年灵璧县新型农村合作医疗补偿实施方案
发布日期：-04-13
为保障新农合基金安全，逐步提高新农合保障水平，着力引导参合患者在县域内就医，切实减轻大病患者经济负担，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
以《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围内，支持县域医共体运行，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、因病返贫现象发生。
二、基本原则
（一）坚持以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
（二）支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选基层医疗机构就诊，支持县域医共体建设。
（三）保障大病待遇。引导患者优先在省内医疗机构住院；医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金原则上只能用于参合农民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因*策性亏损导致的基金分担支出外，不得用于经办机构工作经费等。县域医共体实施地区，基金按人头预算管理，具体按省*府《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》等有关文件执行。应由*府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
1.风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金，保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。
2.大病保险基金。按当年参合人口人均35元，优先从历年结余资金中予以安排。
3.门诊补偿基金。按当年筹集资金的20%予以安排，含普通门诊、一般慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等门诊补偿基金。
4.住院补偿基金。原则上，按当年筹集基金的75%左右予以安排，含普通住院、按病种付费、特殊慢性病住院、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
5.结余基金。当年基金结余（含当年预留风险金）不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金（含累计风险金）不超过当年筹集基金的25%。
（网络配图）
四、省内协议医疗机构分类
省内新农合协议医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及*策性补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含灵城镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在乡镇执业的二级医疗机构、在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构；上年度次均住院医药费用水平已医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“医院”医院；上年度次均住院医药费用水平已经医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的医院（含省市属医院、社会办医院，含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
1.省内普通住院补偿
（1）起付线
①Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于元、元、元、元、元。
②各医疗机构起付线，继续按照年规定标准执行，但最低不少于元，最高不超过元。县内Ⅰ类医疗机构起付线为元，贫困人口起付线为元；县医院起付线元，医院分院为元，贫困人口起付线为元。
③新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前，省级三级、二级暂分别按照元、1元，市级三级、二级、一级分别按照1元、0元、元，县级三级、二级、一级分别按照元、元、元设置起付线。新增注册登记类但未签订协议医疗机构，按照当次住院费用的25%设置起付线，最高不超过2万元。
④多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者、特殊慢性病病种需医院多次住院治疗的，只设一次起付线（医院除外）。
（2）补偿比例
表1：省内普通住院补偿比例
医疗机构
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
*策性补偿比例
95%
88%
80%
75%
55%
有关说明：
①国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，表1中比例增加10个百分点。
②非即时结报医院，表中比例可下调5个百分点。
③在非即时结报的县外(省内)二级以上(含二级)医院就诊，按Ⅳ类医院比例报销；二级以下医院就诊，按Ⅴ类医院比例报销(不保底)。
（3）住院保底补偿
保底补偿，是一种补救性的措施，指在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与减去起付线后的余额费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现90%的病人不出县，基层首诊、逐级转诊，不得向紧邻我县的县外Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构转诊，县域内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构住院医药费用可实行保底补偿，保底补偿比例原则上可设定为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（表2）。
表2：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例
住院费用段
5万元以下段
5-10万元段
10万元以上段
保底补偿比例
40%
50%
60%
有关说明：
①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监医院住院患者不执行保底补偿。
（4）封顶线
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）30万元。年度达封顶的特殊慢性病患者，未报销的医药费由下一年度继续补偿。
2.省外普通住院补偿
（1）起付线
按照当次住院费用的25%计算起付线，最低0元，最高不超过2万元，徐州地区医疗机构最低起付线，以各医疗机构的次均住院费用按照规定公式计算后的标准执行，计算公式：起付线=该医疗机构上年度次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院上年度可报费用占总费用的比例)，系数X为18%（具体见附表）。
（2）医院住院补偿。*策报销比例为70%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）*70%。同时执行分段保底补偿*策。
医院（非即时结报）发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过0元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范（年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。
（3）医院住院补偿。住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线方法同上。再次住院的，新农合不予补偿。医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。医院名单见省卫生计生委有关文件，目前已公布三批所。我县根据审核情况将继续增加名单。
3.跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿
