目的探讨双水平气道正压通气(BiPAP)作为气管插管呼吸机撤离后过渡通气模式治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的疗效。方法采用前瞻性病例随机对照方法，将胎龄35周、需应用气管插管机械通气治疗的RDS早产儿，在符合拔管指征时，随机分为BiPAP组和鼻塞持续气道正压通气(CPAP)组。比较两组患儿的血气分析变化、拔管失败率、呼吸机累计时间、住院时间、病死率及并发症发生率。结果BiPAP组33例，CPAP组32例，两组患儿基本情况和RDS分级、拔管时间等差异均无统计学意义(P0．05)。无创通气3h和12hBiPAP组PO：和动脉血氧饱和度(Sa02)均高于CPAP组[3hP02：(63．5±3．7)mmHg比(54．8±7．6)mmHg，3hSa02：(92．6±2．1)％比(88．4±2．2)％]，PC02低于cPAP组[3h：(45．5±3．9)mmHg比(55．0±3．4)mmHg]，差异有统计学意义(P0．05)。拔管后，BiPAP组低氧血症和高碳酸血症发生率及拔管失败率均低于CPAP组(9．0％比31．2％，12．1％比34．4％，9．0％比18．8％)，差异有统计学意义(P0．05)。BiPAP组呼吸机累计时间和住院时间均短于CPAP组l(96．7±19．4)h比(．5±30．1)h，(35．44-5．7)天比(42．7±6．1)天]，差异有统计学意义(P0．05)。结论BiPAP模式作为拔管后的过渡通气模式，治疗早产儿RDS比CPAP模式更有优势，可作为气管插管呼吸机撤除后的优先选择。
双水平气道正压通气(biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP)是无创正压通气(non．invasive,positivepressureventilation，NIPPV)的一种特殊模式，早期用于呼吸机的撤离。其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸与自主呼吸的频率一致。在不影响患儿自主呼吸的基础上，患儿呼吸可与呼吸机很好地配合，被认为是对自主呼吸最好的扩展。本文通过对我院新生儿科NICU收治的新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)早产儿进行随机病例对照研究，评估BiPAP模式作为RDS早产儿撤机后的过渡通气治疗效果。
对象和方法
一、研究对象
选取年1月至年12月我院NICU收治的胎龄28—35周经气管插管机械通气治疗、符合拔管指征的RDS早产儿，RDS诊断标准参考《实用新生儿学》第4版11J。排除伴严重先天畸形、早发型脓*症、严重颅内出血者，以及使用Insure技术进行呼吸支持治疗后未使用气管插管机械通气者。入选患儿家属均知情同意。按入院先后顺序编号，奇数纳入BiPAP组，偶数纳入经鼻持续气道正压通气(CPAP)组。
二、方法
1．治疗方法：(1)BiPAP组：使用CareFusion公司生产的InfantFlowSiPAVIM呼吸机，选用合适大小鼻塞，双鼻塞密闭环路方式，循序渐进固定InfantFlowSystem发生器，保证鼻部密闭。呼吸机模式调Biphasic，初调参数：呼气末正压(PEEP)4～6cmH20，吸气峰压(PIP)8～10cmH：O，氧浓度(FiO：)30％一40％，氧流量(Flow)6～8L／min，吸气时间(Ti)0．3～0．5S，呼吸频率(RR)15～30次／min。(2)CPAP组：使用ARABELLACPAP机(瑞士)，采用双鼻塞方式，选择合适大小鼻塞，保证鼻部密闭。初调参数：PEEP4～6cmH，O，FiO，30％~40％，Flow6～8L／min。(3)根据患儿临床表现和血气结果调节呼吸机参数，动脉血氧饱和度(Sa02)维持在90％～92％，P～80mmHg，PC～50mmHg。
2．撤除气管插管改用无创通气指征pJ：有自主呼吸，Fi02≤40％，PIP15—16cmH20，通气频率降至10次／min，平均气道压(MAP)≤7cmH：O，PO：mmHg，PC02≤50mmHg。
3．拔管失败∞J：拔管后病情进展、呼吸困难加重，并符合以下之一者：pH7．2且PCmmHg，PmmHg；在Fi％时，Sa％，反复呼吸暂停伴心率及血氧饱和度下降，需再次予气管插管机械通气。
