重症肌无力

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TUhjnbcbe - 2021/10/22 20:51:00
导读

虽然距离ARDS的首次描述已经过去了近50年,ARDS的4项主要定义几经演变,但保留了Ashbaugh及其同事最初描述的主要特征。

50年前,Ashbaugh及其同事对12例感染或创伤后出现呼吸急促、难治性低氧血症以及胸片显示弥漫性阴影的患者进行了阐述。在7例死亡患者中,发现6例患者的肺泡腔内被覆明显的透明膜,在此之前,肺泡腔内透明膜被认为是新生儿呼吸窘迫综合征的特异体征。因此,Ashbaugh提出了成人(后来改为急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)术语。

ARDS的定义

随时间的推移,ARDS的4项主要定义几经演变,均保留了Ashbaugh及其同事最初描述的主要特征。由于无可用的经验证的诊断性生物标志物,ARDS定义以临床特征和胸部影像学作为替代指标。

年提出的柏林定义打破了传统,基于低氧血症程度(以最小呼气末正压[PEEP]评估)建立了危险分层(表1)。该定义明确了胸片标准,允许使用CT检测肺部阴影(通常存在异质性)(图1)。

表1ARDS的柏林定义

目前,ARDS诊断不足的一种解释可能是,不同医生对于支持诊断的胸片阴影性质解读不同。典型表现是弥漫性融合新阴影及心胸轮廓狭窄(提示非心源性水肿),但影像学检查通常显示为不对称、下肺区阴影,偶见肺叶阴影(图1)。

图1ARDS患者影像学异质性A~D柏林定义中,符合ARDS诊断标准的影像学。图E为ARDS患者常见的异质性CT阴影。F是对应于图E的F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描。

流行病学

由于定义差异较大,地域和研究人群的差别,ARDS的准确发病率及患病率并不清楚。在美国,过去数十年间ARDS的发病率可能增加,但住院死亡率率(38.5%)并未显著改善。60天病死率随时间推移有所改变。国立心肺血液研究所(NHLBI)的ARDS协作网(ARDSnet)的试验数据显示,60天病死率从-年的36%下降到-年的26%。近期更多的ARDSNet数据报告成年患者60天死亡率为22%。

病因和预后

发生ARDS的最常见危险因素为严重脓*症(79%),可以是肺或肺外来源。其他危险因素包括误吸、*物吸入、肺挫裂伤和急性胰腺炎。环境及遗传因素可能影响患者对ARDS的易感性及其严重程度,近年来已经成为主要的研究方向;这些因素包括长期饮酒、吸烟、糖尿病以及入院前抗血小板治疗。另外,死亡的危险因素包括高龄、免疫功能抑制、疾病严重程度及存在脓*症。

ARDS发病的可能机制为“多重打击模型”(图2),一系列易感因素结合多重打击(例如可以改变的危险因素及治疗)一起诱发了链式反应,引起初始肺损伤进展到轻、中或重度ARDS。发展为ARDS的遗传危险因素并未进行完全研究。

图2

临床表现及鉴别诊断

ARDS患者的临床表现常为低氧性呼吸功能衰竭,表现为呼吸困难、呼吸频数及心动过速。胸部听诊可闻及双肺底湿罗音或干鸣音。其他表现包括紫绀、肺动脉高压及多器官功能障碍综合征(MODS)。

ARDS的鉴别诊断包括急性心源性肺水肿,高原病引起的肺水肿、肺癌淋巴浸润、肺静脉阻塞性疾病、肺血管炎、胶原血管病相关肺间质病变、急性过敏性肺泡炎以及急性嗜酸细胞性肺炎。

图3影像学检查示一例无心脏疾病的患者气管插管后18个小时内由左下叶肺炎(左图)演变为ARDS(右图)

治疗选择

ARDS患者治疗的首要任务是识别并治疗基础病因。

ARDS支持疗法侧重于限制进一步肺损伤,通过联合应用以下两项措施达到这一目的:通过肺保护性通气预防呼吸机相关肺损伤,以及通过保守液体疗法预防肺水肿形成并促进肺水肿吸收。肺保护性通气的最佳方法尚不明确。

被广泛认可的临床实践指南建议,在潮气量和气道压力降低后进行有创机械通气。如果气道平台压超过30cmH2O,则潮气量应从6mL/kg预测体重降至最低4mL/kg。

推荐使用至少5cmH2O的PEEP,因为包含三项随机试验的一项患者水平荟萃分析表明,与对中重度ARDS患者采用较高PEEP策略(平均起始PEEP为16cmH2O)相比,当保持PEEP相对较低时,死亡率降低。调整PEEP的最佳方法尚不明确。

对于中重度ARDS,患者取俯卧位接受通气与死亡率降低相关,目前推荐这种俯卧位通气方法。

与传统通气策略相比,高频振荡通气策略并无优势,甚至可能造成危害,但一项患者水平的荟萃分析表明,当PaO2:FiO2<60mmHg时,高频振荡策略可能对患者产生获益。

当对重度低氧血症患者尝试使用无创通气时,可能会增加患者的死亡风险,这可能是由于高呼吸驱动和呼吸支持(导致呼吸机相关性肺损伤)的综合作用产生了高潮气量。若患者的ARDS较轻,则高流量鼻导管给氧以及面罩无创通气可作为气管插管以及机械通气的有效替代方案。

预防措施

ARDS的预防可能是最好的治疗。危重病患者的预防措施包括:

早期鉴别治疗ARDS

治疗基础疾病

持续监测呼吸功能

预防并发症

支持治疗

液体平衡

参考文献:

[1]B.TaylorThompson,etal.AcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed;:-

[2]AcuteRespiratoryDistressSyndrome:AComplexClinicalCondition.Medscape.

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