前言
重症肌无力（myastheniagravis,MG）是一种主要由自身抗体（主要抗乙酰胆碱受体AchR）介导且累及横纹肌神经肌肉突触传导障碍的获得性自身免疫性疾病,目前公认的难治性疾病之一，且尚无根治的方法。MG的临床特征以局部或全身肌肉无力为主要症状，包括易疲劳和虚弱，影响眼部、延髓和(近端)肢体骨骼肌群，以肌肉易疲劳、晨轻暮重、休息或用胆碱酯酶抑制药后减轻为特点。现代西医学对MG的治疗主要以免疫抑制及清除抗体为主，从早期单纯用胆碱酯酶抑制剂改善症状，到采用糖皮质激素免疫抑制治疗，以及血浆置换、大剂量丙种球蛋白冲击疗法和胸腺切除术的运用，到近十多年来免疫抑制剂硫唑嘌呤、他克莫司等以及靶向药物利妥昔单抗等的应用，临床治疗水平日益提高，肌无力危象发生率、死亡率大幅下降，但也存在远期疗效尚不理想，治愈率低的不足。现代中医学涉足MG治疗始于上世纪70年代，上海张近三老中医及广东邓铁涛教授先后总结MG的辨证论治方法和眼肌型病人的诊治经验，之后有关研究报道日益增多，研究领域涉及病因病机探索、辨证施治规律、针灸等非药物疗法的运用、中医药治疗的现代机制、中西医结合等，显著提高了重症肌无力的综合治疗水平。MG严重影响患者的正常生活和身心健康，给社会和家庭带来严重的负担，患者的临床和病理表现多样，发病机制复杂，现迫切需要开发一种新的有效的治疗方法，本文主要对MG的病理变化进行系统医学分析，结合系统医学理论对常见的MG拟定适宜有效的诊疗方案。参考文献：
[1]况时祥，况耀鋆.神经免疫疾病的中西医结合治疗思路[J].贵州中医药大学学报,,42(6):43-46+57.
[2]莫建义.重症肌无力病因、发病机制、分子靶向治疗研究进展[J].卒中与神经疾病，，24(3):-+.
第一部分传统中医对重症肌无力的认识传统中医对重症肌无力的研究主要认为病因以风、湿邪及先天禀赋不足、饮食劳逸不节为主，病机以脾肾亏虚、脾胃虚弱较为多见，在病程后期往往夹杂不同程度的湿浊、瘀、*。其发病与脾、胃、肾、肝关系密切，其中以脾、肾、肝最为关键，正气亏虚是重症肌无力发生的前提，湿浊、瘀、*是反复不愈、肌肉痿废不用的病理基础。一、中医对重症肌无力的病因认识目前中医对重症肌无力的病因病机无统一观点，中医学无“重症肌无力”的病名，根据MG的发病特点、症状及临床特征，大致可将其归属于痿证、睑废、睑垂、视歧、喑痱、头倾等，目前中医多将重症肌无力归属中医“痿证”范畴，总体多以痿证论治，但不完全等同于痿证。现代中医对本病病因病机、临床分型及治疗呈现百家争鸣的现象，临床均取得了一定疗效，但无统一定论，尚未出现具有统一性的思路与方法。1.先天、饮食、劳倦因素：认为由于机体先天禀赋不足（孩童多见）或后天失养（成人多见）；肾为先天之本，则肾中精气亏虚；后天失养即病后饮食不节，过饥则化源缺乏，气血化生不足，久之必然以虚损为病；过饱则饮食积滞，造成脾胃纳化功能障碍，影响精气生成；劳倦过度，劳伤心脾，久则耗气伤筋。禀赋不足、饮食不节、劳倦过度则日久累及肝肾，出现肝、脾、肾俱虚，引起筋骨肌肉痿废不用等病症。2.重症肌无力患者病因主要涉及脾、肾、肝三脏。认为肾元不足、脾胃枢轴失常为本病形成的关键，脾虚气陷、肝气虚损升发不及导致的气虚气陷是其发生的重要病理环节。