癫痫是中枢神经系统最常见的疾病之一，具有不同于其他疾病的特殊性。对其发生机制尚不完全了解，从新生儿至高龄老人均可患病，影响身心健康，使生活质量下降，猝死率高。更为独特的是患者间没有完全一样的发作，且症状涉及大脑全部功能，甚至出现难以理解的症状如“灵*出窍”，出窍的灵*具有感知能力，再如“异已手”现象，发作时身体的一部分“不是自己的”且受外力支配。以致于从上世纪70年代开始虽经反复修订，对发作的分类至今仍有争议。困难之处在于某一发作性症状可以起源于不同的脑区，而一个脑区可有多种症状。癫痫是网络疾病，我们对大脑正常网络尚不完全了解，对癫痫网络更知之甚少。可能癫痫是大脑网络正常功能的歪曲和夸大。
据报道，5%-10%药物难治性癫痫患者需外科治疗，据此估算我国可能有20-30万患者需要外科治疗。外科治疗的目的是：①发作消失；②提高生活质量，至少不降低生活质量；③减少癫痫性猝死。近20年来功能神经外科在国内迅速发展，以外科方法治疗癫痫日益增多，也逐渐认识到术前多学科评估的重要性。在此过程中也有一些不尽如人意之处，主要是术前未进行认真评估，甚至出现给儿童良性癫痫做切除性手术以及先后做双侧颞叶切除的极端现象。
目前癫痫外科治疗的适应证仍为药物难治性发作。虽然近年有人提出如果就诊之初即判断为药物难治性癫痫，可以早期手术治疗，如影像学证实的海马硬化、局限性皮质发育障碍（FCD）、结节性硬化等，但尚未见不用药物治疗即外科治疗的报道。部分患者虽然药物治疗失败但不适于外科治疗，如影像学无异常的Dravet综合征、LennoxGastaut综合征、婴儿痉挛，以及儿童先天性代谢异常和与神经递质通路相关的基因突变（如SCN1A突变）导致的癫痫发作。
参与术前评估的癫痫内科医师仅正确诊断癫痫，正确分型、合理用药，是完全不够的。还应可以正确选择适合外科治疗的患者，对癫痫源区做出定侧定位，估计切除范围与功能皮质的关系，设计颅内电极放置计划，做何种外科治疗（切除、损毁、离断或调控），以及估计可能的预后。
首先应确定虽然是药物难治性癫痫，能否实施外科治疗。除上述不适于外科治疗的情况外，如总智商低于50，合并严重精神症状，其他脏器有明显功能异常如长Q-T综合征等不适于切除性手术，可以考虑神经调控治疗。据报道参加术前评估的患者20%-30%不适于外科手术治疗，VNS可适用于所有癫痫类型，但其疗效尚无定论。评估时应考虑预后，如灰质异位与正常皮质间异常网络复杂，结节性硬化多数结节中仅有个别结节与癫痫源相关，双侧颞叶癫痫和颞叶附加癫痫定侧定位困难，多灶性癫痫及脑炎后癫痫有广泛性功能障碍。这些在决定手术前应慎重并应做更为严谨的癫痫灶和功能定位。这就要求癫痫内科医生知识面广并对这些问题有深入的理解。
确定可行外科治疗后，下一步对癫痫源区（Epileptogeniczone，EGZ）定位定侧。这是术前评估最重要的内容。癫痫是网络疾病，所以确定部位远比其他性质的病变（如肿瘤、血管性病变）复杂，尤其是影像学无异常的患者。这对医生的知识深度及逻辑分析归纳能力都是考验。
癫痫手术前定位有一个发展过程。外科手术治疗癫痫始于年英国Horsley，根据Jackson的理论以症状确定部位。20世纪初Krause用感应电刺激皮质定位。30年代HansBerger做出头皮脑电图（EEG），对癫痫的诊断有划时代的意义。此后不久Foerster和Altenberger做出第一个术中皮层脑电图（ECoG）。60年代开始用颅内电极记录，目前仍在应用的是硬膜下电极和深部电极。同时代Bancaud和Talairach开始研究不同于深部电极的立体脑电图（Stereoelectroencephalography，SEEG）使定位更为精准，这是目前广泛应用的。我国癫痫外科的术前定位的发展，基本上重复上述过程。定位水平与国际上著名癫痫中心基本相同，并有我们独特的优点，但各中心间差距很大。
