临床上如何进行辨证论治,我个人认为基本上可以按病机十九条基本精神,分为七步进行。这七步是:(一)脏腑经络定位;(二)阴阳气血表里虚实风火湿燥寒*定性;(三)定位与定性合参;(四)必先五胜;(五)各司其属;(六)治病求本;(七)发于机先。兹结合临床分别作如下阐述和讨论。
一、脏腑经络定位
所谓“脏腑经络定位”,即根据中医学脏腑经络学说有关各方面的内容,结合患者各方面的特点,对患者疾病进行定位,定出患者疾病究竟是在哪一个脏腑,哪一条经络。定位的问题是中医临床辨证论治中的一个根本问题,因为病位不同,性质也不同,治疗措施也就不同,所以它是辨证论治的第一步。
定位的方法,根据中医学有关内容加以归纳,大致有以下几个方面:
1.从患者临床表现部位上的特点进行定位,这方面主要根据中医学中所提出的脏腑归属部位及经络循行部位来定位。
2.从各脏器功能上的特点进行定位。
3.从各脏器在体征上的特点进行定位。
4.从各脏器与季节气候方面的关系和影响来进行定位。
5.从各脏器与病因方面的关系和影响来进行定位。
6.从各脏器与体型、体质、年龄、性别的关系和影响来进行定位。
7.从发病时间及临床治疗经过上的特点来进行定位。
二、阴阳,气血,表里,虚实,风,火,湿,燥,寒,*定性
所谓“定性”,即综合患者各方面的情况,决定患者疾病的性质。一般所谓的“八纲”辨证、“病因”辨证,实际上都是辨别患者疾病性质的方法。
单纯的八纲辨证,范围较大,如何更具体地、针对性更强地来指导临床具体处理,还有其不足之处,例如“湿”证或“燥”证,把它放在八纲中哪一项内,就很难具体判定。单纯的“病因”辨证,也有其不够全面之处,例如“风”证或“火”证,它们本身实质上都还有个寒热虚实问题。其他如“六经”辨证,“三焦”、“卫气营血”辨证等等,也都有其各自的局限性,若以此永远对立,那么进一步统一中医在辨证论治上的步骤和方法则将无法解决。
如何来解决这个问题,我个人认为只有归纳以上几种辨证方法,把它们之中相同的内容加以归并,不同的内容加以互相补充,以能符合临床实际并能具体指导临床辨证论治为准则,定出定性的具体内容。据此,我将“定性”内容归纳为阴、阳、气、血、虚、实、表、里、风、火、湿、燥、寒、*等14项。
三、定位与定性合参
所谓合参,即根据患者各方面表现,在确定了疾病所在部位及其证候性质以后,再把两者结合起来。
四、必先五胜
所谓“必先五胜”,即在分析各种发病机转中,要在错综复杂,变化万端的各种临床表现当中,根据其发生、发展、变化过程,确定其究属哪一个脏腑及哪一种病理生理改变在其中起主导作用。
五、各司其属
“各司其属”一语,含义是广义的。前述的五脏定位,六气定性,从广义来说,都应该是属于“各司其属”的内容。这里所指的“各司其属”,是指在治疗方法上的相应归类而言。
六、治病求本
治病求本,亦即重点治原发病,但治病求本不等于完全不治标,实际上要常常标本兼治。例如:肝病及脾,临床治疗上是疏肝助脾和疏肝和胃同用,但重点在疏肝。
七、发于机先
《内经》谓:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。”(《素问·玉机真脏论》)又谓:“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之。”(《素问·五运行大论》)
在人体来说,对于各个脏器的疾病不能绝对孤立的对待,而必须要考虑其所影响的脏器以及本身又可能受到的影响,从而以全局观点来判断转归,决定治疗,这就是我们这里所讲的发于机先。根据中医学认识,最重要者又在各个脏器的所胜所不胜的两个关系上,因此在分析病机、判断归转,决定治疗时,又必须首先考虑这两重关系。