4．观察指标：观察两组无创通气3h、12h血气分析、拔管失败率、呼吸机累计时间、住院时间、病死率及并发症的发生情况，包括腹胀、胃食管返流、气胸、支气管肺发育不良(BPD)、脑室内出血(IVH)、呼吸机相关性肺炎(VAP)等。
三、统计学方法
应用SPSS17．0统计软件，计量资料用均值±标准差(元±s)表示，组问比较采用t检验；计数资料用例数和率表示，组问比较采用卡方检验。P0．05差异有统计学意义。
结果
1．一般情况：研究期间共收入胎龄28～35周早产儿例，诊断RDS98例，生后应用气管插管机械通气70例，剔除严重先天畸形3例、早发型脓*症2例，共纳入分析65例。其中BiPAP组33例，CPAP组32例。两组患儿性别、胎龄、出生体重、Apgar评分、肺表面活性物质的使用、RDS分级、拔管时间等差异均无统计学意义(P0．05)。
2．两组不同时间点血气分析比较：两组患儿撤除机械通气拔管前pH、PO：、PCO：、SaO：差异无统计学意义(P0．05)。BiPAP组无创通气3h、12h的pH、PO：、PCO：、SaO：均好于CPAP组，差异有统计学意义(P0．05)。
3．两组疗效比较：拔管后BiPAP组低氧血症及高碳酸血症发生率及拔管失败率均低于CPAP组，BiPAP组呼吸机累计时间、住院时问短于CPAP组，差异均有统计学意义(P0．05)。
4．两组并发症比较：两组患儿血压及血流动力学均无改变，BiPAP组发生腹胀25例(75．7％)，气胸、BPD各2例，胃食管返流、VAP各1例；CPAP组发生腹胀23例(71．8％)，气胸4例，VAP3例，BPD、IVH各2例。两组患儿并发症发生率差异无统计学意义(P0．05)。
讨论
RDS是由于肺发育不成熟，PS缺乏造成的肺泡萎缩导致肺顺应性下降，肺泡内通气及换气功能不足、二氧化碳潴留而至呼吸衰竭，是早产儿死亡的主要病因。肺表面活性物质和机械通气的应用降低了RDS的患病率及病死率HJ，但气管插管机械通气导致肺损伤、声带损伤、气胸和肺部感染的风险不容忽视。欧洲新生儿RDS防治指南中提倡尽量缩短机械通气使用时间以减少肺损伤，应优先考虑使用NCPAP或NIPPVpl。NIPPV近10年来开始在发达国家的新生儿病房中应用，并逐渐推广，已得到很多新生儿专家的认可。部分研究还采用特殊模式的NIPPV，如双水平正压通气作为初始治疗，也有较好效果∞。7J。20世纪90年代BiPAP已在美国率先应用，在成人疾病中应用较多，在新生儿中的应用少有报道，BiPAP是一种无创的通气模式，其实质是压力支持(PSV)／压力控制(PCV)加自主呼吸状态下PEEP。PSV可增加潮气量，减少呼吸机做功，改善通气血流比；PEEP使肺泡持续保持正压，防止肺泡萎陷，增加肺泡通气量，同时又能使肺内气体保持均匀分布，使肺泡保持适度的扩张，改善通气功能，增加功能残气量，提高PO：，降低PCO：，改善肺泡的通气及氧合功能。因此BiPAP通气模式在PSV功能上又具有了CPAP的功能，既具有无创的特点，又具有机械通气的特点，可一定程度减少气管插管机械通气的比率，减少VAP等并发症的发生；还可用作单纯吸氧与有创通气之间的桥梁，有助于成功撤机。它存在高压(PIP)和低压(PEEP)两个不同水平，使患儿在两个压力水平下自主呼吸，不存在人机对抗的弊端。但对于病情进展伴有呼吸衰竭者，仍需机械通气以提高存活率。研究发现，NIPPV对比NCPAP可增加潮气量和分钟通气量，提高肺容量，增加气体交换旧J。
本研究发现在撤除气管插管呼吸机后，应用BiPAP作为过渡通气模式，与CPAP模式比较，应用3h、12h后pH、P02、PC02均好于CPAP组，与近期国内一些学者报道一致一J。SaO，较高，低氧血症、高碳酸血症发生率、拔管失败率均低于CPAP组。提示BiPAP作为RDS的通气模式在改善RDS患儿肺通气及氧合功能上优于CPAP模式。而且BiPAP组比CPAP组治疗成功率更高。
两种通气方式较为危险的并发症主要是肺气肿、气胸和胃肠穿孑L¨0
，本研究中有6例发生气胸，但经过胸腔闭式引流和及时调整呼吸机参数后病情好转。本研究表明BiPAP与CPAP均为安全有效的通气措施，两组腹胀发生率均较高，但应用过程中要注意插胃管行胃肠减压以减轻腹胀?J，并选用合适的鼻塞减少鼻损伤。无创通气可能出现的消化系统并发症如胃肠道扩张、喂养困难及消化道穿孔的风险一直是学者们