流行病学史至关重要，病原学检测是确诊手段！
又到了儿童呼吸系统疾病的高发季节，医院呼吸科就诊的患儿陆续增多，除了常见的细菌、支原体等病原外，病*同样是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体。结合今年新型冠状病*肺炎疫情，作为儿科医生，我们更应重视儿童不同类型病*性肺炎的临床表现，掌握如何快速查明病原体以及正确治疗的方法。10月23日，中华医学会第二十五次全国儿科学术大会线上线下同步召开，来自国家儿童医学中心——首都医科医院呼吸内科徐保平教授就儿童新发现的病*性肺炎进行了深入解读。一、病*，
儿童社区获得性肺炎重要病原
~年，医院连续检测例肺炎患儿，其中5岁以下患儿排位第一的病原为：呼吸道合胞病*（RSV），其次为：鼻病*、偏肺病*。
摘自徐保平教授PPT~年，启动的全国多中心儿童CAP病原学研究中，病*病原的流行病学研究中，前四位的呼吸道病*病原为：鼻病*/肠道病*（EV/Rh）＞呼吸道合胞病*（RSV）＞人偏肺病*（HMPV）＞博卡病*（HBoV）。
摘自徐保平教授PPT通过既往相关研究，不难发现：RSV、流感病*、副流感病*、腺病*、鼻病*、冠状病*、偏肺病*，在儿童中很常见。除此之外，还有一些儿童新发现病*：人类偏肺病*、人禽流感病*、新型冠状病*：严重急性呼吸综合征冠状病*（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus,SARS-CoV）、严重急性呼吸综合征冠状病*2（SARS-CoV-2）、中东呼吸综合征冠状病*（middleeastrespiratorysyndromecoronavirus,MARS-CoV）。二、4大新发现的病*性肺炎，
诊疗要点看这里！
1.人类偏肺病*肺炎：人类偏肺病*年由荷兰研究人员首先报道，我国年报道。有研究表明，小于1岁住院儿童中5%~10%是由人类偏肺病*感染所致。年住院率小于5岁儿童为1‰，小于6个月的婴儿为3‰。人类偏肺病*为单分子负链RNA病*；主要有A、B两个基因型，且人类对这两种基因型无交叉免疫力，儿童及免疫功能缺陷者易感。其全年可发病，但流行有明显的季节性，温带、寒带以冬春季为主（每年1~3月份逐渐进入高峰，后逐渐递减），而在亚热带以春夏为主；流行高峰与RSV流行高峰重叠或稍后。感染人体的途径：可通过直接或密切接触传播，包括大粒径悬浮颗粒、液滴或通过污染物间接传播。多见于婴幼儿，但其年龄比RSV患儿偏大，男多于女。潜伏期3~5天。临床缺乏特异性，与RSV下呼吸道感染相似，所以一定要查明病原，注意区分！病初表现为上呼吸道感染症状：咳嗽、流涕、鼻塞等，发热多＞38.5℃，也可表现为高热。严重病例可有呼吸增快、喘息、三凹征、发绀等，肺部听诊可闻及细小或粗中啰音。少数病例可发生呼吸衰竭和心力衰竭。在~年我国6省市5岁以下儿童住院肺炎病*病原分析中提示：RSV阳性率最高（21.3%）＞副流感病*（7.1%）＞流感病*（5.2%）＞博卡病*（3.8%）＞腺病*（3.6%）＞偏肺病*（2.6%）＞冠状病*（1.1%）。胸X线片：表现多样，可以为肺门周围浸润、支气管周围增厚、气体潴留、过度通气、浸润性病变、肺不张等。外周血白细胞总数正常或升高，分类多正常或淋巴细胞减少，部分可有CRP升高，病原学诊断主要有抗原、核酸、抗体检测、病*分离。无特效治疗：以对症治疗为主。摘自徐保平教授PPT：该患儿诊断为毛细支气管炎，病原学为偏肺病*2.人感染禽流感：在家禽与鸟类中广泛传播的高致病性禽流感(highlypathogenicavianinfluenza,HPAI)导致人感染。HPAI是由正黏病*科流感病*属A型流感病*引起的禽类烈性传染病。已证实感染人类的禽流感病*亚型包括H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9等。不同亚型禽流感病*致病力不同，其中感染H5N1的患者较易出现严重并发症，病死率高。感染人体的途径：主要是吸入具有传染性的飞沫，直接接触或通过污染物间接接触传播。现有证据表明人禽流感传播途径可能包括4个方面：禽-人传播；环境-人传播；母-婴间垂直传播；少数和非持续性人际间的有限传播。与感染的活禽或被其粪便严重污染的物体和水面有密切接触的人，感染的危险性最大。研究显示96.1%的病例发病前有明确的禽类暴露史，64.2%的中国病例发病前去过活禽市场。同时有41.2%（/）A/H5N1病*感染出现在15岁以下儿童。一般潜伏期1周以内，通常为2~4天。
临床常见症状为发热，体温通常大于38℃，咳嗽、咳痰、呼吸增快及呼吸困难等。多有流感样症状（肌痛、咽痛、流涕等）和消化系统症状（呕吐、腹痛、腹泻等）。
体格检查：实变体征，包括叩诊呈浊音、语颤和语音传导增强、呼气末细湿啰音及支气管呼吸音等。重症患儿病情进展迅速，可出现ARDS、多脏器功能衰竭。
白细胞减低，尤以淋巴细胞减少为著，血小板不同程度减少。白细胞和血小板减少与死亡率相关。
肝、肾和心肌检查指标的轻到中度受损比较常见。
病原学检测阳性。
胸X线片和CT：片状高密度影，动态变化较快。
早期病变局限，多局限于一个肺段或肺叶，可呈肺实变或磨玻璃影。部分患儿短期内可进展为大片状或融合斑片状阴影，其间可见支气管充气征，累及多个肺叶或肺段。少数病例可有胸腔积液、气胸、肺不张。
摘自徐保平教授PPT：图为49岁患者，感染H5N6型禽流感，其有明确的活禽接触史，表现为发热、咳嗽、头痛、肌痛、胃肠不适等，图为患者第7、8天胸部影像学资料，患者于第10天死亡。流行病学史至关重要：