例:方某,男性,59岁,干部。初诊时间:年3月11日。患者年以腹泻、疲劳为诱因逐渐出现右眼睑下垂,复视,医院神经科诊断为重症肌无力眼肌型,经用吡啶斯的明mg/日及中药杞菊地*丸等治疗,半年后缓解。年10月感冒发热后又出现左眼睑下垂,复视,咀嚼、吞咽困难,必须用吡啶斯的明始能暂时缓解,并曾两次出现呼吸困难,医院会诊,均诊断为重症肌无力延髓型,以吡啶斯的明治疗,但服药后不能完全控制症状,且必须逐渐增加药量,始能维持一般的生活。年1月5日以后吡啶斯的明增加至mg/日,但仍眼睑经常下垂,进餐需多次休息,喝水作呛,两臂不能上举,不能自己穿着衣服,症状上午较轻,下午增重,完全休息时轻,活动稍多后加重,服吡啶斯的明稍缓。因症状加重,医院认为无法再作进一步治疗,经介绍年3月11日来我处就诊。就诊时症状大致如前,当时检查:偏胖体型,白发秃顶衰老外貌,面微赤,眼睑下垂,眼裂变小,头低倾,不能正常直立,两手不能上举,舌嫩、齿痕,舌稍红苔薄白中心稍*腻,脉沉细无力。
按照辨证论治七步分析:
1.患者症状表现部位主要在眼睑、四肢、咀嚼吞咽,结合西医重症肌无力诊断,根据眼睑属脾,脾主四肢,脾主肌肉,脾主吞咽的理论,因此第一步定位在脾。
2.患者症状表现上午较轻,午后较重,休息时轻,活动后重,以无力为特点,其体征上,患者呈衰老外观,脉沉细无力,舌嫩齿痕,根据中医理论这些表现均属气虚,因此第二步定性为气虚。
3.患者定位在脾,定性为气虚,两者合参,因此第三步即可明确定为脾气虚衰。
4.分析患者发病经过最早系以疲劳、腹泻为诱因出现症状,而且一开始即以脾气虚症状为主,脾气虚症征系属原发,过程中虽曾两次出现呼吸困难,当前舌中心亦稍腻,面色微赤,但均可以五脏相关,脾病及肺及气虚可以生湿,湿郁可以化热来作解释,其原发在脾气虚衰十分明显,因此第四步可以肯定其重点主要在于脾气不足。
5.既能肯定其重点系属脾气不足,因此第五步即可以补益脾气为主。
6.第六步治疗求本自亦以补益脾气为主。
7.由于病重点在脾,考虑脾的同时,从理论上还必须同时考虑肾和肝,因此第七步在考虑补益脾气时,还必须同时配合疏肝和滋肾的治疗。
基于上述分析,因此以补中益气汤为主方合生脉散加熟地、仙灵脾为治。
处方是:*芪45g,苍白术各12g,陈皮9g,*参15g,柴胡12g,升麻6g,甘草6g,生姜3g,大枣12g,熟地30g,仙灵脾15g,麦冬12g,五味子9g,每天服1剂,服药3剂后即开始小量逐渐撤减吡啶斯的明剂量。服药12剂后,患者自觉症状即觉明显好转,吡啶斯的明逐渐减量亦无不适感觉,眼睑下垂基本恢复,进食不需休息,肢体活动亦有显著改善,以后基本上以上方为主继续治疗,并嘱进一步撤减吡啶斯的明。
治疗半年后,吡啶斯的明由mg/日而mg/日,而mg/日,而60mg/日,直至完全撤去。患者自觉症状完全消失。以后再根据中医学阴阳互根理论改予补中益气汤合益胃汤制为丸剂调理。
年4月14日复查,眼裂正常大小,吞咽咀嚼正常,肢体活动正常,肩胛、颈项活动正常,饮食、大小便正常,每日练太极拳两次,能坚持半日工作。除间断服上述丸剂外,未服任何其他中西药物,基本治愈。
本文摘自《辨证论治研究七讲》,人民卫生出版社出版,作者/方药中。转载请注明出处。?附:国医大师周仲瑛脏腑病位选药要诀按照药物“归经”理论,针对脏腑病位选药,元代名医张洁古根据这种用药法编成“脏腑用药式”,对后世医家有一定的影响。但必须注意,一药未必归一经,功用主治亦非一端,且可随配伍而变异,因此切忌机械理解。兹举例如下:1.心