2.1脾胃虚弱，气血生化不足：中气亏虚，气虚下陷；脾胃位居于中焦，脾升胃降，调畅机体气机，脾主升清，胃主降浊，脾胃化生精微经脾气散精，上入于肺以成宗气，肺主气司呼吸，以朝百脉主治节；中气不足，气虚下陷，胸中之宗气难以维续，进而发展到重症肌无力危象期，临证中以补脾益气，升阳举陷为大法。2.2脾肾虚损，先后天失养：认为在重视脾脏的同时，亦重视肾阴肾阳；肾藏精，肾主骨髓，为真阴真阳之宅，为阴阳之泉源。肾阳亏虚，则火不足以温煦中土；肾阴亏耗，则水不足以濡润中土，故脾胃日久虚衰；主要以脾虚为本，涉及于肾，故MG与脾肾关系密切。2.3肝气血亏虚，体用失调：肝血不足贯穿始终，血虚易于生内风，肝体不足，则肝用过亢，进而引起肝风内动，导致筋脉筋骨失养弛缓不收，故而肝风内动为主要病机。肝具条达之性，赖肾水以涵之，血液以濡之；肝气失达，肝体欠柔，则体用失调，进而影响人体整个气机升降，加快疾病的发展变化。3.脏腑虚损，致湿浊、瘀、*内蕴：因虚损衰可致实邪的产生，五脏六腑奇经络脉虚损衰，可致湿浊、瘀、*内生，进一步形成病理性产物，同时，因实邪停滞可致正气虚损衰，体内病理性产物蓄积，影响脏腑气机升降出入，可使五脏六腑奇经络脉虚损衰，从而导致肢体困重乏力，痿弱不能用。综上，本病初发多以先后天脾肾虚弱为主，中期多血虚络阻，进而由虚致损，虚中夹实，有湿浊、瘀、*等实邪，末期脾、肾、肝由虚损转为虚衰，造成脾肾虚衰，肝木不荣，宗筋失养，从而加重病情，故中医在临证中，多从脾、肾、肝三脏进行辨证论治。参考文献。[1]张永德，刘晓艳.近十年重症肌无力的中医病因病机研究概况[J].长春中医药大学学报..35（5）：-.[2]顼宝玉.从肝从风论治眼肌型重症肌无力的中医理论研究[J].中西医结合心脑血管病杂志..10（10）：-+.[3]左瑞，吕富荣，王晓燕.94例重症肌无力患者中医证型分析[J].新中医..52（10）：48-50.二、中医对重症肌无力的治疗中医学在本病的治疗上积累了较丰富的经验，以中药治疗为主，辅以针灸，艾灸，推拿治疗，疗效较好。1.中药治疗：主要以分型辩证治疗为主，根据不同的病因病机分析角度，各医家总结出不同的治疗方案，例如邓铁涛教授认为本病为脾胃气虚，自拟强肌健力方治疗，主要药物为*芪，*参，五爪龙，白术，甘草等。MG病因病机多从脾肝肾论治，治法上多以补脾益肾、补益中气、补气养血为主。2.马钱子单药治疗：马钱子可单药治疗MG，有大*，入肝脾二经。其药性峻猛*烈，擅通络开闭，主要成分士的宁能选择性地提高脊髓兴奋功能，治疗剂量能使脊髓反射的神经冲动容易传导，反射时间缩短，增加骨骼肌的紧张度，改善肌无力。3.针灸治疗：其多从脾经、肾经循行和眼周取穴，主要采取补虚、泻实、清热、温寒、调和五法，并配以中药、推拿按摩等其他疗法，临床治疗常用灸法包括温针灸，运用十分广泛，并取得了不错的临床疗效。4.中医推拿：推拿常主要以推法由风池穴推至大椎穴，再至肩井穴，根据不同临床表现，辨证加减。MG的中医治疗，常采用中药内服和针灸推拿结合的疗法，疗效显著。例如“治痿独取阳明”“泻南补北”“补益肝肾”“补益脾胃”“针药结合”是其常用的治疗法则。参考文献。[1]赵紫薇，宫明哲，李秋诗.浅谈重症肌无力的中医治疗[J].医学食疗与健康..（2）：.[2]张金燕，宋*营，张振强.重症肌无力中医治疗研究进展[J].中国医药导刊..20（7）：-.[3]蔡颖珂，曹建西，赵明理.重症肌无力的中医治疗方法探究[J].