医院
年3月11日，世界卫生组织（WHO）将新型冠状病*肺炎（COVID-19）定义为全球重大流行病。截止至年4月20日，SARS-CoV-2感染导致的COVID-19在中国的确诊病例达多人，全球确诊病例已超万，防控形势严峻。年3月，中国心脏外科麻醉领域的专家结合临床实践及已发表的中英文文献，编写了此专家共识，用于指导可疑或确诊COVID-19的心脏外科手术患者的麻醉管理。已知人群普遍对SARS-CoV-2易感，人与人之间的传播途径为经呼吸道飞沫传播、经接触被污染物品传播，以及在病*浓度较高的相对密闭空间内经气溶胶传播。病*通过血管紧张素转换酶II（ACE2）受体进入细胞，导致ACE2受体功能下调，进而导致血管紧张素II活性增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，出现肺、心脏或全身多系统功能障碍。心脏外科手术患者通常合并多种夹杂症，需行有创监测。对可疑或确诊的COVID-19患者进行心脏手术，给手术团队带来了巨大挑战。疑似/确诊COVID-19患者的心脏手术术前评估
COVID-19的潜伏期通常为4-6天，可长达14天。患者通常表现为轻症，包括低热、乏力或无症状，少数发展为重症。由于心脏外科手术通常需要行有创监测，故对疑似患者或检测结果未出者，均应视为确诊的COVID-19病例对待。择期或半择期心脏外科手术应推迟至SARS-CoV-2核酸检测结果至少两次阴性后进行，且两次检测之间至少间隔24小时。
对于有急诊心脏手术指征的患者，应立即根据患者的近期流行病学史、呼吸道感染史、临床表现及实验室和影像学检查进行评估，包括但不限于体温、呼吸道病原体检查、血清免疫球蛋白IgG水平、全血细胞计数、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平、SARS-CoV-2核酸检测及胸部计算机断层（CT）扫描。如果不能在术前及时完成评估，则术前准备应遵循针对疑似/确诊COVID-19病例的指南，入住隔离病房（具备负压和换气条件的单人间）。若时间允许，应进行SARS-CoV-2核酸检测和胸部CT扫描，根据检查结果决定是否需要隔离。
由心脏外科、心脏麻醉、呼吸科、感染科、体外循环和护理人员组成的多学科团队应协作参与管理和决策。对参与疑似或确诊COVID-19病例诊疗的医务人员，应在整个围术期采取3级感染防控措施，包括一次性手术帽、医用口罩（N95或更高级别）、电动空气净化呼吸器（PAPR）、外科手术衣、一次性手套和一次性鞋套，并在参与临床诊疗后实施密切临床观察。如在诊疗过程中存在暴露风险，则应隔离至少14天。
术前准备
医务人员的个人防护装备：强烈建议所有医务人员使用N95口罩、手术帽、手术衣、护目镜、鞋套、双层手套，及PAPR或全面罩。手术室应转换为可交换气流的负压环境，并在手术室（OR）外张贴警示标志。COVID-19患者术前和术后的转运应使用专用通道，并及时和定期消*。麻醉准备
（一）人员管理心脏手术室内应配有两名经验丰富的心脏麻醉医师直接管理患者，配备第三位心脏麻醉医师在手术室外待命或提供咨询。手术室人员进出需降至最低。应指派专门人员负责标本收集和运送。所有相关医务人员应按以下顺序着装：N95口罩、手术帽、消*手术衣、防雾眼镜、鞋套、第一层手套、隔离衣及PAPR。麻醉医师在接触患者、患者体液如血液、尿液、粘液等，或其他污染物之前必须戴第二层手套。之后应脱去外层手套并进行手卫生。应明确定义污染区，半污染区和清洁区。医院的指导原则依次卸除防护设备。（二）设备配置手术室内应事先准备好麻醉机、监护仪、经食管超声心动图（TEE）探头、超声仪、血气分析仪、激活凝血时间（ACT）测定仪和一次性使用物品。麻醉废气排放系统应配备适当的过滤和消*功能。当手术室中无法达到标准负压时，应避免使用中央麻醉废气排放系统，以防止SARS-CoV-2病*在手术室之间传播。每个手术室应有独立的负压吸引装置。强烈建议使用可视喉镜（尽可能使用一次性喉镜片）以提高气管插管成功率，减少插管时的暴露时间，并避免计划外的紧急气管插管。（三）患者的准备患者应全程佩戴外科口罩，并使用专用通道转运至手术室。必要时可以在面罩遮盖下使用鼻导管吸氧。不应使用文丘里面罩。对于严重心肺功能不全的患者，可考虑使用主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合（ECMO）。疑似/确诊COVID-19心脏外科手术患者的术中管理
（一）一般原则1.建议在超声引导下进行动脉和中心静脉导管置入，以提高成功率和缩短操作时间。2.尽可能避免行清醒气管插管或气道表面麻醉，因为咳嗽和雾化可能会导致气溶胶扩散和病*播散。3.建议快速序贯诱导气管插管。优选快速起效的肌肉松弛药，如琥珀酰胆碱或罗库溴铵。氧储备差的患者可以使用％氧气进行低压面罩通气。4.穿戴个人防护装备后，麻醉医师无法通过听诊确认气管导管（ETT）的位置。应通过观察呼气末二氧化碳（EtCO2）波形、胸廓对称起伏、脉搏血氧饱和度和ETT的深度来验证气管导管的位置。5.在整个插管过程中，应在麻醉回路中使用带有静电滤膜的湿热交换过滤器（HMEF），其病*过滤效率可达到99.％。6.对疑似患者，应通过ETT采集下呼吸道分泌物，并尽快送检标本。