益心气:太子参、人参、茯苓、甘草。
温心阳:肉桂、附子、干姜。
补心阴(血):当归、白芍、麦冬、玉竹。
安心神:枣仁、柏子仁、五味子、琥珀。
清心热(火):*连、连翘、竹叶、莲子心。
开心窍:菖蒲、郁金、远志、麝香。
通心脉:丹参、川芎、红花、桃仁、三七。
2.肝
补肝血:当归、杞子、首乌、鸡血藤。
养肝阴:生地*、女贞子、山萸肉、龟板。
理肝气:香附、青皮、川楝子、白蒺藜。
清肝热:桑叶、菊花、夏枯草、龙胆草、决明子。
温肝寒:吴茱萸、小茴香、橘核、官桂。
平肝潜阳:钩藤、天麻、珍珠母、赭石、牡蛎。
3.脾
补脾气:*芪、*参、白术、山药、甘草。
温脾阳:干姜、益智仁、砂仁、肉果。
理中气:木香、佛手、陈皮、厚朴。
化脾湿:藿香、佩兰、苍术、厚朴、草果、蔻仁。
升中气:升麻、柴胡、葛根。
养脾阴:天花粉、麦冬。
养胃阴:花粉、石斛、麦冬、乌梅。
4.肺
补肺气:*芪、*参、太子参、甘草。
养肺阴:天冬、玉竹、北沙参、百合、阿胶。
清肺热:*芩、瓜蒌皮、桑白皮、银花、鱼腥草。
温肺寒:麻*、细辛、紫菀、款冬花。
肃肺化痰:前胡、杏仁、百部、橘红。
敛肺定喘:五味子、白果、诃子、罂粟壳。
5.肾
滋肾阴:熟地*、山萸肉、女贞子、首乌、龟板。
温肾阳:附子、鹿茸、仙茅、淫羊藿、巴载天。
壮筋骨:杜仲、续断、狗脊、怀牛膝。
利肾水:赤苓、猪苓、泽泻、车前子、防己、滑石。
版权声明:本文节选自国医大师周仲瑛编著《中医临证技巧》,中国中医药出版社出版。版权归原作者所有,仅供参考学习,不做用药指导。如有侵权,请联系删除!
附:刘复兴浅谈皮肤病内治法《丹溪心法》中言:“有诸内者,必形诸外”,《灵枢·本脏》中言“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”,这为皮肤病的外病内治提供了理论依据。皮肤科是一门形态学的学科,西医学所列皮肤病已逾种,我国古代医学家依据“司外揣内”“取类比象”的思维方法,把人体皮肤的病变与人体内的阴阳失调、气血失和、脏腑经络失衡及体外环境变化联系起来看待。如《灵枢·百病始生》有:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤绶则腠理开……”,《素问·汤液醪醴论篇》言“夫病之始生也,极微极精,必先入结于皮肤”。说明了中医学在战国时代就已认识到皮肤疾病的发生与体质及内在脏腑气血的变化有密切关系。
外病(皮肤病)内治之理《素问·至真要大论篇》倡导:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,正者正治,反者反治。”谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”,《素问·汤液醪醴论篇》又指出“平治于权衡,去宛陈莝”,《素问·刺法论篇》指出:“正气存内,邪不可干”,以上指明了皮肤病虽发于皮肤,但可从内调治,以达阴平阳秘的健康状态。
刘复兴主任在临床通过辨证论治,皮肤病治内,卓有成效,尤其重视自觉症状和他觉症状(皮损)的辨证论治。
1、辨瘙痒
(1)风盛则痒:痒无定时,遍身作痒,皮疹无边,搔破皮肤则止,因风性轻扬,善行数变,为百病之长,易杂合他邪为患。内治宜祛风,常用虫类药及防风、刺蒺藜之属内服以治外痒。
