上睑下垂是神经科常见临床表现,为上眼睑部分或完全不能抬起,致睑缘盖角膜上缘过多,使受累眼的眼裂较正常小。引起上睑下垂的原因很多,包括先天性、外伤、颅内占位、血管病、炎症、脱髓鞘、变性病、代谢和营养障碍等。通过前几期结合病例分析了不同疾病所致患者上睑下垂，当然，导致上睑下垂的疾病还有很多，今天我们就通过本文对以上睑下垂为主要表现的疾病做一简要概述。
一、上眼睑运动的解剖基础
上眼睑的结构由外向内分五层:皮肤、皮下组织、眼睑肌(眼轮匝肌、提上睑肌、Mǜller睑板肌)、睑板和睑结膜。眼轮匝肌和提上睑肌都是骨骼肌,眼轮匝肌由面神经支配,作用是使眼睑闭合;提上睑肌由动眼神经支配,作用是使眼裂开大;Mǜller睑板肌是平滑肌,受交感神经支配,也可使眼裂开大;提上睑肌和Mǜller睑板肌缺损可表现为肌源性上睑下垂。提上睑肌起自蝶骨小翼,沿眶顶向前行,在接近眶缘处形成白色腱膜,在睑板后上方与眶隔融合;由于各种原因引起的眼睑腱膜缺损会导致腱膜性上睑下垂。
二、上睑下垂的病因及其特点
引起上睑下垂的原因很多,根据眼肌运动障碍的机制,可分为神经源性、肌源性、腱膜性、机械性和假性上睑下垂等。
2.1神经源性上睑下垂(neurogenicptosis)神经源性上睑下垂是指各种原因引起支配提上睑肌或Mǜller睑板肌的神经受累及导致上睑下垂。
动眼神经麻痹:动眼神经支配提上睑肌,作用是使眼裂开大。引起动眼神经麻痹并致上睑下垂的原因很多,包括脑血管病、颅内肿瘤、动脉瘤、基底脑膜炎、外伤、海绵窦疾病和动眼神经炎症等,需仔细鉴别。但由于上睑下垂很少作为动眼神经麻痹的惟一临床表现,常伴随其他神经系统症状和体征,这可为定位和病因学诊断提供帮助。
由于动眼神经核受双侧大脑半球支配,故单侧核上性病变不会导致上睑下垂。而动眼神经核及其轴突走行中的病变均可致神经源性上睑下垂。
核性病变:动眼神经核综合征主要表现为同侧不完全性动眼神经麻痹伴或不伴对侧提上睑肌和上直肌无力。这是因为动眼神经由许多细胞群组成,故同侧动眼神经麻痹多为不完全性动眼神经麻痹;又由于支配提上睑肌和上直肌的神经细胞核彼此很接近,并且都位于中线附近,所以脑干病变常会导致双侧上睑下垂和上直肌无力。基底动脉及其分支血栓形成是引起动眼神经核性损坏的最常见原因,其他还包括转移瘤、出血以及脓肿等。
核下性周围神经病变:动眼神经在进入眼眶前的病损导致单侧动眼神经完全性麻痹;眼眶内病变引起的动眼神经麻痹为单眼不完全性麻痹。常见综合征包括:(1)动眼神经传导束综合征:病变常与脑干病变有关。黑质区病变会引起同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动(Benedikt综合征);红核区病变会引起同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调(Claude综合征);中脑基底部病变会引起同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫(Weber综合征)。与核性病变一样,动眼神经传导束综合征主要由缺血性脑血管病引起,其他原因还包括脱髓鞘疾病、炎症和肿瘤等。(2)颅内动脉瘤压迫综合征:主要由于后交通动脉和颈内动脉等Willis环附近动脉瘤压迫动眼神经所致。特点是发病较快,多为单侧完全性动眼神经麻痹,约90%出现瞳孔改变,常伴有同侧头部、特别是局限于内眦部的剧烈疼痛,主要通过磁共振成像血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)确诊。但阴性者也不能完全排除动脉瘤,可能因动脉瘤破裂,瘤体变小、闭塞而导致MRA、DSA阴性。如果单侧动眼神经麻痹发作突然、反复发作,伴内眦部疼痛且早期就出现瞳孔散大应高度怀疑颅内动脉瘤。(3)海绵窦综合征:常有特征性的突眼和结膜水肿,有助于鉴别诊断。另外,由于动眼、滑车、外展及三叉神经眼支穿过海绵窦外侧壁,所以这些神经均可受累,出现眼睑下垂、眼球固定、瞳孔散大、对光反射消失、三叉神经眼支分布区感觉障碍等。海绵窦血栓形成、海绵窦动静脉瘘、痛性眼肌麻痹综合征以及垂体瘤等是海绵窦综合征常见病因。1)海绵窦血栓形成:几乎都继发于局部或鼻窦感染,急性起病,有明显感染症状,同时由于眶内静脉回流受阻出现眼球突出,眼睑、眶周及结膜水肿明显。