TUhjnbcbe - 2021/7/26 21:22:00
筋膜间隔区综合征，又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等。因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。《诸病源候论，金疮伤筋断骨候》载:“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。”说明早在公元7世纪，中医对本病的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识。[病因病机]筋膜间隔区是由肌间隔、筋膜隔、骨膜、深筋膜与骨等构成(图5-15)。上臂和大腿的筋膜较薄而富有弹性，且肌肉丰厚又为单骨，故上臂和大腿受压后不易发生筋膜间隔区综合征。前臂和小腿为双骨，筋膜厚韧而缺乏弹性，且有骨间膜，致使筋膜间隔区的容积不能向外扩张，因此前臂和小腿受压后易发生筋膜间隔区综合征。间隔区内的组织主要是肌肉，血管神经穿行其中，在正常情况下，筋膜间隔区内保持一定的压力，称为组织压或肌内压。当间隔区内的容积突然减少(外部受压)或内容物突然增大(组织肿胀或血肿)，则组织压急剧上升,致使血管、肌肉和神经组织遭受挤压。其发生原因有以下几种:胫前动、静脉胫骨前肌路长屈肌腓深神经趾长伸肌胫骨小腿前肌间隔胫骨后肌腓浅神经大隐静脉姆长伸肌趾长屈肌腓骨长肌隐神经腓骨短肌胫后动、静脉胫神经小腿后肌间隔跖肌腱腓肠肌腓肠内侧皮神经腓骨小隐静脉腓动、静脉腓肠外侧皮神经比目鱼肌图5-15小腿筋膜间隔区1.肢体外部受压肢体骨折脱位后，石膏、夹板、胶布、绷带等固定包扎过紧过久车祸，房屋或矿井倒塌，肢体被重物挤压;昏迷或麻醉时，肢体长时间受自身体重压迫等，均可使筋膜间隔区容积变小，引起局部组织缺血而发生筋膜间隔区综合征。2.肢体内部组织肿胀闭合性骨折严重移位或形成巨大血肿，肢体挫伤，*蛇或虫兽伤害，针刺或药物注射，剧烈体育运动或长途步行，均可使肢体内组织肿胀，导致筋膜间隔区内压力升高。3.血管受损主干动脉损伤、痉挛、梗死和血栓形成等致使远端筋膜间隔区内的组织缺血、渗出、水肿，间隔区内组织压升高而发生间隔区综合征。若主干动静脉同时受伤，可诱发筋膜间隔区综合征。由于筋膜间隔区内血循环障碍，肌肉因缺血而产生类组胺物质，从而使毛细血管扩大，通透性增加，大量血浆和液体渗人组织间隙，形成水肿，使肌内压更为增高，形成缺血一水肿恶性循环(图5-16)，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，即产生“痹而不仁”的症状。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常;完全缺血4~12小时后，则肢体发生永久性功能障碍，出现感觉异常、肌肉挛缩与运动丧失等表现。筋膜间隔区综合征的病理变化若局限于肢体部分组织，经修复后遗留肌肉挛缩和神经功能障碍，则对全身影响不大。如病变发生于几个筋膜间隔区或肌肉丰富的区域，大量肌组织坏死，致肌红蛋白、钾、磷、镁离子与酸性代谢产物等有害物质大量释放，将引起急性肾衰竭，全身不良反应严重，则发展成挤压综合征。[诊查要点]1.诊断要点(1)病史伤者有肢体骨折脱位或较严重的软组织损伤史，伤后处理不当或延误治疗。(2)症状体征，早期以局部为主，严重情况下才出现全身症状。肌内压个水肿动静脉和淋巴管被压(组织压)动脉痉挛静脉被压十毛细血管内压小动脉压休克经小动脉壁的压差毛细血管渗小动脉闭合透性组织灌注、肌肉缺血和进行性坏死肌红蛋白尿大量渗出液酸中*高钾血症休克心律不齐肾功能衰竭图5-16缺血-水肿恶性循环1)局部症状:①疼痛:初以疼痛、麻木与异样感为主，疼痛为伤肢深部广泛而剧烈的进行性灼痛。