（二）心血管系统注意事项研究表明，COVID-19患者可能存在病*性心肌损伤，常见心肌损伤生化标志物升高。此外，高血压、心力衰竭（老年患者高发）、低氧引发的心肌损伤（既往心肌梗塞、不稳定型心绞痛或有PCI手术史者高发）和心肌顿抑都已被报道。可以推测，ACE2受体在心脏、血管和肺的高表达可能在病*诱导的RAAS系统激活中发挥作用。对于心血管系统监护，建议使用高级别有创血液动力学监测，如PiCCO（Getinge，Wayne，NJ）、FloTrac（EdwardsLifesciences，Irvine，CA），Swan-Ganz导管（EdwardsLifesciences，Irvine，CA）和TEE，以指导液体治疗和正性肌力或血管活性药物的使用。此外，对于急性心肌损伤的患者，应考虑早期使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置或ECMO作为机械心肺支持治疗。既有研究表明，肺动脉高压患者围术期以0.5μg/kg/h的速度注射右美托咪定可降低肺动脉收缩压（PASP），减少术后镇静药物的使用，并缩短拔管时间。但尚不明确右美托咪定是否对COVID-19患者有益。（三）肺部注意事项气胸在接受机械通气的SARS患者的发生率很高，是死亡的主要原因之一。基于该经验，建议术前通过CT扫描排除气胸。所有疑似和确诊患者均应采用保护性机械通气策略：目标潮气量6mL/kg（预测体重），平台压≤30cmH2O，滴定PEEP，目标SaO2为88％至95％，pH≥7.25。当患者出现SpO2下降，伴随气道压升高，单侧呼吸音消失或血压突然降低时，应怀疑气胸。肺超声有助于快速评估和诊断，如诊断为气胸，应放置胸管。胸腔闭合前应检查肺是否充分复张。（四）肾脏保护原则重症COVID-19患者的急性肾损伤（AKI）发生率很高，进而可出现严重酸碱失衡、电解质异常。有指征时应在围术期进行连续肾脏替代治疗。建议使用目标导向的液体治疗来优化液体管理。（五）围术期血液保护原则由于患者往往存在凝血功能异常，应对COVID-19患者采取血液保护策略。常规通过血小板计数/功能、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比率（INR）和血栓弹力图评估凝血状态。应使用抗纤溶药物、术前血液稀释、自体富血小板血浆分离技术、体外循环（CPB）期间的浅低温或常温，及术中血液回收，以最大程度地减少输血和输血相关肺损伤。尽可能使用浓缩凝血因子复合物取代血液制品的应用，从而减少潜在的输血相关肺损伤。重症COVID-19患者的麻醉管理
（一）一般原则1.及时纠正低氧血症和电解质失衡。对于严重肺功能不全的患者，应在CPB或ECMO支持期间纠正酸中*。2.充分镇静。镇静可迅速缓解机械通气的COVID-19患者的症状。但需调整麻醉深度以避免低血压和正性肌力药的使用。3.COVID-19中激素的使用尚存争议。根据有限的证据，除非存在细胞因子风暴导致的严重微循环功能障碍，不建议使用激素。预防性抗菌药物的应用和抗炎治疗对于COVID-19的患者非常重要。（二）术中应常规使用TEE监测心功能、容量状态和瓣膜疾病，并指导麻醉管理。使用TEE全面评估心脏原发疾病和COVID-19诱发的心功能障碍。在COVID-19中，由于肺水肿、左心功能障碍和应激性心肌病导致的肺血管阻力增加可能会导致右心功能障碍。肺部超声检查可通过B线，空气支气管征和胸腔积液的存在来评估肺部病变的严重程度，从而指导肺保护策略的实施。COVID-19患者的术后管理
（一）病人转运给予单次剂量5-羟色胺受体拮抗剂，以防止术后恶心呕吐，以避免SARS-CoV-2病*的播散。在离开手术室之前，所有医院*策，卸除外层个人防护装备。转运小组应在洁净区穿戴新的个人防护装备。使用配备HMEF的便携式呼吸机和专用通道将患者转运到重症监护隔离病房。离开隔离区域后，才可卸除个人防护装备。（二）医疗废物管理所有医疗废物，包括呼吸管道、输液管道和一次性喉镜片，均须用双层医疗废物袋密封，并按感染医疗废物处理。（三）手术室消*麻醉机和手术台的表面应使用75％酒精或含氯消*剂擦拭。麻醉机的内部回路应拆卸，并用75％酒精或过氧化氢消*。也可以使用O3和H2O2混合雾化气体或巴氏消*法。患者转出后，手术室应保持负压至少30分钟。应更换手术室中的排气口（天花板上）和进气口（墙上）上的过滤器。若未按上述要求对OR进行彻底消*，不可在该OR中开始接台手术。（四）设备消*超声机的机身外壳和显示器应使用75％的酒精擦拭。也可使用紫外线。季铵盐消*剂会损坏外壳，应避免使用。但可以用季铵盐或过氧化氢对超声探头进行消*。对TEE探头，血气分析仪和ACT仪的消*，需参阅制造商的说明。（五）医务人员应对参与COVID-19患者诊疗的所有医务人员进行密切观察，并应填写《传染病报告表》。如在诊疗过程中存在潜在的暴露风险，则需要隔离14天。综上所述，在心脏外科手术期间，COVID-19患者对心脏麻醉医师提出了诸多挑战。必须严格遵守细致的感染控制措施，并应特别注意COVID-19相关的心脏和肺部临床表现。编译：徐丽颖审校：郭克芳