一般发病初期病变在一侧,但数日后可扩展到对侧。2)海绵窦动静脉瘘:可由自发性或外伤引起,出现动眼、滑车、外展及三叉神经眼支受累症状以及突眼、结膜水肿等,在眼部听诊可闻及明显血流声,压迫同侧颈动脉时血流声消失,压迫对侧颈动脉时血流声加大或无变化。3)痛性眼肌麻痹综合征(又称为Tolosa-Hunt综合征):是一组以单侧眼部及眼球后部疼痛并伴有眼外肌麻痹为特征的综合征,少数病例为双侧,一般认为由海绵窦段炎性肉芽肿所致。开始表现为眶上和眶内顽固性剧烈疼痛,数日后出现单侧眼肌麻痹,动眼神经、滑车神经、外展神经以及三叉神经第一支均可受累,但瞳孔一般无任何改变,数周后可自行缓解但常可复发,糖皮质激素治疗可加速症状缓解。(4)眶上裂综合征:系外伤或肿瘤累及眶上裂引起的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1对脑神经受累。表现为全部眼外肌麻痹,眼球突出并固定于正中位,瞳孔散大,光反射和调节反射消失;眶以上额部皮肤和角膜感觉缺失,可伴神经麻痹性角膜炎、泪腺分泌障碍、Horner征等表现。(5)眶内综合征:动眼神经进入眶内后分为上支和下支。眶内肿瘤和炎症常影响上支,仅导致上睑下垂和/或上直肌麻痹。其他提示眶内病变的表现包括突眼、眼球运动疼痛和继发于视神经受压的视力下降。
其他还包括:(1)糖尿病眼肌麻痹:为急性起病的眼外肌麻痹,常表现为一侧较重的眼睑下垂,多可大部分甚至全部遮盖角膜,同时眼球活动受限,其特征为不伴或仅有轻微瞳孔改变。在上睑下垂之前常有前额、眶上区疼痛,亦可有外展神经、滑车神经麻痹等表现。可在几周内恢复,但常反复发作。(2)眼肌麻痹性偏头痛:多见于青少年和中年人,患者多有普通偏头痛发作史。在一次偏头痛发作1～2d后头痛渐行减退之际,发生头痛侧的眼肌麻痹。持续数日至数周后恢复,可反复发作,大多数在同侧。(3)Fisher综合征:系吉兰-巴雷综合征的一种特殊类型,三主征主要为急性起病的双侧眼外肌麻痹,双侧小脑性共济失调和四肢腱反射减弱或消失。
Horner综合征:由于支配眼肌的交感神经通路毁坏所致,临床表现为同侧上睑下垂、瞳孔缩小、轻度眼球内陷等,但这种上睑下垂较轻,用力睁眼时仍可抬起。眼球的交感神经支配是多突触通路。在颈部交感神经传导通路中,由于受累及的部位不同其表现也各异。
Marcus-Gunn综合征(下颌瞬目综合征):是发生于婴幼儿的先天性上睑下垂,多为一侧,有家族遗传倾向。典型特点是当患者张口时,下颌偏向健侧(或向前),下垂之上睑突然自动抬起,睑裂开大,出现比健侧位置还高的奇特现象,但这种眼裂开大是暂时性的不能持久;嘱患者伸舌时亦可出现下垂的眼睑上提等现象,嘱患者下颌向患侧运动时则上睑下垂加剧,患者用餐时眼睑随着咀嚼而出现不停的瞬目现象。可能由于发育过程中动眼神经核与三叉神经核外翼部分或下行神经纤维之间发生联系所致。
2.2肌源性上睑下垂(myogenicptosis)肌源性上睑下垂是指提上睑肌和Mǜller睑板肌缺损引起的上睑下垂,主要由遗传或免疫学异常引起。
重症肌无力(MG):是重点累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病,常发生于青年女性和中老年男性。隐匿起病,慢性进展,出现上睑下垂、复视、四肢近端无力等症状。其中上睑下垂在起病时出现率约为70%,病程极期为90%,通常为双侧,但部分患者两眼上睑下垂交替出现。以病态疲劳性、每日波动性为临床特点,药理学显示新斯的明试验阳性,免疫学检查可发现85%患者血清乙酰胆碱受体抗体阳性,电生理可发现低频重复电刺激呈波幅递减而高频重复电刺激波幅无明显递增,神经-肌肉病理学发现神经-肌肉接头处突触后膜皱襞减少,胸腺影像学和胸腺病理学发现15%患者有胸腺瘤和约60%患者有胸腺增生。
甲亢性眼肌病(又称Graves病):突眼性甲状腺肿,是一种复杂的免疫介导的疾病。通常发生在30～40岁,女性与男性比例约为4∶1到7∶1之间;主要临床表现包括*性甲状腺肿(怕热、出汗、心悸、体重减轻、神经质等)、眼病和偶见(1%)的皮肤病。眼病通常隐匿起病,缓慢进展,出现双眼不对称的眼外肌麻痹;下直肌和内直肌最容易受到累及并出现复视,之后逐渐出现上睑下垂以及其他眼外肌麻痹,同时伴有突眼、球结膜水肿、角膜溃疡、视力视野障碍等。辅助检查除明确甲状腺功能亢进外,眼外肌B超、CT和MRI检查能发现受累及的眼外肌变粗。
