1临床表现、分型及亚组分类
1.1临床表现
全身骨骼肌均可受累，表现为波动性无力和易疲劳性，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后可减轻。眼外肌最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视，是MG最常见的首发症状，见于80％以上的MG患者。面肌受累可致眼睑闭合无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难。咽喉肌受累可出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。颈肌受累可出现抬头困难或不能。肢体无力以近端为著，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，感觉正常。呼吸肌无力可致呼吸困难。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力；脑神经支配肌肉较脊神经支配肌肉更易受累。肌无力常从一组肌群开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身肌无力。部分患者短期内病情可出现迅速进展，发生肌无力危象。
1.2美国重症肌无力基金会（MGFA）临床分型
旨在评估疾病严重程度，指导治疗及评估预后（表１）。
1.3MG亚组分类及临床特点
MG临床表现具有极大异质性，以血清抗体及临床特点为基础的亚组分类，对MG个体化治疗及预后评估更具指导意义（表３）。
1.3.1OMG：MGFAⅠ型，可发生于任何年龄阶段。
1.3.2AChR-全身型MG（GMG）：依据发病年龄可分为早发型MG（EOMG）及晚发型MG（LOMG）。依据发病年龄可分为早发型MG（EOMG）及晚发型MG（LOMG）。
1.3.3MuSK-MG：MuSK-MG受累肌群较局限，以球部、颈部及呼吸肌受累为主，其次为眼外肌、四肢肌，主要表现为球麻痹、面颈肌无力。
1.3.4LRP4-MG：
1.3.5抗体阴性MG：
1.3.6胸腺瘤相关MG：
2MG辅助检查
2.1药理学检查
甲硫酸新斯的明试验：
2.2电生理检查
2.2.1RNS
2.2.2单纤维肌电图（SFEMG）：
2.3血清抗体检测
2.3.1抗AChR抗体：
2.3.2抗MuSK抗体：
2.3.3抗LRP4抗体：
2.3.4抗横纹肌抗体：
2.4胸腺影像学检查
约80％左右的MG患者伴有胸腺异常，包括胸腺增生及胸腺瘤。
2.5合并其他自身免疫性疾病检测
MG患者可合并其他自身免疫病，如自身免疫性甲状腺疾病，最常见的是Graves病，其次为桥本甲状腺炎。
3诊断与鉴别诊断
3.1诊断依据
在具有典型MG临床特征（波动性肌无力）的基础上，满足以下３点中的任意一点即可做出诊断，包括药理学检查、电生理学特征以及血清抗AChR等抗体检测。同时需排除其他疾病。所有确诊MG患者需进一步完善胸腺影像学检查（纵隔CT或MRI），进一步行亚组分类。
3.2鉴别诊断
3.2.1与OMG的鉴别诊断：
4MG治疗
4.1治疗目标及相关定义
4.1.1治疗目标：依据MGFA对MG干预后状态的分级（表4），达到微小状态（MMS）或更好，治疗相关副作用（CTCAE）≤1级。
4.1.2相关定义：
4.2急性加重期治疗
IVIG与PE主要用于病情快速进展、危及生命的情况，如肌无力危象、严重的球麻痹所致吞咽困难、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期治疗，可使绝大部分患者的病情得到快速缓解。为达到持续缓解，可同时启动免疫抑制治疗（非激素类免疫抑制剂），因激素早期可一过性加重病情，甚至诱发肌无力危象，于IVIG与PE使用后症状稳定时添加激素治疗。IVIG多于使用后5～10d左右起效，作用可持续２个月左右。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的用量。
4.3药物治疗
4.3.1胆碱酯酶抑制剂——症状性治疗：最常用的是溴吡斯的明，其是治疗所有类型MG的一线药物，可缓解、改善绝大部分MG患者的临床症状。
4.3.2免疫抑制治疗：免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK-）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素、甲氨蝶呤及环磷酰胺。非激素类免疫抑制剂在糖皮质激素减量以及预防MG复发中发挥重要作用。
（1）糖皮质激素：目前仍为治疗MG的一线药物，可使70％～80％的患者症状得到明显改善。为避免口服大剂量激素，治疗初期与其他非激素类口服免疫抑制剂联用，可更快达到治疗目标。
（2）AZA：与糖皮质激素联合使用，有助于激素减量以及防止疾病复发，作为GMG及部分OMG的一线用药。