中国中医药现代远程教育..17（10）：-.[4]王勤鹰，余敏，姜嘟嘟，顾勤.詹青重症肌无力中医证治与进展[J].中国医药导刊..19（12）：-.第二部分现代生物医学对重症肌无力的认识重症肌无力属于神经免疫性疾病,其病变出现在神经和肌肉连接的部位,是免疫抗体阻断了神经与肌肉之间的联接,导致神经到肌肉的指令不能传导而造成的无力。经过一个多世纪的实践与探索，现代医学对多种神经免疫疾病已逐步形成较成熟的诊治体系，对MG的临床治疗水平也日益提高，肌无力危象发生率、死亡率大幅下降，但还存在远期疗效尚不理想，治愈率低的不足。一、现代生物医学对重症肌无力病因的认识1.发病机制：MG是一种罕见的由自身抗体引起的神经肌肉接头传递功能障碍疾病，属于获得性自身免疫性疾病，发病机制并不是十分清楚，主要认为由体液免疫、细胞免疫及补体共同参与，其患者机体中出现针对突触后膜上成分的病理性抗体所致，主要是抗乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor，AchR)。自身抗体结合突触后膜上的AchR导致神经肌肉接头突触后膜中AchR分子数量的减少，不能产生足够的终板电位，引起肌肉传递功能障碍。约80%-85%的MG患者具有抗AchR抗体，抗体的浓度可能代表疾病的严重程度，放射免疫沉淀法是标准的抗AchR抗体的检测方法，根据抗AchR抗体浓度的不同给予不同的治疗。MG还与多种相关致病抗体有关，比如抗骨骼肌特异性酪氨酸激酶(MuSK)抗体、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4(LRP4)抗体、乙酰胆碱酯酶(AChE)抗体和抗兰尼碱受体(RyR)抗体等有关。此外，B淋巴细胞亚群和T淋巴细胞亚群及与MG相关的微小RNA都与MG的发病有密切的联系。2.MG患者的临床特征：骨骼肌无力可以是全身的也可以是具体一个部位的，常见的部位包括上眼睑和控制眼球活动的肌肉、四肢肌肉、咽喉部的肌肉、协调呼吸的肌肉等。MG发作反复，迁延难愈，易疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重，并且随时间出现波动性。此外，有研究表明味觉障碍是MG患者的非运动症状，尤其存在于胸腺瘤和严重延髓麻痹的MG患者中。MG的发病率具有地区差异性，在全球范围内为每10万人中有0.3-3例，30岁左右的女性和65岁左右的男性有较高的发病率。随着诊断技术的不断发展，MG的发病率和患病率不断增加，尤其是老年人。3.现目前主要把MG分为以下几种类型：Ⅰ型眼肌型、Ⅱ型轻度全身型、Ⅲ型重度激进型、Ⅳ型迟发重症型和Ⅴ型肌萎缩型。二、现代生物医学对重症肌无力的治疗由于MG的异质性，没有国际公认的标准治疗方法适合所有患者。MG患者的临床和病理表现多样，发病机制复杂，由于MG患者的个体化差异，比如病情严重程度、病发年龄、体内抗体状态、并发症和不良反应等，应给予个体化的治疗方案，准确的MG分型是选择治疗的第一步。目前现代生物医学对MG的治疗方法主要包括免疫抑制剂、糖皮质激素、胆碱酯酶抑制剂、胸腺切除及免疫调节治疗。1.免疫抑制剂：免疫抑制剂通常用于不能耐受激素治疗或者激素治疗效果不理想的MG患者，疗效和不良反应与剂量成依赖性关系，具有用量小和起效快的优势。