线粒体肌病:以上睑下垂为主要表现的线粒体肌病主要是慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)和Kearns-Sayer综合征(KSS)。两者多呈散发,部分有家族史,多于20岁以前出现易疲劳,常在休息后减轻,需要与MG、进行性肌营养不良和其他代谢性肌病等鉴别。CPEO多首先出现双上睑下垂,病情缓慢进展,数年后出现其他眼外肌麻痹,但复视并不多见,病情发展中尚可出现面肌和四肢近端肌肉无力。KSS除了有双侧对称性眼外肌麻痹外,还伴有视网膜色素变性和/或心脏传导阻滞、小脑性共济失调、发育迟缓等,脑脊液蛋白含量多1g/L,肌电图60%～70%呈肌源性损害,血乳酸、丙酮酸最小运动量试验约80%以上出现阳性,血清肌酶30%出现CK和/或LDH增高,肌肉活检可见肌细胞内线粒体堆积(类似破碎红纤维)。
眼肌型肌营养不良:对该病的概念比较混乱,又称为慢性进行性核性眼肌麻痹、进行性眼肌麻痹等,部分学者认为应归属于线粒体肌病的眼型表现,但对于单纯出现双侧进行性眼外肌麻痹的患者仍应进一步研究。目前认为眼肌型肌营养不良常为常染色体显性遗传,多于青壮年起病,女性多见。临床表现为眼睑和眼外肌呈进行性瘫痪,部分患者出现双侧面瘫和咬肌无力、上肢肌肉受累等,但出现较晚。血清CPK测定可有轻度升高。肌电图出现短时限、低波幅电位,多相电位增加,大力收缩时呈干扰相,但也有部分患者肌电图正常。病程呈良性过程,进展缓慢,不影响寿命。
眼咽型肌营养不良(OPMD):属常染色体显性遗传,也有散发病例。主要特点是:多在40岁以后发病且进行性加重,症状以双侧上睑下垂及吞咽困难为主。约2/3患者首发症状为上睑下垂,双侧对称,随后渐出现吞咽困难和构音不清,大约十几年后出现其他眼外肌无力、轻度面肌力弱、咬肌无力和萎缩、近端肢体无力等。血清CK水平轻度增高或正常,肌电图既可出现肌源性损害也可出现神经源性损害,肌肉病理检查可见肌纤维变性,基因检测可见染色体14q11位点多A结合蛋白2(PABP2)上有2～7个GCG重复序列。
眼咽-肢体远端型肌病(ODM):为常染色体显性遗传病,多于40岁以后发病。首发症状为上睑下垂,病情呈进行性加重,数年内出现吞咽困难、饮水呛咳以及四肢远端无力等症状。基因检测显示ODM很少出现PABP2GCG重复序列,据此可与眼咽型肌营养不良相鉴别。
强直性肌营养不良(MD):为常染色体显性遗传病,是成年人最为常见的肌营养不良类型,并有后代加重并提前出现现象,由父亲遗传的症状要比由母亲遗传更严重,患病率约为1/。眼部症状包括双侧上睑下垂、眼轮匝肌无力、不同程度的眼肌麻痹以及圣诞树样白内障(出现率接近%);另外还包括多组肌群(主要为肢体远端、面部、颈部等)萎缩和肌强直,并常伴有身体其他多系统受累,出现心脏传导阻滞、智能低下、生殖系统退化、秃顶等。肌电图呈特征性肌强直放电;基因检测有特异性,患者染色体19q13.3位点萎缩性肌强直蛋白激酶基因(DMPK)内CTG三核苷酸序列异常重复扩增超过。
先天性单纯性上睑下垂:多数是常染色体显性遗传,少数为散发病例。是婴幼儿最常见的上睑下垂原因,由提上睑肌发育不良所致。除上睑下垂,患者在下视时会出现眼睑退缩,即让患者追随视标向下注视时眼睑运动相对滞后于眼球运动。75%患者为单侧受累,部分患者同时合并同侧上直肌无力。
晚发性单纯性上睑下垂:呈常染色体显性遗传,多在40～60岁发病,缓慢进展,长期观察随访亦不能发现其他骨骼肌无力。
三、上睑下垂的鉴别诊断
对于患有上睑下垂的患者,要根据患者年龄、详细病史、仔细查体和必要的辅助检查来确定病因。病史应包括既往有无外伤史、手术史、近期感染史等;现病史应注重于可能的原因、诱因、首发症状、特点、持续时间、病情变化、治疗情况等。
对于上睑下垂应做细致检查,尤其对轻微的上睑下垂更应该多次检查。
最后进行仔细的相关检查。包括查看有否眼睑水肿及其程度如何,有否视力和视野改变以及其他眼外肌改变、瞳孔改变、其他脑神经异常等,并进行系统的躯体运动、感觉和植物神经功能检查。根据患者临床表现可进行鉴别分析(见下图),对于有疑问者,应进一步完善辅助检查加以鉴别。
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邵明涛