在定位中必需理解上世纪60年代Talairach和Bancaud提出的激惹区、癫痫源区、发作起源区、症状区和病变区的概念。
激惹区（Irritativezone）是产生发作间发放（Interictalepilepticdischarges，IEDs）的皮质区。
EGZ有多个定义，最确切的是：“癫痫发作的初始阶段和起始部分的皮质区”，为癫痫网络的一部分，切除（或离断、或热凝或刺激）此区可使发作消失。此区如不在功能皮质（eloquentcortex），激活后可以无症状。与激惹区不同，但可相互重叠。
发作起始区（Seizureonsetzone，SOZ）产生首个临床症状的皮质区，和（或）SEEG记录到第一个清楚的发作性电变化区。SOZ的确定应详细分析SEEG发放的起源和扩布过程及其与临床症状的关系。可以是单一皮质区，也可以是多灶或多脑叶的。完全或近完全切除SOZ80%的患者发作消失，不完全切除仅10%发作消失。SOZ应具备下列条件：①电活动变化早于临床发作；②为快同步化发放（低电压快活动或募集性棘波发放）。两者缺一不可。EGZ与SOZ两者不同，但有复杂的相互关系，可能不在同一部位，亦可相互重叠。EGZ范围大于SOZ。
症状区（Symptomaticzone）是产生临床症状的皮质区，可能与EGZ或SOZ不在同一部位（如SOZ位于后扣带回的发作以及少数枕叶癫痫和眶额回癫痫等）。
在评估中应详细分析上述四区的相互关系。
病变区（Lesionalzone）是影像学可以见到病变的皮质区。常与EGZ和SOZ不重叠或不在同一皮质。但少数病变因其内有异常或正常神经元可以在EGZ或SOZ范围内，如灰质异位、错构瘤、皮质发育障碍、低分化弥漫生长的胶质瘤等。
在详细分析上述各区相互关系后，应建立患者每次发作的解剖-电-临床的相关性，才能准确了解发作起始部位和扩布途径，为外科治疗的设计打下基础。可以避免fishingexpedition（撒大网捉小鱼）或50年代Rasmussen写的“对错误的患者做错误的手术”。
为了达到上述目的，癫痫内科医师应该具备下列三项基础知识。
第一，对大脑功能解剖有深入的理解，发作时症状不仅是癫痫诊断和分型的基础，也是定位最重要的基础。应该对所有症状（包括先兆及发作后状态）都有深刻的认识。例如发作中头眼偏斜是非常常见的症状，首先应会区分是无定位价值的偏转，还是有定位意义的扭转，若为后者不能简单的理解为是额中回头眼中枢的症状向对侧扭转。也可见到向EGZ同侧扭转，有时头先扭转而后为双眼（头带眼），也可以是眼带头，这些症状代表起源于大脑不同脑区的发作。再如视觉先兆应了解是简单光点，视力模糊还是黑矇，还是彩色的甚至成形的幻觉，位于哪侧视野或全视野。对每一个症状均应了解其细节以及与其他症状的关系。由于癫痫是网络疾病，所以症状与EGZ的关系非常复杂，即使是定位最清楚的一侧阵挛，其EGZ不一定在中央区，可以在枕叶，经上纵束扩布产生症状。
判断症状的定侧价值也是术前评估的重要内容，已总结出常见症状的定侧意义，即阳性定侧值（Positivepredictivevalue，PPV），仅一侧阵挛的PPV为%，其他症状均在%以下，表明既可在对侧又可在同侧，如手的自动症PPV为90%，即90%出现于EGZ同侧，10%可在对侧。甚至有些症状不能定侧如胃气上升感，发笑发作，额叶的多动性运动（hypermotor）及自主运动行为（automotorbehavior）发作以及自主神经症状。