在MG治疗药物中占有重要地位，免疫抑制剂分为非生物和生物制剂，如利妥昔单抗，依那西普等。2.糖皮质激素：国际上通用的治疗重症肌无力的首选药物，具有抑制免疫应答、抗*、抗炎的功能等，能够改善大部分MG患者的病情。3.胆碱酯酶抑制剂：对症治疗MG，难以治愈MG，长期使用会导致很多不良反应，如恶心、腹泻和神经肌肉接头处病变加重等，不能单独给药，应服从小剂量递增疗法。如溴吡斯的明。4.胸腺切除或放射治疗：绝大部分MG患者伴有胸腺增生、胸腺瘤和淋巴滤泡增生等。5.免疫调节：静脉注射免疫球蛋白、血浆置换以及干细胞移植等。6.呼吸肌训练以及轻度MG患者进行适当的体育锻炼可以增强患者的功能性骨骼肌参数，对健康成人一般建议进行的体育锻炼可以安全地应用于轻度MG患者。参考文献。[1]卢志鹏,谢旭芳,吴晓牧.干细胞移植治疗重症肌无力研究进展[J].江西医药，，55(11):-.[2]高丽，李壮林.重症肌无力的发病机制及临床治疗研究进展[J].中外医学研究..17（9）：-.第三部分关于重症肌无力的系统医学分析我们首先根据现有医学资料来分析重症肌无力的病理变化情况。1、外来病原物质入侵人体（外邪）未能发现相关变化。2、人体组织数量发生变化（阴虚）临床常见的MG类型为Osserman分型Ⅰ-Ⅳ型,Ⅴ型(肌萎缩型)罕见。Ⅴ型MG指患者发病半年内即可出现明显的肌萎缩，但不包括废用性肌萎缩。MG患者局部肌萎缩发生率为5%-10%，可发生于舌肌、肩胛肱骨肌、四肢近端肌、面肌等，其中以舌肌发生率最高，MG患者出现舌肌萎缩的机制尚不明确，其可能机制为：（1）神经营养障碍导致肌肉萎缩；（2）失神经支配引起的废用性肌肉萎缩；（3）肌肉特异性受体氨酪酸(MuSK)抗体引起肌肉萎缩，有研究发现该抗体可影响一种肌萎缩相关蛋白即肌环指蛋白-1(MURF-1)表达，进而诱发肌肉萎缩;（4）长期激素治疗引起肌萎缩。参考文献。[1]逄锦晶，郑敏，种瑞峰，丁静，孙晓艳.肌萎缩型重症肌无力一例[J].中国神经免疫学和神经病学杂志..18（2）：.[2]雷国华，田娜娜，马艳艳，周金津，李尊波，熊葶，刘建*，*根喜.伴肌萎缩重症肌无力４例分析并文献复习[J].中国神经免疫学和神经病学杂志..25（3）：-.3、人体组织数量发生变化（阴盛）未能发现相关变化。4、人体功能发挥发生变化（阳虚）对重症肌无力的神经系统方面的研究发现，中枢胆碱能系统认知功能降低：MG发病主要与受体（AChR）有关，AChR不仅存在于周围神经系统，还存在于中枢部位，这些中枢部位参与特异性与非特异性认知功能，中枢胆碱能系统与学习、记忆、注意、执行、语言、空间等认知功能密切相关。MG患者中枢胆碱能缺陷导致患者在记忆、执行、语言、空间、注意功能方面等认知领域存在不同程度的认知损害；MG患者各种记忆功能受损，且经相关治疗后其记忆或注意力总体表现无改善，表明患者可能存在不可逆的中枢认知功能损害，也有研究表明MG患者视觉学习能力和视觉线索回忆有一定损害；MG在同一层面的认知功能测验中，难度较易的测试不容易发现MG认知损害，难度增加后MG患者表现变差。医学界曾认为体液免疫异常是MG的唯一发病因素，随着研究的深入，也发现受一些其他机理的影响，但是，免疫缺陷依然是MG的一个重要因素。研究表明B细胞也是MG发病机制中不可或缺的环节，其分化及产生抗体均受辅助T细胞（Th）的调节，因此近10年的研究更多报道的是细胞免疫在重症肌无力发病机制中的作用。