体的血压控制目标需参照患者的基线血压而制订（Ⅱ级推荐，B类证据）。
?对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（Ⅱ级推荐，C类证据）。
?抗血小板药物的使用
?推荐意见：
?对于接受非桥接治疗的患者，血管内治疗后即可给予抗血小板药物治疗；行急诊支架术前可服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林mg及氯吡格雷mg）；术后每天联合服用阿司匹林mg及氯吡格雷75mg至少1个月（Ⅰ级推荐，C级证据）。
?对于接受桥接治疗的患者，抗血小板治疗应在静脉溶栓24h后开始。但对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24h内抗血小板药物治疗的安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
?麻醉方式的选择
?推荐意见：
?前循环大血管闭塞治疗选择局部麻醉、清醒镇静或者全身麻醉都是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）。
?后循环大血管闭塞介入治疗围手术期麻醉管理的最佳方式尚不明确，可结合患者病情特点及介入导管室条件个体化选择麻醉方式（Ⅱ级推荐，C级证据）。
体系建设与人员培训?推荐意见：
?构建院内卒中绿色通道（Ⅰ级推荐，B级证据）。
?推荐各级卒中中心按照卒中中心相关的建设标准进行卒中急救体系的优化改进，加强医务人员的培训教育（Ⅰ级推荐，B级证据）。
?建立卒中数据库，加强质量管理控制，持续改进卒中救治秩序（Ⅰ级推荐，B级证据）。
首发：医脉通急诊重症科整理自：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南.pdf.中华神经科杂志,,55（6）：-.
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