摘译：医院神经科岳耀先医师
点评：医院神经科李海峰教授
按语：重症肌无力（MG）患者如何通过锻炼改善病情，一直是让医生纠结的问题。一方面，运动对于增强患者包括心肺在内的机体功能，必要且有益；而同时，MG的特点是运动后加重、休息后减轻。科研严谨的研究数据成为医生决策的首要依据。本次解读的随机对照研究（RCT）选题源于临床，回答了一个患者和医生的问题：MG患者是否应该活动，应该怎样活动？本研究回答了部分问题，发现轻中度MG患者每日步行30分钟可较休息组提高生活质量，改善行走距离，且安全性良好。本研究的设计简便易行，容易纳入患者且依从性高。干预主要在步行，使QOL显著改善而ADL未显著改善，步行距离显著改善但步数未显著改善。三个月的干预达到如此改善具有一定临床意义。步行改善了患者的总体状态和焦虑等使生活质量显著改善，但因干预局限于步行，对患者的日常生活能力改善还有限，MMS和握力均未达到足够的改善，提示MG患者的运动干预不应仅限于步行。步幅的增大是行走距离改善的主要原因。激素和溴吡斯的明剂量的减少价值有限，需要更长时间的随访且样本量不足以在异质性较大的MG可靠判定其临床意义。研究主要终点为患者MG-QOL评分改善50%的比例，有效者比例的界值因不同的干预和不同的评价量表而异，还缺乏公认的标准，结合具体评分的改变及评分改变达到不同界值的比例会更好反映疗效。总的来说，本研究提示步行这种简单的干预可改善轻中度全身型MG患者的生活质量和行走能力。还有其他研究从其他肌群的干预角度进行过探索。未来的研究应该形成一个便捷性与全面性权衡较好的干预方案，并通过更全面且合理的终点来证明运动干预在MG患者的有效性。摘要研究目的：重症肌无力患者应活动还是休息？本研究比较这两种方式的有效性和安全性。研究方法：单中心开放随机对照试验，入组进行标准治疗的轻中度MG患者，主要终点为3个月时MG日常生活量表（MG-QOL15）较基线改善50%，次要终点为肌无力肌肉评分（MMS）、重症肌无力日常活动评分（MG-ADL）、握力、胆碱酯酶抑制剂和泼尼松的用量、6分钟步行试验、斜方肌低频递减波幅下降程度的变化，并记录不良事件。终点为3月时上述数值改变大于50%。结果：40例患者被随机分为运动组和休息组，两组人口学和临床症状相匹配，活动组MG-QOL15评分显著优于休息组，次要终点中，活动组6分钟步行试验的距离也显著优于休息组，且没有副作用。结论：轻中度MG患者每日步行30分钟可较休息组提高生活质量，并改善行走距离，并且是安全的。研究背景
已有研究报道小量运动干预可改善MG患者日常生活量表评分，但没有RCT研究。研究方法
纳入标准：确诊且MGFA分型为II或III型的MG患者，能完成6分钟步行试验，病情至少稳定3个月。MG的诊断标准为下列4条中满足3条：1）临床表现为无力和易疲劳；2）新斯的明试验阳性；3）至少2块肌肉RNS波幅下降超过10%；4）AChR抗体或Musk抗体阳性。排除标准"年龄"15岁或70岁、既往8周参与了其他临床试验、眼肌型或病情严重的患者（MGFA分型为IV或V型）、MG-QOL15评分超过45分，以及患者合并症状性冠心病、脑卒中、关节炎、肺部疾病、妊娠，或合并其他疾病使预期寿命小于2年。采用随机数法随机到休息组和运动组临床和电生理评估均由同一研究者完成。运动组先通过6分钟步行试验测试患者的运动耐力（用秒表记录患者6分钟在15米长的走廊内折返行走的最远距离，在中午12点至下午2点之间测试。完成6分钟测试后，嘱患者在第一周完成每天10分钟步行，第二周完成每天20分钟步行，第三周完成每天30分钟步行的干预。鼓励患者每天1次或分2次完成步行运动。步行地点患者可自行选择。通过智能手机软件记录患者步数、总距离，照料者记录患者运动前后的心率。