晚期，因神经功能丧失，则无疼痛。一般患者对麻木和异样感很少申诉，而剧痛可视为本病最早和唯一的主诉，应引起高度重视。②皮温升高:局部皮肤略红，皮温稍高。③肿胀:早期不显著，但局部压痛重，可感到局部组织张力增高。④感觉异常:受累区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉丧失。其中两点分辨觉的消失和轻触觉异常出现较早，较有诊断意义。⑤肌力变化:早期患肢肌力减弱，进而功能逐渐消失，被动屈伸患肢可引起受累肌肉剧痛。⑥患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间:因动脉血压较高，故绝大多数伤者的患肢远端脉搏可扪及，毛细血管充盈时间仍属正常。但若任其发展，肌内压继续升高可至无脉。若属主干动静脉损伤引起的筋膜间隔区综合征，早期就不能扪及脉搏。2)全身症状发热，口渴，心烦，尿*，脉搏增快，血压下降等。本病症状体征可归纳为5“P”症，即由疼痛转为无痛(painless);苍白(pallor)或发绀,大理石花纹等;感觉异常(paresthesia);肌肉瘫痪(paralysis);无脉(pulselessness)。(3)理学检查正常前臂筋膜间隔区组织压为9mmHg，小腿为15mmHg。如组织压超过20~30mmHg者，即须严密观察其变化。当舒张压与组织压的压差为10~20mmHg时，必须紧急彻底切开深筋膜，以充分减压。(4)影像学检查超声多普勒检查血循环是否受阻，可供临床诊断参考。(5)实验室检查当筋膜间隔区内肌肉发生坏死时，白细胞总数和分类均升高，血沉加快;严重时尿中有肌红蛋白，电解质紊乱，即出现高钾低钠等。(6)各部筋膜间隔区综合征特征1)前臂间隔区综合征:①背侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇与伸指肌无力，被动屈曲5个手指时引起疼痛。②掌侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇与屈指肌无力，被动伸5个手指均引起疼痛，尺神经与正中神经支配区的皮肤感觉麻木。2)小腿间隔区综合征:①前侧间隔区压力增高时，小腿前侧肿胀，组织紧张，有压痛，有时皮肤发红，伸趾肌与胫前肌无力，被动屈踝与屈趾引起疼痛，腓深神经支配区的皮肤感觉麻木。②外侧间隔区压力增高时，小腿外侧肿胀，组织紧张，有压痛，腓骨肌无力，内翻踝关节引起疼痛，腓深浅神经支配区的皮肤感觉麻木。③后侧浅部间隔区压力增高时，小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节引起疼痛。④后侧深部间隔区压力增高时，小腿远端内侧、跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经支配区的皮肤感觉丧失。2。辨证分型(1)瘀滞经络损伤早期，血溢脉外，瘀积不散，阻滞经络，气血不能循行敷布，受累部位筋肉失养，故患肢肿胀灼痛，压痛明显，屈伸无力，皮肤麻木，舌质青紫，脉紧涩。(2)肝肾亏虚损伤后期，病久耗气伤血，肝肾亏虚。肝主筋，肝不荣筋，筋肉拘挛萎缩;肾主骨，肾亏则骨髓失充，骨质疏松，关节僵硬，舌质淡，脉沉细。[治疗]筋膜间隔区综合征的治疗原则是早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症。1.