(2)虚盛则痒:久痒剧痒,多在午后及夜间加重,常见失血、伤津、耗气、损阳之证患者,因气血亏耗或阴阳失衡,络虚不和。皮肤失养所致,治宜补虚,分别气、血、阴、阳、脏、腑、经、络之虚而补之。
2、辨疼痛
(1)热盛则痛:疼痛遇热更甚,痛处红肿,肌肤灼手。内治宜清解热*以止痛,方选*连解*汤之类。
(2)不通则痛:疼痛固定不移,压之更甚,发无定时。治宜化滞通络,可选桃红四物汤、失笑散之类加虫类药。
(3)不荣则痛:食后疼减,喜按喜温,皮疹色淡,肤温如常稍低。治宜养荣通络,选一贯煎、阳和汤、八珍汤加虫类药。
3、辨麻木
“血虚则麻,气虚则木”,因血不养筋、气不运血则自觉麻木。治宜益气活血,如补阳还五汤;或养血活血,选八珍汤、养血润肤汤等。
4、辨斑
(1)红斑:压之退色者,多因血热。治宜凉血消斑,常用紫草、水牛角、生地榆、生槐花等。
(2)紫斑:压之不退色者,多因瘀血阻络所致。内治宜化瘀通络,常选赤芍、丹参、地龙、地鳖虫等。
(3)黑斑:气血失和,血瘀或肾虚常见。血瘀宜多用养血活血药,如鸡血藤、阿胶、丹参、赤芍、水蛭等;补肾选制*精、制何首乌、肉桂、肉苁蓉、女贞子、旱莲草等。
(4)白斑:气血失和,多因气虚、气滞或肺气虚所致,治宜益气和血,或补肺行气,如*芪、潞*参、仙鹤草、红花、桃仁、降香等。
5、辨丘疹
“疹治在脾”。丘疹的发生内责之脾胃失和,如慢性湿疹、结节性痒疹、毛周角化症等,从调理脾胃入手,常选三仁汤、除湿胃苓汤、平胃散、四君子汤等加减。
6、辨斑块
气滞血瘀,阳虚痰凝是关键病机,如神经性皮炎、硬皮病等,常选补阳还五汤合自拟海甘散加入贯众、白芥子、王不留行、三棱、莪术、守宫、蜈蚣等以行气活血、温阳化痰。
7、辨风团
风团色淡红者责之风寒、血虚或阳虚,恶寒脉浮紧者属风寒,眼睑色淡红,脉细或涩者属血虚,风寒者给予玉屏风散合桂枝汤,血虚者给予当归饮子加减,阳虚者给予麻*细辛附子汤加减;风团色红者责之风热、血热,治宜凉血祛风,常用自拟荆芩汤加九里光、刺蒺藜、蜈蚣、乌梢蛇、全蝎等。
8、辨结节
结节是皮肤表面或皮下出现的实质性损害。若表面色淡或皮色如常者辨为痰湿;结节色暗红者辨为血瘀;结节伴痒甚者常因血瘀兼风。内治分别侧重化痰软坚、祛瘀通络、化瘀祛风。
9、辨水疱
水疱常因湿邪为病。湿为阴邪,其性黏滞,水疱可长期不怠或反复发生。内治分寒、热、虚、实,可分别选用清热利湿、健脾渗湿或温阳化湿、滋阴除湿之法。
10、辨脓疱
热甚则化腐成脓,脓疱重在辨清热、*。热轻*不甚者,治以清热解*,选五味消*饮加减;热*炽盛者,治以泻热解*,选*连解*汤酌加生何首乌、秦艽、生大*等。
11、辨囊肿
囊肿辨证关键在于瘀痰为患。囊肿色暗红者侧重化瘀,皮损色淡白或如常者多从化痰软坚治疗。
12、辨鳞屑
鳞屑多者常因血燥、血虚,治宜养血润燥;鳞屑厚者常因气滞血瘀,治当行气活血、化瘀通络;鱗屑黏着难除者,当健脾利湿以化湿邪。
13、辨溃疡
溃疡最常见病因是血热夹瘀,治以清热化瘀是常法。但临床上也可见溃疡久不收口、疮口色暗红,脓液清稀、新生肉芽组织色淡红者,内因气虚血瘀或阳虚血瘀,治宜益气化瘀、托腐生肌或温阳化瘀。
本文摘自《刘复兴学术思想与临床经验集》,中国中医药出版社出版。作者/刘复兴、秦国*。转载请注明出处。注:文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习,不能作为处方,请勿盲目试用!预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