原始文献：HeY,WeiJF,BianJ,etal.ChineseSocietyofAnesthesiologyExpertConsensusonAnestheticManagementofCardiacSurgicalPatientsWithSuspectedorConfirmedCoronavirusDisease.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Mar30.PMID:
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“醉仁心胸”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉仁心胸——开篇辞
2.胸科麻醉那些年那些事--年胸科麻醉的一些亮点
3.心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
4.心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
5.食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
6.单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
7.心脏手术--栓塞--认知功能下降？
8.食管癌外科的发展及麻醉进展
9.危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
10.大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
11.为小儿心导管室保驾
12.液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
13.胸科手术快速康复的相关进展
14.普胸手术术后房颤与术中房颤
15.呼末正压：如何实现个体化
16.一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
17.醉仁心胸之国庆中秋寄语
18.压力控制，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症？
19.肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
20.非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
21.是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗？机械瓣还是生物瓣?
22.静脉麻醉VS.吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优？
23.个体化VS.标准化血压管理策略，哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利？
24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理
25.竖脊肌平面阻滞在临床中的应用
26.心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗
27.保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响
28.主动脉腔内修复术的麻醉
29.心脏外科手术中的红细胞输注策略：限制还是宽松？
30.肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择？一项应用电阻抗断层
31.肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全：病程的发展和对预后的影响
32.开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较
33.N2O在单肺通气中的应用和思考
34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响：一项随机、三盲、安慰剂对照研究
35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学
36.床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策
37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理
38.肺移植术的麻醉管理：不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览
39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系
40.2型围术期心肌梗死--我们能够关上这个潘多拉魔盒吗？
41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系：一项倾向性匹配分析
42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究
43.清醒镇静与常规全身麻醉在经导管主动脉瓣置换手术中的比较瓣手术登记
44.