近年研究显示，细胞因子参与了乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)的产生和细胞介导的免疫反应，提示体液免疫和细胞免疫均参与了本病的发生，而免疫细胞及分子水平的研究发现MG患者的血清免疫球蛋白IgG水平较健康者升高，IgA、C3、C4水平降低，存在细胞免疫及体液免疫的双重免疫紊乱状态。还发现MG患者外周血白细胞介素6（IL-６）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）表达水平较体检健康者明显升高，且与MG患者的病情严重程度有关，提示存在炎性反应。MG患者外周血CD4+Treg细胞功能的丧失，致使外周血CD4+T细胞比例升高，分泌炎症细胞因子干扰素-γ（IFN-γ）、TNF-α的能力增强，导致炎症扩张，在重症肌无力的发生过程中起到重要作用。MG以骨骼肌运动失常为主，而骨骼肌运动的重要指标ATPase活性、线粒体跨膜电位功能正常等皆来源于线粒体，线粒体是肌肉能量来源，其结构与功能的正常是肌肉正常运动的重要标志。MG患者Treg细胞在电镜下可见较多线粒体发生形态学改变，但线粒体自噬的发生却明显减少，电镜结果定性鉴定显示，MG患者Treg细胞线粒体自噬功能发生了异常，不能及时将异常形态或多余的线粒体清除，发生能量代谢障碍，细胞内环境异常，Treg凋亡增加，从而影响细胞功能。从基因方面的相关研究发现，MG患者的外周血存在microRNA-a的高表达，且与炎症细胞因子表达正相关，microRNA是一种长度17-23个核苷酸的非编码小分子RNA，广泛参与机体的生长发育、疾病的发生发展，近年来有研究显示microRNA-a参与MG的发病，尤其是免疫炎症反应调控的microRNA-a在MG患者中存在差异表达谱，且可能通过调控IL-6、TNF-α的表达来参与MG发病。最近有科学家研究了MG的基因转录和DNA甲基化，发现所有MG患者的基因转录和DNA甲基化水平都有很高的相似性，MG患者和对照组外周血单核细胞中存在许多差异表达基因和甲基化，这些基因或甲基化水平的微小变化都可能共同促进MG的进展。参考文献。[1]杨卫廷,蒋艳艳,*东雅,任传成,鲍艺文,王毅.重症肌无力患者临床认知功能损害的特点[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,,27(05):-.[2]王竞达,*攀,谭华,徐敏.重症肌无力患者外周血microRNAa、炎症细胞因子的表达水平变化及其相关性分析[J].卒中与神经疾病.，26(6):-+.[3]郭淼,张晓莺,李燕云.重症肌无力患者外周血CD4+T细胞功能的变化及相关机制[J].中国老年学杂志.，37(20):-.[4]栗爽,付锦,杨丹.重症肌无力的免疫发病机制研究[J].脑与神经疾病杂志，，26(12)：-+.[5]冯苏,梁翠娟,潘婧,杨红霞.重症肌无力患者细胞和体液免疫指标变化及糖皮质激素治疗的效果[J].临床误诊误治,,32(07):72-76.[6]王娜,邹利,袁江,章红妍,唐莉,王云甫,卢祖能.重症肌无力外周血调节性T细胞线粒体自噬异常的研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,,24(04):-.