编译：任敏医院疼痛科
摘要:
作者报告了一个76岁的妇女的病例，患者表现为腿痛、麻木和虚弱，类似于腰骶神经病变。腰椎核磁共振成像显示轻微的根压迫，但腰椎减压只能暂时缓解症状。腰椎丛和坐骨神经的术后MRI显示臀部静脉曲张压迫坐骨神经就在梨状肌的远端。神经溶解和手术切除的责任变量导致她的症状解决。静脉曲张压迫是导致下肢神经根性疼痛的罕见原因之一。如果放射学结果与临床图之间缺乏相关性，或者是否对假定的脊柱病原学的治疗没有反应，则应予以考虑。
简介：
放射性下肢疼痛通常由腰骶脊髓综合征引起，但治疗医师必须牢记可能产生类似症状的脊髓外病因。肿瘤，创伤，血管及其他的周边病变都可以通过临床病史和影像学的变化来区分腰椎退行性病变。临床症状包括久坐的疼痛、阴险的时间和腿部水肿。
病例报告：
一位76岁的老妇人，几十年的腰痛和几年的右腿疼痛，沿后外侧大腿脚踝放射。腿部疼痛持续，与姿势或活动没有明确的关系。加巴喷丁治疗失败后，接受了经孔胺类固醇注射，暂时缓解了背部疼痛，但没有缓解腿部疼痛。在检查中，她以镇静剂的步态行走，右下肢感觉减退。直腿抬高和髋关节旋转引起疼痛。双侧反应是对称的，对系统的进一步评价是阴性。
对患肢的电诊断评估显示右腓肠神经传导非特异性减慢，且无神经根病变的确切证据。在临床报告前的3月，对腰椎进行了MRI检查，发现退行性椎间盘疾病伴有轻度脊柱侧凸、小关节病变和L3-L4和L4-l5侧隐窝狭窄(图1)
图1：腰椎MRI:T2L4-L在L3-4和两侧侧隐窝狭窄(A).T2右矢状面切面
在L3-L4和L4-L5中进行右侧间层减压。患者报告称，即使在术后镇痛药物停止后，术后第一时间，腿部疼痛完全消失，但术后四周疼痛复发。现在要求对腰骶丛和坐骨神经进行MRI检查。本研究发现一个1.4厘米x1.2厘米的静脉曲张压迫右坐骨神经，并伴有下神经的局灶性水肿，就在梨状肌的远端(图2)。
该患者同时接受了正规的骨科评估，排除了轻微髋关节关节炎和股骨头坏死(经影像学诊断)是她腿痛的来源。她之前有NDAIDs引起的胃炎和加巴喷丁引起肠胃不适的病史，因此没有接受药物治疗。
术后5个月和术后2个月，患者接受了静脉曲张切除手术。臀下神经被定位在变异的后部和内侧，坐骨神经在变异的前部和外侧(图3);术中神经测试证实了观察到的神经的完整性。术后随访1个月，患者报告下肢疼痛最小，不再使用拐杖行走。直腿抬高试验呈阴性，步态无镇痛作用，术后3个月右腿疼痛持续缓解。
图3：术中显示坐骨神经(星号)、臀下神经(箭头)和静脉曲张(箭头)。
文献综述
由于臀部静脉曲张引起的坐骨神经压迫，患者表现出独特的症状，因为她在患肢中经历了运动和感觉缺陷，在MRI上可见脊柱病理，无静脉曲张病史。为了将她的病例与相关报道联系起来，我们对PubMed里的英文文献进行了检索。Pubmed检索词有(静脉曲张*)和(坐骨神经痛*)和(坐骨神经痛**或神经根病*或神经根病*)。文献报道的坐骨神经静脉曲张压迫的脊髓外病例，见表1。
表1:坐骨神经静脉曲张压迫的文献综述
Bendszus等2报告3例坐骨压迫性臀血管静脉曲张。在他们的系列中，影像学对脊柱病理学是阴性的，临床病史显示，久坐会使疼痛加剧，检查显示没有运动或感觉缺陷，而电诊断研究是阴性的。在这三个病例中，均有下肢静脉曲张的病史。所有病例均经MRI确诊为病理，手术减压导致两例患者疼痛消失。一名“类痒性疼痛”患者接受了治疗。
DiMartino等还报道了一个保守处理的病例:一名36岁的女性，她的病情通过饮食、物理治疗和肌肉松弛剂吡啶醇甲磺酸盐成功治疗。Huetal4报道了一名有广泛的脊柱病理学和臀静脉曲张的病人。在报告时的MRI显示L4的广泛滑脱超过L5，管狭窄和L4神经根压迫。类固醇注射是规定的。进一步的MRI检查由于症状不清，以及对沿梨状窝的压痛有重要意义的临床检查;影像学表现为左坐骨神经受压，手术减压缓解症状。Manikeretal5报道了一例臀下静脉变异，继发于非穿透性损伤，引起坐骨神经病。在手术切除卵巢后，症状得以缓解。
Zhangetal6人报道了一例左L4-5疝，右侧坐骨神经痛继发于大腿下臀静脉曲张的病例。用静脉曲张切除术进行手术探查，可获得部分缓解。重新操作时，梨状肌出口广泛释放，附着力提供完全的症状解决。他们假设臀内静脉曲张可能属于梨状肌综合征的一个子集，梨状肌炎症和创伤导致坐骨神经痛。
妇科医生已经广泛报道了坐骨神经痛的脊髓外原因，但是骨盆内坐骨神经的静脉曲张压迫引起神经根性疼痛是罕见的。《体位和共振峰7》发表了一系列97例盆腔病变和疼痛综合征患者。在他们的系列病例中，有3例患者下肢疼痛，继发于骨盆坐骨神经的臀下静脉曲张压迫。腹腔镜切除侵犯性静脉曲张缓解了疼痛。
静脉曲张压迫神经病变的发病机制尚不清楚，但机械性压迫、缺血和神经脱髓鞘可能起作用，这在文献中部分阐明了其他血管压迫综合征，如三叉神经痛。与静脉压迫引起的周围神经病变的比较，受到周围神经包含不同的髓磷脂成分到颅神经的限制，尽管它是未来研究的一个有用的起点。在我们的病例中出现了正常的电诊断研究，尽管有报道称由于中位神经静脉曲张压迫引起的肌肉招募减少，但这一病例并不认为脱髓鞘是疼痛的原因。
产生神经根型疼痛的血管病变由于其罕见而面临挑战。正如我们的病例所显示的，在具有令人信服的脊柱病理的情况下，它们仍然更具挑战性。如果放射学检查结果与临床检查结果之间缺乏相关性，或者在对假定的脊髓疼痛的病因进行充分治疗后缺乏缓解，则建议寻找神经根疼痛的脊髓外原因。MRI是一种首选的成像方式来描述这种病变和手术规划。
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