44.加速康复在心脏外科中的应用
45.一项光棒和可视喉镜用于双腔支气管插管的随机对照研究
46.肺部超声VS胸部X线检查诊断心胸外科术后肺部并发症-谁更优？
47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征
48.超声引导下胸椎旁间隙阻滞，总有一种方法适合您
49.胸段硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因对于下尿路功能的影响—一项随机临床试验
50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势：来自多中心围术期预后研究组的报告
51.年度胸科麻醉进展
52.术中目标导向血流动力学治疗对中低危外科手术后的并发症的影响
53.第三代羟乙基淀粉是否适用于心脏手术容量扩张
54.区域阻滞麻醉技术在胸外科ERAS中的作用
55.一项关于肺部并发症的系统回顾及围术期医学结局标准化的定义
56.心脏手术后认知功能改变是否与脑内β淀粉样蛋白沉积相关
57.静脉和吸入麻醉对肺非小细胞癌远期预后的影响
58.ECMO能改善严重ARDS患者预后吗？
59.非心脏手术术后急性冠状动脉综合征的病因学研究
60.围术期肺血栓栓塞诊疗知识更新
61.非气管插管麻醉技术在胸腔镜手术中的应用
62.体外生命支持临床注册数据库十年文献精选荟萃
63.连续无创血压监测与间断无创压监测在非心脏手术中的应用比较——一项临床随机对照实验
64.红细胞输注与CABG术后近期与远期死亡率的相关性
65.经导管主动脉瓣置换术后晚期安装永久起搏器的预测指标
66.动脉脉压变异度（PPV）与机械通气患者的容量治疗
67.心脏手术脑卒中相关术中低血压阈值的定义
77.妊娠期心脏病的麻醉处理
78.围术期使用右旋美托咪啶对术后谵妄的疗效：使用试验序贯分析对随机临床试验的系统回顾和荟萃分析
79.静脉静脉体外膜肺氧合在肺移植术中的支持治疗
80.心脏术后神经认知功能的类型和机制
81.肥胖患者术中通气策略的调查及其与术后肺部并发症的关系
82.肺复张策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学和心脏的影响
83.基于“开放肺”方法的PEEP滴定在胸外科单肺通气中的应用：一项生理学研究
84.心脏术后慢性肾病实用预测评分的建立
85.β受体阻滞剂：术后什么时候恢复用药才有益？
86.联合环状软骨和左主支气管内径预测左侧双腔管大小：一项前瞻性随机对照研究
87.围术期肺保护性通气策略进展
88.心脏手术中脑氧饱和度与术后新发脑梗的关系
89.围术期轻度低体温与心肌损伤：一项回顾性队列分析
90.单肺通气合并人工气胸期间的最佳PEEP探索
91.LMA?nbsp;ProtectorTM和i-gel?，哪种喉罩更适合纤支镜引导下气管插管？
92.基于1分钟单通道脑电图使用δ波相对频率的谵妄检测：nbsp;一项多中心研究
93.单肺通气（OLV）中的肺开放策略（OLA）对术后肺部并发症和驱动压的影响：一项描述性、多中心的全国性研究
94.非体外循环冠状动脉旁路移植术中，血糖升高代表隐匿性组织低灌注吗?
95.目标导向治疗不能改善经胸食管切除术患者预后：一项随机对照试验
96.瑞芬太尼对心脏手术后热痛觉检测和疼痛阈值的短期和长期影响：一项随机对照试验
97.视频辅助胸腔镜肺切除术中术前与术毕椎旁间隙阻滞镇痛的比较一项双盲、随机、安慰剂对照试验
98.风险模型的选择对使用年ACC/AHA围术期指南识别低风险患者的影响
99.胸科手术期间的驱动压力与预后：一项随机临床试验
.对接受胸腺切除术的重症肌无力患者术后机械通气的预测：一个传说或现实
.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响
.心脏手术研究中两项主要围术期出血评分的比较
.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优？
.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系
.高海拔人群生理特点——基于藏族及夏尔巴人研究的论述
.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小
.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价
.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较
.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果：一项前瞻性随机试验
.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响：一项预先指定的回顾性分析
.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较：一项系统回顾性荟萃分析
.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷：一项随机对照试验
.舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响：一项关于日本全国数据库的倾向得分分析
.程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究
.伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响：一项随机对照试验
.心胸血管麻醉杂志特刊：年度精选
.心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗？
.全凭静脉麻醉更有利于维持心脏术中二尖瓣反流程度——一项随机对照研究
.肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加
.血管活性-正性肌力药物评分可预测心脏手术后患者的并发症发生率与死亡率
.非心脏手术患者围术期隐匿性脑卒中与不良预后风险
.脉压与围手术期脑卒中
.超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响：一项随机对照研究
.冠状动脉支架患者行非心脏手术时术前抗血小板药物治疗与围术期出血及血栓性事件之间的关系：一项前瞻性观察队列研究
.超声心动图下3级舒张功能障碍与术后不良心血管事件风险增加相关一项回顾性队列研究
.胸外科日间手术的麻醉
.超声可有效评估胸外科术后膈肌功能失调─与术后肺部并发症密切相关
.术中高PEEP与低PEEP对肥胖患者术后肺部并发症的影响
.妊娠合并急性主动脉夹层的围术期管理
.术前膈肌功能与心脏手术后肺部并发症相关
.健康志愿者行右美托咪定和丙泊酚镇静时上气道的塌陷：一项非盲随机交叉研究
.微创直视冠状动脉旁路手术中前锯肌平面阻滞与较高阿片类药物消耗量的关系——一项回顾性观察研究
.麻醉管理对肺移植围术期结局的分析
.围术期经食道心脏超声相关严重并发症的调查
.远程缺血预处理对冠状动脉旁路移植术患者的神经保护作用
.右美托咪定佐剂复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术：一项随机对照临床研究
食道超声有意思
.胸科日间手术的麻醉管理
、心脏手术患者尿dickkopf-3与急性肾损伤及肾功能丧失的关系:一项观察性队列研究
.一种对二尖瓣退行性变修复术后进行三维超声心动图评估的新方法
.胸科手术使用筋膜平面阻滞:镇痛新时代？
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