[7]阳玉洁,袁江,彭小倩,曾佩,徐勇,邹利,卢祖能,MdRezaulKarim,王云甫.重症肌无力患者调节性T细胞线粒体自噬状态与其代谢的相关性研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,,26(01):1-6.[8]龙友明,胡学强.神经系统自身免疫性疾病发病机制与治疗研究进展[J].中国现代神经疾病杂志,,10(01):49-63.5、人体功能发挥发生变化（阳亢）未能发现相关变化。6、气体交换功能发生减弱（气滞）MG患者随疾病进展可逐渐累及呼吸肌，引起通气功能受损，可由早期的睡眠呼吸障碍（SDB）发展至夜间、白天低通气，甚至可出现呼吸衰竭。研究认为起病初期，只有1%-4%的MG患者存在通气功能障碍，而随着疾病的不断进展，30%-40%的患者会出现一定程度的呼吸肌受累，然而由于进展过程相对缓慢，不易引起医生和患者的重视，从而导致呼吸衰竭所致的MG病死率的增加。伴发SDB的MG患者，常出现失眠、睡眠片段化、打鼾、白天瞌睡疲劳、晨起头痛、抑郁、注意力记忆力下降等一系列非特异性症状。其机制是由于MG患者睡眠时的功能残气量比正常人进一步减少，从而引起通气血流比例失调，肺内氧含量不足，易出现低氧、肺泡低通气、血氧饱和度降低。而SDB所致的低氧可使肌接头安全余量降低，导致晨起肌无力的出现，还可导致ATP水平下降，影响胆碱能突触处与乙酰胆碱的共同释放，降低运动终板对乙酰胆碱的敏感性，从而影响药物的治疗效果。此外，夜间低氧引起的症状常被误认为是疾病控制不佳所致，导致“激素用量增大-体重指数增加-SDB加重”的恶性循环。临床上采用无创辅助通气是MG合并睡眠呼吸障碍的常规治疗手段，可帮助改善患者的气体交换情况。参考文献。[1]江应聪,程金湘,刘方卉,宿长*.重症肌无力睡眠呼吸障碍的研究进展[J].中华神经科杂志,,51(05):-.[2]赵清青,艾明达,戴淑娟,李小梅,陈鑫杰,郭艳吉,艾青龙.重症肌无力患者睡眠呼吸障碍患病率的Meta分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,,26(04):-.7、血液交换功能发生减弱（血瘀）血管内皮细胞是附于全身血管内腔表面的一层高度分度分化的单细胞层，具有感觉和效应功能，能根据感受到的血流动力学、炎性因子及血液中激素水平等信号的变化做出相应的调节反应，从而维持正常血管功能。其损伤可引起血管舒缩功能、促凝和抗凝物质、血管壁生长机能失衡等功能障碍，最终导致血管性疾病的发生。血管内皮细胞功能损伤在动脉内粥样硬化的进展、并发症（血管痉挛、血栓形成、斑块不稳定等）以及靶器官损害的发生、发展中均起到重要作用，血管内皮依赖性舒张功能降低是血管内皮细胞功能紊乱的重要特征。研究发现，MG患者血清的血管内皮细胞损伤标志物血浆内皮素-1（ET-1）和血管假性血友病因子（vWF）与患者炎性细胞因子IL-6和TNF水平（较健康者升高）正相关，MG患者无明显血管性疾病相应的表现，但ET-1、vWF水平已较对照组升高，提示MG患者已出现内皮功能紊乱，处于血栓前状态；同时研究显示，MG患者反应性充血引起的肱动脉内径变化率明显下降，表明MG患者尚未出现明显血管病变时已有内皮依赖的舒张功能损害，因此MG患者存在血管内皮细胞损伤，需早期