患者女性，45岁，因“双下肢无力2月，全身多关节痛10余天”于年5月收入我科。
：患者入院前2月无明显诱因出现双下肢无力，起初表现为双下肢远端肌肉无力，逐渐发展为双下肢远端、近端肌肉无力，起立、下蹲均困难，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹痛、腹泻，于外院就诊考虑：焦虑抑郁状态、胆汁反流性胃炎、十二指肠球炎。予以对症治疗（具体不详）后上述症状稍缓解后出院。病程中患者双下肢无力症状逐渐加重，无法站立。入院前10天无明显诱因出现全身多关节疼痛，主要累及双足多个跖趾关节、双踝关节、双膝关节、双侧足跟，并出现背部、双侧臀区疼痛，伴双下肢麻木，伴眼干、口干、视物模糊及重影，伴咳嗽、尿频、尿急、尿痛等不适，于外院住院予以抗感染（具体不详）等治疗期间出现发热，最高体温39.3℃，无畏寒、寒战，对症治疗后上述症状未见明显好转。完善自身抗体相关检查提示：ANA1：阳性，抗SSA、SSB抗体阳性，考虑自身免疫疾病，遂转诊至我科，以“双下肢无力原因待查”收治入院。
：轮椅推入病房，生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，双下肢未见明显水肿。神经系统查体：颈强直可疑阳性，双侧克氏征阳性，脐平面以下针刺痛觉减退，腹壁反射减弱，双膝反射、踝反射减弱，双上肢反射正常，双上肢近端肌力Ⅳ级，双下肢近端肌力Ⅰ级。
患者既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认家族风湿病史。
入院后辅助检查：
血常规、肝肾功、心肌酶谱等检查未见明显异常。
抗核抗体：ANA1：阳性，核膜型；抗核抗体谱：抗SSA、Ro-52抗体（+++）、抗SSB抗体（+++），余类风湿相关抗体谱、抗ds-DNA抗体、免疫球蛋白、补体等均未见明显异常。
中枢神经系统脱髓鞘疾病相关抗体：脑脊液：抗NMO/AQP4抗体IgG1：1阳性，抗MBP、MOG抗体阴性；血清：抗NMO/AQP4抗体IgG1：阳性，抗MBP、MOG抗体阴性。自身免疫性脑炎6项抗体检测：（血清+脑脊液）抗谷氨酸受体（NMDAR型）抗体IgG、抗谷氨酸受体（AMPAR1型）抗体IgG、抗谷氨酸受体（AMPAR2型）抗体IgG、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体IgG、抗接触蛋白关联蛋白2（CASPR2）抗体IgG、抗GABAB抗体IgG均为阴性。
生化：氯mmol/L，葡萄糖2.04mmol/L↓，蛋白mg/L↑；常规：潘氏球蛋白定性（+），细胞总数×/L，有核细胞术42×/L，单个核细胞比例90.5%，多个核细胞比例9.5%；
外送脑脊液mNGS检查未发现细菌、真菌、DNA病*、结核分枝杆菌、衣原体/支原体等。
头颅+颈椎+腰椎MRI：1.脑白质高信号（FazekasⅠ级），考虑小血管相关性改变；2.颈胸髓长节段信号异常，考虑脊髓炎可能（颈髓及扫描所见胸髓其内见半片状等T1稍长T2信号影，累及灰白质）。
因患者存在血清学和脑脊液抗AQP4抗体IgG4阳性，临床表现和影像学检查提示急性脊髓炎，同时除外感染、多发性硬化等其他疾病，依据年国际NMO专家组成人NMOSD（视神经脊髓炎谱系疾病）诊断标准，考虑为视神经脊髓炎。同时患者存在抗SSA、SSB抗体阳性，但拒绝完善唇腺活检等检查，故目前诊断为结缔组织病、视神经脊髓炎，考虑干燥综合征可能性大。治疗上予以大剂量甲泼尼龙、血浆置换及环磷酰胺治疗，后患者双下肢麻木较前好转，四肢肌力较前稍恢复，双上肢近端肌力Ⅳ级，双下肢近端肌力Ⅲ级，病情好转，现规律返院输注环磷酰胺及随访。
视神经脊髓炎
视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO），是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。NMO患病率约为0.3-10/10万人，女性明显高发[1]。NMO往往起病急，进展快，大多数患者的症状常在短时间内加重或达到高峰，主要表现为急性视力障碍和急性脊髓损伤，包括单眼或双眼的视力下降、双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留等，部分累及脑干可表现为眩晕、复视、顽固性呃逆和呕吐、吞咽困难、饮水呛咳。
在怀疑NMO时，需完善脑和脊髓的MRI检查，并检测血清和脑脊液中的抗AQP4抗体IgG。依据年国际NMO诊断小组（IPND）制定的NMOSD诊断标准[2]，以抗AQP4抗体IgG是否为阳性作为分层，同时强调了除外其他疾病。
成人NMOSD诊断标准
（IPND，）
AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断标准①至少1项核心临床特征
②应用最佳检测方法AQP4-IgG阳性（强烈推荐细胞学方法检测）
③排除其他可能的诊断
AQP4-IgG阴性或未能检测AQP4-IgG的NMOSD诊断标准
