本文原载于中华麻醉学杂志,,40(5) :-.DOI:10./cma.j.cn.0303.
患者，男性，65岁，身高cm，体重84kg，BMI27.12kg/m2，ASA分级Ⅱ级。术前诊断：乙状结肠癌、重症肌无力(眼肌型)，拟在全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术。既往15年前诊断重症肌无力(眼肌型)，服用溴吡斯的明控制良好，13年前因服用溴吡斯的明后出现大汗、流泪、呼吸困难等症状(考虑为胆碱能危象)，停用溴吡斯的明，否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病。查体：眼睑下垂，不能上抬，呼吸运动正常，病理征阴性，头颈部活动度尚可，甲颏间距6cm，张口度约5cm，Mallampati分级Ⅲ级，心肺功能未见异常；术前检查：血常规、凝血功能、心电图、胸片等未见异常。
术前预防性应用甲硝唑、头孢哌酮。入室后常规监测ECG、无创血压、SpO2等。HR59次/min，BP/75mmHg(1mmHg＝0.kPa)，RR15～18次/min，吸空气SpO%，口腔及呼吸道分泌物不多。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚mg、羟考酮7mg，待意识消失后滴定式静脉注射罗库溴铵50mg。气管插管术后行机械通气，采用静吸复合麻醉维持：吸入1.5%七氟醚、50%N2O，吸入氧浓度50%，静脉输注利多卡因1mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.20μg·kg-1·h-1，术中根据手术需要追加罗库溴铵10mg、羟考酮2mg。手术结束后，静脉注射舒更葡糖钠mg，约3min后患者清醒，自主呼吸满意，吸引呼吸道分泌物后拔除气管导管，拔管后未见肌无力、气道梗阻、呼吸困难等表现。
手术时间min，麻醉时间min，术中输注晶体液0ml，胶体液ml，出血量20ml，尿量ml。术后转入PACU，恢复满意后送返病房。术后随访，未见肌无力症状加重及麻醉相关并发症发生。
讨论
重症肌无力是一种由抗体所介导的乙酰胆碱受体功能障碍的自身免疫性疾病，手术麻醉是危象发生的高危诱发因素。临床上危象主要包括3种类型：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象，其中以肌无力危象和胆碱能危象较为多见，肌无力危象主要表现为肌肉力量迅速下降，导致呼吸困难，甚至窒息，而胆碱能危象多由胆碱脂酶抑制剂过量所致，造成肌肉无力以及*蕈碱症状(如心动过缓、瞳孔缩小、气道分泌物增加、气道痉挛、腹部绞痛、流涎，多汗等)，是导致重症肌无力患者术后早期死亡的主要原因之一。
重症肌无力患者手术麻醉要尽量避免围术期危象的发生。择期手术应在肌无力控制稳定期进行，麻醉前避免使用镇静药。考虑到患者对肌松药反应的不可预测性，肌松药的使用仍需慎重，目前推荐罗库溴铵先使用常规剂量的50%[1]，同时使用肌松监测指导术中肌松药物追加剂量。对Ⅰ-Ⅱa型重症肌无力患者，常规气管插管剂量罗库溴铵0.6mg/kg，肌松起效时间短，且不良反应少，可安全有效地用于此类患者[2]。虽此类患者对罗库溴铵的敏感性增高，但其药物代谢动力学与正常人基本无明显差异。本例患者属于重症肌无力(眼肌型，Ⅰ型)，因此采用罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管期间平稳。本例患者既往史中由于过量服用溴吡斯的明，而造成气道痉挛、大汗、流泪等症状，疑似胆碱能危象发作，考虑到新斯的明可能会诱发胆碱能危象，因此选择了舒更葡糖钠2mg/kg进行特异性肌松拮抗。目前尚无舒更葡糖钠在重症肌无力患者的标准化剂量推荐，部分病例报告提示剂量为2～4mg/kg时，可在4min内逆转重症肌无力患者中度至深度的罗库溴铵肌松作用，达到维持呼吸的正常条件[3]。因为舒更葡糖钠不影响体内乙酰胆碱受体和胆碱酯酶的水平，可有效避免胆碱能危象的发生。此外，还有研究证实该药的使用也显著降低了住院费用以及术后肌无力危象的发生[4]。
基于本例患者麻醉期间罗库溴铵和舒更葡糖钠的应用，结合相关文献报道，本文提出重症肌无力患者围术期肌无力危象与胆碱能危象的肌松管理建议方案(见表1)。
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表1
肌无力危象与胆碱能危象的肌松管理建议方案
表1
肌无力危象与胆碱能危象的肌松管理建议方案
项目肌无力危象胆碱能危象发生原因胆碱能递质相对不足所致胆碱脂酶抑制剂过量术后发生率较多见，3.4%～34.0%[5]少见诱发因素手术、感染、应激、体温过高和使用某些药物(氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、镁盐、苯妥英钠、普鲁卡因胺)等[6]胆碱脂酶抑制剂过量治疗使用胆碱酯酶抑制剂，同时可考虑行激素冲击、丙种球蛋白输注或血浆置换等立即停用胆碱酯酶抑制剂，静脉注射阿托品0.4～2.0mg至出现轻度阿托品化症状，随后根据患者情况调整胆碱酯酶抑制剂的剂量或激素冲击等麻醉管理肌松监测，滴定式给予非去极化肌松药肌松监测，滴定式给予非去极化肌松药，避免应用去极化肌松药肌力恢复可返回ICU待肌松药物代谢后肌力自然恢复或采用新斯的明拮抗避免使用新斯的明拮抗，可返回ICU待肌松药物代谢后肌力自然恢复或必要时可考虑用舒更葡糖钠拮抗由于本例患者麻醉过程中未行肌松监测，患者对罗库溴铵和舒更葡糖钠的用药反应未能确切反映。因此，对于重症肌无力患者的手术麻醉，需要使用肌松监测仪指导肌松药物和拮抗药物的使用，以此作为呼吸功能恢复和拔除气管导管的条件，以避免不良事件的发生，保证患者围术期安全。
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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