（3）他克莫司：与环孢素作用机制相似，通过抑制钙神经素发挥免疫调节作用，耐受性较好，肾*性小。他克莫司适用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG患者，特别是RyR抗体阳性者。
（4）MMF：作用机制同AZA，更安全，耐受性好，长期使用可使大多数患者达到MMS或更好状态。
（5）环孢素：通过干扰钙调神经磷酸酶信号，抑制包括白细胞介素2（IL-2）和γ干扰素在内的促炎细胞因子分泌，从而发挥免疫抑制作用。3～6个月起效，用于对激素及AZA疗效差或不能耐受其副作用的患者。环孢素早期与激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中AChR抗体滴度，但肾*性较大。
（6）环磷酰胺：用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性及伴胸腺瘤的MG。与激素联合使用可显著改善肌无力症状，并在6～12个月时使激素用量减少。
（7）甲氨蝶呤：作为三线用药，用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性或伴胸腺瘤的MG。
4.4靶向生物制剂
目前临床上用于MG治疗的靶向生物制剂包括已经被美国食品和药物监督管理局（FDA）批准使用的靶向补体的依库珠单抗，以及适应证外用药的靶向B细胞的利妥昔单抗。
4.4.1靶向B细胞治疗：
4.4.2补体抑制剂：
4.4.3其他生物制剂：
4.5胸腺切除
4.5.1伴胸腺瘤MG：合并胸腺瘤的MG应尽早行胸腺切除手术成为治疗胸腺瘤及合并胸腺增生MG的标准手术方式。
4.5.2非胸腺瘤OMG：对其他治疗无效的OMG患者可行胸腺切除，据报道缓解率为6％～50％。
4.5.3非胸腺瘤GMG：针对非胸腺瘤AChR-GMG，推荐在疾病早期行胸腺切除，可减少其他免疫抑制剂使用。
4.6自体造血干细胞移植（AHSCT）
AHSCT有望成为MG治疗的重要手段之一，尤其是难治、复发MG患者。
4.7其他治疗
4.8不同类型MG患者的治疗
4.8.1儿童及JMG：
4.8.2MG合并妊娠：
4.8.3成人OMG：成人OMG，尤其是晚发型、合并胸腺瘤、AChR抗体阳性及RNS异常的患者，推荐早期使用激素及免疫抑制剂。
4.8.4成人GMG：激素和免疫抑制剂联合使用为成人GMG的一线治疗。伴有胸腺异常，如胸腺瘤或胸腺增生，应早期行胸腺切除。
4.8.5难治性MG：可使用RTX、依库珠单抗或者大剂量环磷酰胺治疗，也可尝试胸腺切除及AHSCT。
4.8.6MuSK-MG：
4.8.7危象前状态或肌无力危象：患者一旦确诊为危象前状态或肌无力危象，应积极给予快速起效治疗（IVIG或PE），同时评估其呼吸功能，监测动脉血气，并进一步判断肌无力危象的类型（表５）。一旦出现呼吸衰竭（Ⅰ型或Ⅱ型），应及时气管插管，正压通气。筛查危象诱因，如是否由感染、手术或使用加重肌无力的药物所致，并积极采取相应控制措施（如控制感染、停用加重病情的药物等）。若为肌无力危象，酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直到安全剂量范围内（全天量小于MG）肌无力症状改善满意为止，不主张静脉给予胆碱酯酶抑制剂，可增加呼吸道分泌物，导致气道管理困难；若为胆碱能危象，应停用胆碱酯酶抑制剂，酌情使用阿托品，一般５～7ｄ后再次使用，从小剂量开始逐渐加量，目前胆碱能危象已很少见。
4.8.8ICIs相关MG（ICIs-MG）：ICIs-MG病情较重，肌无力危象发生率高。需要更积极治疗，推荐大剂量甲强龙冲击联合IVIG或PE，是否需要停用ICIs需根据肿瘤治疗情况。
4.9MG患者合并其他疾病
在积极治疗MG的同时，还要兼顾可能合并的其他疾病。
4.10治疗MG过程中需注意的事项
MG患者慎用的药物包括：部分激素类药物、部分抗感染药物（如氨基糖甙类抗生素等以及两性霉素等抗真菌药物）、部分心血管药物（如利多卡因、奎尼丁、β-受体阻滞剂、维拉帕米等）、部分抗癫痫药物（如苯妥英钠、乙琥胺等）、部分抗精神病药物（如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等）、部分麻醉药物（如吗啡、哌替啶等）、部分抗风湿药物（如青霉胺、氯喹等）。其他注意事项包括：禁用肥皂水灌肠；注意休息、保暖；避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等。
MG临床表现具有很大异质性，在临床实践中，需考虑患者的发病年龄、疾病严重程度、是否合并胸腺瘤、血清学特点、治疗并发症以及治疗费用等，尽量做到安全、有效、精准化治疗。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国重症肌无力诊断和治疗指南（版）》编写〕
（本指南刊登于《中国神经免疫学和神经病学杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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