休息组每天1次休息30分钟，或分2次间隔6-8小时每次休息15分钟，可躺在床上或坐在椅子或者沙发上，鼓励听音乐等放松活动。每2周通过电话与患者沟通一次，查看记录的步数和距离，连续两次访视中不依从性大于30%者终止研究。研究期间允许服用胆碱酯酶抑制剂和免疫治疗药物。一级终点：干预3月后MG-QOL15评分较基线改变超50%，评价者不参与运动干预和治疗。二级终点：包括MMS评分、MG-ADL评分、力量和耐力（握力计测得利手的握力，取3次测量的最佳值）、胆碱酯酶抑制剂或激素的剂量变化、6分钟步行试验的步行距离和步数和斜方肌3Hz低频递减。在基线和1、2、3个月访视完成以上终点指标的评价。不良事件定义：研究期间出现的任何不良的医疗事件，包括可能与干预并没有因果关系的。每月做一次心电图。运动后肌肉酸痛和疲劳不列入不良事件。严重不良事件包括死亡、因死亡风险而需要住院治疗或延长住院治疗、严重残疾、并发症或者其他有医学意义的事件。因MG加重需要增加药物剂量属于不良事件。统计方法：正态分布计量资料使用t检验，非正态计量资料使用秩和检验，计数资料使用卡方检验。2组患者3月内连续变化的比较分别使用Wilcoxon秩检验并进行Bonferroni校正。效应量=平均差异/总体标准差。图1入组和随机主要研究结果
筛选55名患者，排除15名，共49名患者随机到两组，两组患者的基线资料一致，每组各有1例在随访中脱落。主要终点：运动组MG-QOL15较休息组在3月时改善大于50%者的比例显著高于休息组（p=0.），与年龄、性别、病程、MGFA分型、是否合并胸腺瘤、服用≥2种免疫抑制药物以及≥2个合并症无关。次要终点：3个月时，运动组在6分钟运动试验的距离改善50%者的比例显著高于休息组（p=0.）。与基线相比，运动组的步数和距离为对照组的4倍。运动组溴吡斯的明和泼尼松用量较基线有显著减少。运动组的MMS评分较休息组有显著改善，但达到改善50%的比例无差异。每天服两次溴吡斯的明者在干预前6-7小时服药，而更多次服用溴吡斯的明者在干预前2-3小时服药，服药与干预的间隔与MG-QOL15评估结果无关。组内比较：运动组和休息组3个月时MG-QOL15和MMS均较基线有改善。运动组的步数显著增加，溴吡斯的明、泼尼松的剂量也显著减少。运动组的改善效应显著高于休息组。不良事件：运动组和休息组均无任何需要干预的并发症。两组依从性均较好，无因依从性差而终止试验者。（图2运动组和休息组有显著改善（与基线相比改善50%）的患者数）结论
轻中度MG患者每日步行30分钟可较休息组提高生活质量，并改善行走距离，安全性良好。参考文献：[1]MisraUK,KalitaJ,SinghVK,etal.Restor30-MinWalkasExerciseIntervention(RESTOREX)inMyastheniaGravis:ARandomizedControlledTrial[J].EuropeanNeurology,:1-7.编者按：非常感谢岳耀先大夫和李海峰教授的解读。这项研究非常实用，可以用来对重症肌无力患者的运动和康复做出很好的指导。但这项研究仍不足够。因为重症肌无力是异质性很强的疾病，不仅仅在于有不同的致病因子，也在于有不同的受累肌群、不同的临床分型及疾病严重程度。进一步细化，针对不同情况找到更合适的运动方案，仍是必要而未解决的临床问题。除了走路，其他运动如太极拳对于MG患者功能恢复的影响如何，也值得研究。期待各位同仁更多研究。编辑：李尊波/谢琰臣；轮值主编：李海峰；顾问：许贤豪。“征战重症肌无力”与各位同仁一起，学习重症肌无力的研究进展，探索更优的诊疗策略。欢迎同仁投稿及分享，请和李尊波医生联系。