①在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征，并满足下列全部条件：1）至少1项临床核心特征为ON，急性LETM或延髓后区综合征；2）空间多发（2个或以上不同的临床核心特征）；3）满足MRI附加条件
②应用最佳方法检测AQP4-IgG阴性或未检测
③排除其他可能的诊断
临床特征
①ON
②急性脊髓炎
③最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐
④其他脑干综合征
⑤症状性发作性睡病
⑥大脑综合征伴有NMOSD特征性大脑病变
AQP4-IgG阴性或未知状态下的NMOSDMRI附加条件
①急性ON：需脑MRI有下列之一表现：1）脑MRI正常或仅有非特异性白质病变；2）视神经长T2信号或T1增强信号＞1/2视神经长度，或病变累及视交叉
②急性脊髓炎：长脊髓病变＞3个连续椎体节段，或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩＞3个连续椎体节段
③最后区综合征：延髓背侧/最后区病变
④急性脑干综合征：脑干室管膜周围病变
注：NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体：ON：视神经炎；LETM：长节段横贯性脊髓炎
治疗方面，在急性期推荐使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，同时使用血浆置换或人免疫球蛋白冲击治疗，在糖皮质激素冲击治疗效果欠佳时，尤其是合并其他自身免疫疾病的患者，可选择糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺，以终止病情发展。为预防复发，在缓解期可使用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司、来氟米特等免疫抑制剂，还可以使用生物制剂，如利妥昔单抗、Inebilizumab[3]、Satralizumab[4]、Eculizumab[5]。
干燥综合征与视神经脊髓炎
部分NMO患者可伴有其他自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、重症肌无力、桥本甲状腺炎等，血清中可检测出其他自身抗体，如抗核抗体、抗SSA/SSB抗体等。其中原发性干燥综合征（primarySjogrensyndrome，pSS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫病，以唾液腺、泪腺受累为主，同时可以出现中枢及外周神经系统损伤。自20世纪80年代起，就有脊髓炎和视神经炎作为pSS的中枢神经系统受累的病例报告。但也有学者提出[6]，合并pSS的MNO与pSS的中枢神经系统受累仍存在区别，目前尚不清楚NMO只是pSS的一种表现形式，或是两种疾病共同存在作为一种独立的分类，因此在临床上的鉴别仍具有较大挑战和难度。在两者的治疗区别方面，合并pSS的NMO更推荐使用的免疫抑制剂为环磷酰胺，这需要引起神经内科和风湿免疫科医师的重视。
参考文献
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[1]PappV,MagyariM,AktasO,etal.WorldwideIncidenceandPrevalenceofNeuromyelitisOptica:ASystematicReview.Neurology;96:59.
[2]WingerchukDM,BanwellB,BennettJL,etal.Internationalconsensusdiagnosticcriteriaforneuromyelitisopticaspectrumdisorders.Neurology;85:.
[3]Eculizumabinaquaporin-4-positiveneuromyelitisopticaspectrumdisorder.NEnglJMed.;.
[4]Inebilizumabforthetreatmentofneuromyelitisopticaspectrumdisorder(N-MOmentum):adouble-blind,randomisedplacebo-controlledphase2/3trial.Lancet.
[5]Trialofsatralizumabinneuromyelitisopticaspectrumdisorder.NEnglJMed.
[6]IyerA,ElsoneL,AppletonR,JacobA.Areviewofthecurrentliteratureandaguidetotheearlydiagnosisofautoimmunedisordersassociatedwithneuromyelitisoptica.Autoimmunity;47:.
END作者介绍：陈万玲重庆医院
风湿免疫科医师
毕业于四川大学华西临床医学院
硕士研究生
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