有些脑区在其他性质疾病很少注意，在癫痫有重要意义，但对其功能不完全了解，即眶额区、岛叶、岛盖、扣带回等。因其为古老结构所以功能定位模糊，如岛叶几乎具备大脑所有功能，但无清晰明确的位置。这些结构与大脑皮质有广泛的相互联系，当EGZ位于这些结构时，临床症状复杂多变。如颞叶内侧癫痫均涉及岛叶。眶额区本身很少临床症状，由于扩布可以出额叶颞叶症状。再如后扣带回起源的癫痫可以表现为中央区、额叶、颞叶的症状。作为癫痫内科医师，应熟知这些脑区的功能以及与其他脑区的相互联系。
最后应列出症状的先后顺序，这是估计发作的起始区以及扩布途径的基础。如口手自动症最先出现，与出现在其他症状之后有完全不同的意义，前者为颞叶内侧发作的特点，后者可能起源于颞叶新皮质甚至颞外皮质。
第二，对EEG应有深入的理解，上世纪30年代EEG应用于临床以后，对癫痫的诊断和分型、随访已成为必不可少的客观依据；对于癫痫起始部位的定位也有非常重要的意义，即使在欧洲广泛应用SEEG的情况下，也强调头皮EEG在定位中的作用，可以提供侧别和大致范围，为颅内电极（尤其是SEEG）安置的设计提供重要信息。头皮EEG约21%-38%可以定位，50%可以定侧，颞叶癫痫40%-90%可以定侧。一次常规记录30%-50%可以记录到IEDs，4次记录可提高到60%-90%，10%的癫痫患者记录不到IED，多为大脑内侧面、底面或深部（如岛叶）起源的癫痫。发作时EEG表现为IEDs突然消失，出现限局或广泛的变化：①电压降低，出现低电压快活动；②正弦样α、β或θ活动；③IEDs的频率及范围有变化。分析EEG不应忽视背景的变化，如一侧α变慢，或各种形式的慢波增多，节律性变差等，均说明脑功能异常，对定侧甚至定位均有帮助，更有判断预后的价值。
头皮脑电图的缺点是不容忽视的：①健康青年人0.5%以及大脑非癫痫性进行性病变有12%有类似IEDs的现象；②大脑皮质与记录电极间有高阻抗的脑膜、脑脊液、颅骨、头皮，形成电容器的作用，产生电位衰减（尤其是快成分）达80%，因此约6cm2皮质的电活动才能被记录到；③记录的范围扩大，如头皮EEG拟诊为双侧颞叶癫痫者，颅内记录仅11.4%为真正双侧颞叶癫痫；④大脑内侧面、底面和深部起源的发作，不能直接记录其IEDs,但仔细分析可以间接认定，如双侧额或额颞区异常为额叶内侧癫痫，岛叶癫痫常表现为中央区顶叶异常。这些需结合临床判定；⑤有各种意义不明的脑电现象和各种伪迹。将这些现象误判因而误诊为癫痫的情况并非少见。
上世纪30年代已开用电影技术同步记录发作过程及EEG变化。年Goldensohn成功实现视频脑电图（VEEG），现已广泛用于临床尤其是术前评估。VEEG可以看到真实发作进程及EEG异常的开始和演变。癫痫医生应可以正确描述发作症状以及每一个症状与对应EEG变化的关系，这对术前评估是非常重要的。
第三，会看大脑影像学及分析其意义。由于癫痫病因的特殊性以及影像学医生与癫痫医生观察的角度不同，有些现象虽有意义但未受影像学医生的重视。如限局性皮质发育异常的典型核磁共振成像（MRI）表现：灰白质交界模糊，灰质信号异常、白质信号异常、皮质增厚、沟底发育异常及穿透现象（transmantle），很多影像学医生并不认为是异常。所以参加评估的医师自己应会看影像学。也应会分析其意义，如癫痫患者常有颞前蛛网膜囊肿，应该不是癫痫的病因，但因癫痫而切除囊肿者并不少见。还有大脑沟回形态也是应该注意的。计算机断层扫描（CT）对癫痫而言其意义远不如MRI，但怀疑有颅内钙化时只有CT可以证实。