改善血循环解除所有外固定及其敷料，对疑有筋膜间隔区综合征的肢体，应将患肢放置水平位，不可将其抬高，避免缺血加重，促使本病形成。2.切开减压确诊后，最有效的办法是立即将所有的间隔区全长切开，解除间隔区内高压，打断缺血-水肿恶性循环链，促进静脉淋巴回流，加大动静脉的压差，恢复动脉的血运，让组织重新获得血供，消除缺血状态。在时间上，越早效果越好，越晚效果则越差，如果肌肉完全坏死，肌挛缩将无法避免。彻底解压后，局部血液循环应迅速改善。若无改善，则可能是间隔区外主干动静脉有损伤等，应扩大范围仔细检查，防止漏诊失治。(1)切开位置通常沿肢体纵轴方向作切口，深部筋膜切口应与皮肤切口一致或略长，以便充分减压。上臂和前臂均在旁侧作切口，手部在背侧作切口，大腿应在外侧切开，小腿应在前外侧或后内侧切开。必要时可在前臂掌背侧与小腿内外侧同时切开减压。(2)切口范围应切开每一个受累的筋膜间隔区，否则达不到减压的目的。小腿切开减压时，可将腓骨上2/3切除，以便将小腿四个筋膜间隔区充分打开。(3)切开后的处理与注意事项①尽量彻底清除坏死组织，消灭感染病灶。暂不缝合切口，以便更换敷料时密切观察组织的存活情况。如切口不大，可待其自行愈合或二期缝合;若创面较大，可植皮覆盖。②切口不可加压包扎，避免再度阻断血循环。③切口创面可用凡士林纱布、生理盐水纱布或生肌象皮膏加珍珠粉换药。④严格无菌操作，预防破伤风与气性坏疽。⑤注意观察伤口分泌物的颜色，必要时可将分泌物送细菌培养和药敏试验，以便选用适合的抗生素。3.防治感染及其他并发症根据病情需要，选用适当的药物对症处理，防治其他并发症。4.中医治疗(1)中药治疗《伤科补要，跌打损伤内治证》说:“虚人宜佐以四物汤。若瘀散，复元通气散调之。或伤处青肿坚实，痛难转侧，脉涩而滞者，防其气瘀上冲，宜投参*散通瘀，又宜复元活血汤。或受伤日久才医者，败血坚凝，宜服紫金丹逐瘀，又祛伤散疏通为要，俟其色散淡，血和痛止为度。”根据《伤科补要》的辨证施治原则，筋膜间隔区综合征常用的方剂有四物汤、桃仁四物汤、复元通气散、参*散、复元活血汤、正骨紫金丹等。经络受伤者，应祛瘀活络，通经散寒，可用祛伤散。按照中医辨证分型，筋膜间隔区综合征可应用下列方药治疗:①瘀滞经络:治宜活血化瘀、疏经通络。方用圣愈汤加减，手足麻木者去白芍，加赤芍、三七、橘络、木通;肿胀明显者加紫荆皮、泽兰;刺痛者加乳香、没药。②肝肾亏虚:治宜补肝益肾、滋阴清热。方用虎潜丸加减，阴虚者去干姜，加女贞子、菟丝子、鳖甲;阳虚者去知母、*柏，酌加鹿角片、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、附子、肉桂等。损伤后期，瘀阻经络，肢体麻木，筋肉拘挛萎缩，关节僵硬，应祛风除痹、舒经活络，方用大活络丹、小活络丹等。若风寒乘虚人络，关节僵硬痹痛者，宜除风散寒、通利关节，方用蠲痹汤、宽筋散或独活寄生汤等。外治可选用八仙逍遥汤、舒筋活血洗方熏洗患肢或用活血散外敷患肢。(2)理筋手法对恢复期的筋膜间隔区综合征用理筋手法治疗效果较好。其步骤是先对前臂或小腿屈肌群从远端向近端，用摩、揉与推等手法，由浅人深，反复施行5分钟。然后逐一揉捏每个手指或足趾，被动地牵拉伸指(趾)，以患者略感疼痛为度，不可用暴力。继而推、摩、揉与屈伸腕或踝关节，幅度由小渐大，维持3分钟左右。在患部外循经点揉穴位，上肢可取曲池、少海、合谷、内关、外关等穴，下肢可取足三里、丰隆、委中、承山、血海等穴，最后以双手揉搓前臂或小腿，放松挛缩肌群。(3)练功活动上肢用健肢协助患肢做屈伸腕指关节、握拳与前臂旋转动作，下肢练习屈伸踝趾关节与站立行走。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