①发病前7天内接触过病、死禽或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境；②发病前14天内曾经到过活禽交易、屠宰市场；③发病前14天内与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过该患者等；④发病前14天内在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过；⑤高危职业史。治疗怎么开展？①奥司他韦是主要治疗药物，强调早期给药，在发病后36~48小时之内服药，疗效较好，剂量为2mg/kg，2次/天，疗程5天。②其他抗病*药物：扎那米韦可用于≥7岁患儿。帕拉米韦静脉滴注，单次10mg/kg，滴注时间为30分钟以上，最大单次剂量为mg，一日1次，连用不超过5日。不建议单独使用金刚烷胺和金刚乙胺，不建议使用利巴韦林。③不推荐常规使用激素，合并严重呼吸衰竭/难以纠正的休克可使用低剂量短疗程糖皮质激素。④静脉注射用人血丙种球蛋白对A/H5N1病*感染尚缺乏临床治疗有效的循证医学证据。3.严重急性呼吸综合征年~年爆发的严重传染性疾病。WHO的数据显示，截止年7月31日，SARS在全球27个国家和地区共导致例感染病例，中国占总患病人数的91.8%。儿童SARS患病率相对于成人低，据估计儿童患者仅占患病总数的5%，未见儿童死亡病例报道。SARS-CoV属于β冠状病*属，有包膜单股正链RNA病*。冠状病*对热和紫外线敏感，经56℃加热30min、75%乙醇、含氯消*剂、过氧乙酸和氯仿及乙酵等均可有效灭活病*。SARS患者是本病的传染源。
潜伏期4日~17日，儿童SARS患者的传染性弱。
儿童发病多为散发，未见学校、托幼机构内流行。
主要通过飞沫、近距离直接传播，也可通过患者排泄物污染的水、食物和物品等传播。
人群普遍易感。
与成人SARS相比，儿童SARS发病率低，临床症状轻。
起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，有咳嗽，多为干咳，可有胸闷气促，偶有畏寒，常无上呼吸道卡他症状，年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻，严重者可出现呼吸急迫。
肺部听诊可闻及干湿啰音。
轻型肺部仅有局限性斑片状影，一般3~7天可吸收；重型肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或网状改变，进展迅速，呈大片状阴影，常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢。
摘自徐保平教授PPT：7.5岁SARS患儿，表现为发热、咳嗽，图为患儿病初及第5天肺部影像学资料白细胞正常或降低，C反应蛋白正常。
血气分析基本正常，少数患儿有低氧血症。
部分病例肝肾功能和心肌酶轻度异常。
病原学检查：核酸检测是主要方法。
治疗怎么开展？无特效抗病*治疗，以对症支持治疗为主。
重症：
-可使用丙种球蛋白mg/(kg·d)，静脉滴注3~5天；或血浆10~20ml/(kg·d)，连用3~4天。
-可短期使用糖皮质激素，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)。
中医治疗：疗效已得到临床证实。
4.儿童新型冠状病*肺炎中国的流行病学调查显示在例确诊的病例中，约有2%（例）COVID-19是0~19岁的儿童，其中只有不到1%（例）的病例是10岁以下的儿童。意大利报道的例COVID-19患者中，只有1.2%是儿童。儿童新型冠状病*感染诊治专家共识（第二版）：无症状感染（隐性感染）：新型冠状病*病原学检测阳性，但未出现相应临床症状且影像学检查未见异常。
急性上呼吸道感染：仅表现为发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛、肌痛或不适等，影像学检查无肺炎改变，也无脓*血症表现。
轻症肺炎：有发热或无发热，伴有咳嗽等呼吸道症状，CT检查提示有病*性肺炎改变，但未达到重症肺炎的表现。
重症肺炎。
危重症病例。
潜伏期为1~14天，多为3~7天。
临床表现：发热（中低热，体温正常）、干咳、乏力，少数患儿伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，也可出现腹部不适、恶心、呕吐等消化道症状。
重症起病1周后出现呼吸困难，严重者进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*性休克、代谢性酸中*和出凝血功能障碍及多脏器功能衰竭。
新生儿症状不典型。
儿童新型冠状病*感染特点：以家庭聚集病例为主。
临床表现不典型，可以无发热，新生儿更不典型。
无症状感染比例高，肺炎以轻症肺炎为主，重症和危重症、死亡比例低。
影像学表现不典型。
淋巴细胞减少比例小。
不易与其他儿童病*性肺炎，特别是流感流行季节流感病*肺炎鉴别。
小结
1.病*性肺炎是儿童重要的下呼吸道感染；
2.不同的病*性肺炎临床表现有相似之处，但又有各自的特点；
3.了解不同病*性肺炎特点，帮助诊断儿童新发病*性肺炎；
4.流行病学史对诊断至关重要，病原学检测是确诊手段。
本文首发：医学界儿科频道报道专家：国家儿童医学中心首都医科医院徐保平教授本文整理：医学界NCCPS报道组-柚子糖责任编辑：李小荣
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