在功能影像学中正电子发射计算机断层显像（PET）低代谢区是有定位价值的，但其范围及数量时常多于MRI异常或EEG的IEDs范围，在分析时应注意PET的“陷阱”。单光子发射计算机化断层显像（SPECT）的意义不如PET，国外很重视发作时SPECT的定位价值。功能磁共振（fMRI）用于确定功能区范围（如运动、感觉或语言）及其与癫痫源区的关系。EEG-fMRI有助于癫痫源区的定位。
以上这三项：症状学、电生理、影像学是参加评估医师必须掌握的基本知识。如果仔细分析这三项的结果均定位于同一区域，可以考虑不做颅内电极监测即可手术治疗。如患者的临床症状（胃气上升先兆，口及一侧手自动症，对侧手及上肢肌张力障碍）可以定为一侧颞叶内侧起源，EEG在该侧前颞区（T1或T2，F7或F8及蝶骨电极）有IEDs，发作起源于该侧的节律性θ波，MRI该侧有海马硬化或萎缩，可以考虑不做其他检查，做标准前颞切除或海马杏仁核切除。但若MRI无异常，还应慎重考虑，因癫痫网络的扩布，EGZ可能在颞外如颞叶新皮质、枕叶或岛叶。
在评估中经常遇到这三者不相匹配，难以定位，此时应考虑放置颅内电极并做长程VEEG监测，至少应监测3-5次习惯性发作。
颅内电极记录可以更真实地记录皮质电活动，始于Foerster和Altenberger的ECoG。年Penfield和Jasper首次应用硬膜下电极，应用至今。上世纪60年代初Talairach和Bancaud开始探索SEEG，现已广泛用于癫痫外科。安置颅内电极必需在症状学、头皮EEG或MRI假设的EGZ及症状区范围内放置，因此设计放置计划是非常重要的，存在放置部位不当导致不可能定位或定位错误的可能，据报道在癫痫外科治疗失败中2%-3%为定位错误，最高有6%的报道。放置SEEG后仍不能定位因而放弃手术可达20%。设计颅内电极对癫痫内、外科医师都是知识和逻辑思维的考验。
硬膜下电极（触点直径2-3mm，两点间距10mm，每个触点可以探测1cm2皮质的电位）的优点是电极几乎在皮层表面（其间有软膜及脑脊液），可无衰减的记录皮质电活动，并可以直接电刺激勾画出功能范围，但因脑脊液的旁路效应，刺激所显示的范围可能大于真正功能区范围；直接电刺激可能发现SOZ或EGZ，刺激所显现的症状可能为该皮质功能的表现，所以只有出现习惯性发作才有意义。缺点是必需开颅，所以双侧放置有一定困难，保留时间不可过长（不应超过两周），因放置的技术问题对大脑内侧面、底面和深部皮质起源的癫痫无能为力。硬膜下电极和深部电极（非SEEG）联合应用可以弥补部分缺点，多用于颞叶内侧癫痫。
Talairach和Bancaud研究SEEG过程中，有两个重要概念：①确定大脑结构的空间坐标，以这些坐标为靶点植入电极；②建立解剖、电、临床的相关性，假定发作症状的顺序反映大脑内癫痫性放电的时空构成，以此为基础确定颅内电极的位置。SEEG的电直径0.8mm，触点长2mm，间隔1.5mm，每个电极8或12个触点，可以测定3维的电信号，可双侧放置，可以发现大脑深部或内侧面、底面的电活动，我们对眶额区、岛叶、扣带回发作的理解，均来自SEEG的成果。缺点是：虽然不需开颅放置，但放置前必需有非常科学精确的设计，每例患者平均15根电极左右，每根电极记录范围有限约3cm2，因此设计错误或放置技术稍有偏差就会得不到正确的信息，在儿童放置电极有技术困难，如颅骨厚度少于2mm及硬度低均难以固定，长期监测耐受性差，因此3岁以下实施困难。电刺激勾画功能区范围不如硬膜下电极。
癫痫内科医生对颅内电极的各方面均应有所了解，更进一步可以设计SEEG入路和靶点。还不能忽视癫痫定位应是多学科合作，多种生理信号（肌电图、心电图等）共同分析的结果。
由于癫痫网络的复杂性，对其运作机制尚未完全了解，即使作到上述监测仍有定位、定侧困难的情况。这就需要其他信息的协助。神经心理检测有助于定位、定侧，以及预判外科治疗的预后，对额颞叶癫痫最有价值。国外已是癫痫外科治疗前后必不可少的检查，在国内尚未受到应有的重视。
脑磁图（Magnetoencephalography，MEG）是一项实时记录脑部磁场信号的无创脑功能检查技术。目前常规应用的全头型MEG设备具有上百个探测通道，可实现对大脑磁场信号的全方位检测。记录到的磁信号通过恰当的数学模型，可以逆运算求解出电活动发生源的位置、强度和方向，并将其与头部MRI影像融合处理，即磁源性成像（Magneticsourceimaging，MSI）。MEG具有毫秒级的时间分辨率和毫米级的空间分辨率，相较于其他脑功能记录手段有显著的优势。EEG和MEG虽然都是基于脑部神经生理活动的记录手段，但是它们记录的信号有不同的特点。①EEG记录的电信号容易受传输介质的导电率影响而发生偏移，磁场信号则不太容易受传播介质导电性的干扰，所以对生物磁信号进行源定位，准确率要高于EEG；②EEG主要检测垂直于电极的电流，反映的是脑回内垂直排列的锥体细胞产生的细胞外电流；MEG对上述信号不敏感，仅对与颅骨和头皮相切的脑磁信号敏感，所以主要反映皮层切线方向排列的锥体细胞的活动情况；③磁场强度会随着距信号源距离的增大而呈几何级数衰减，故MEG对大脑深部源不敏感，而EEG可因为容积效应探测到大脑深部的电活动。因此，EEG和MEG各有自身的优点，可相互补充，而不能相互替代。有研究发现，对于发作间期棘波，56%的棘波在MEG和EEG均可被记录，然而36%的棘波类型仅在EEG中显示，8%仅在MEG中显示。MEG和头皮EEG的融合定位可以提供更为稳健全面的定位信息，且MEG还可以为颅内EEG的植入提供额外的、非冗余的有价值信息,同步记录SEEG-MEG-EEG可以有效克服SEEG空间覆盖不足的缺点。MEG还可用于定位皮质功能区，通过体感、视觉、听觉及语言诱发磁场确定相应的功能区，为癫痫手术评估提供帮助。目前MEG的应用存在一定的局限性，由于检查时间较短，探测的多是发作间期异常磁信号。发作期MEG记录虽有个别相关研究，但往往由于发作时的运动伪差，影响了磁源定位的准确性，对致痫灶的定位作用有限。目前使用的MEG仪器需要对传感器进行液氮冷却，导致成本高昂且限制灵活记录，研究中的光泵磁力计将来可能实现便携式记录。
近20年后处理技术快速发展，在脑电领域有多种后处理如癫痫指数、快速付立叶转换、非线性分析、EEG-fMRI等，其中子波（wavelet）分析在定位方面显示出有意义的前景。影像学方面应用较多的是VBM（以像素为基础的形态学）和MAP（形态分析程序），以及神经束图（neurotractography）等。这些后处理都对癫痫的定位定侧有一定意义，但尚不能代替解剖、电、临床分析。我们对这些技术应有所了解。
我们尚未能理解癫痫网络的复杂性，所以对EGZ的定位甚至定侧未能完全解决。虽然定位、定侧应由多学科共同讨论才能做出决定，但癫痫内科医生应起到重要作用，甚至是决定性作用。因此要求癫痫内科不仅对癫痫症状、电生理及影像学有深入的理解，进一步对颅内电极记录的各方面也有所了解，更理想的是可以进行颅内电极的设计。通俗地说，对手术以前的所有步骤均应了然于心。对于癫痫我们知道的远少于我们不知道的，所以应不断学习新知识新理论，不能固步自封，才能在今后的工作中有所突破，做出更大的成绩。
癫痫杂志年1月第7卷第1期
作者：吴逊（医院神经内科）陈佳（医院神经内科）
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