经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿*策。按照当次住院费用的25%计算起付线，最低不少于0元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用（即*策内费用）。*策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）*60%。同时执行分段保底补偿*策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助元。总费用低于定额标准的按实际费用补偿。
分娩时的合并症、并发症（病理产科标准），其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以医院住院补偿*策执行，但不再享受定额补助。
非生育妊娠或产后并发症、合并症按正常住院结算。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿*策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1.交通肇事导致的他伤和自伤、搏斗伤、刀枪伤、酗酒、吸*、服*、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。
2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿*策执行，申请补偿者须提供县级或县以上*府相关部门出具的情节证据。
3.非上述两类情况的意外伤害。其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按50%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。为防止分解住院，医院两次住院时间最少间隔15天。
4.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿*策执行。但其继发其它疾病,如:继发性癫痫、静脉栓塞等疾病，按照正常住院结算。
5.兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款，实行入院现场立即核查，如实填写外伤调查笔录，到各医疗机构新农合结报窗口登记等。
（网络配图）
六、门诊补偿
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，年度补偿总额封顶0元，执行保底补偿。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、结缔组织病、丙肝、戊肝、溶血性贫血、干燥综合症。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费医院住院补偿*策（含保底补偿）执行。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿*症期）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、脑性瘫痪（小于7岁）、间质性肺炎、斯蒂尔病。
上述常见慢性病和特殊慢性病门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格实行年检制度。特殊病患者所医院网上采购不到的，可以到新农合定点的非*府办医疗机构购买，非*府办医疗机构药品零售价不得超过物价部门规定的标准。
（三）普通门诊补偿
参合患者在县内定点医疗机构门诊实际发生的可补偿费用（不含一般诊疗费），县级、乡镇级、村级补偿比例分别为35%、60%、60%，含对国家基本药物（版）和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例。
村级医疗机构门诊每位参合人员当日补偿费用封顶20元，每人每年封顶元。乡镇医疗机构门诊每位参合人员当日补偿费用封顶60元。以参合户为单位设立门诊累计年度封顶线，补偿总额封顶为人均元。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
（四）大额普通门诊补偿
对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴的，起付线0元，补偿比例按60%给予补偿，不执行保底，年度补偿总额封顶0元。
七、转诊
在县域医共体牵头医疗机构办理转诊手续。
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
（二）医院就诊。医院、医院转诊的，*策性补偿比例提高5个百分点。首次住院未经转诊的（急诊急救除外），经办机构履行告知义务并经参合患者或家属签字确认知情，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，再次住院仍然不履行转诊的，*策性补偿比例下调5个百分点。
（三）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，*策性补偿比例下调15个百分点。
以下三类情形之一的患者除外：
1.在医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内医院有过住院记录或新农合补偿记录。
2.因急诊、急救在医院就近住院。
3.省外务工或省外常住人员在医院就近住院，须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
（四）相关要求。结合县域医共体工作的实施，可执行医共体具体转诊方案。
八、其他补偿或规定
（一）鼓励家长为预期在参保年度出生的新生儿提前缴纳参合款，在筹资时未出生的新生儿，需跟随父母一起按规定缴纳参合费用，正常享受新农合待遇。在筹资时新生儿没参合，其父母都参合的，自动获得参合资格，按正常结算的80%报销；其父亲或母亲仅一人参合的，自动获得参合资格，按正常结算的50%报销。自第二年起按规定缴纳参合费用。
（二）以安徽省药物、医疗服务*策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过0元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价0元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
（六）院外检查。医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按*策规定报销。
（七）院前检查。参合患者住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1元，每具小腿假肢为元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3元（详见皖残联〔〕4号文件）。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为65%（详见卫基层秘〔〕号文件规定）。
（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔〕6号）执行。
（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，医院住院补偿*策执行。
（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票原件、费用汇总清单、出院记录等原始材料申请新农合补偿，递交材料前自行复印所有材料留存其他单位使用，已报销票据不再提供复印。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十二）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由新农合管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十三）建档立卡贫困人口医保补偿*策继续按照《安徽省人民*府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖*〔〕68号）、《关于印发安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案等三个健康脱贫配套文件的通知》（皖卫财〔〕22号）等相关文件执行。
（十四）各医疗机构在结报时必需保持处方姓名和网上参合人员信息一致，防止冒名顶替结报补偿，患者就诊必需持本人二代身份证就诊。
（网络配图）
九、其它
（一）本方案自下发之日执行。
（二）以往新农合*策文件规定中，与本方案不一致的，以本方案为准。
（三）本方案由县卫计委、财*局、新农合管理中心共同负责解释。
县外联网即时结报医疗机构补偿比例及起付线一览表
序号
医疗机构名称
类别
补偿比例
省定起付线
1
医院
Ⅳ类
75%
2
医院
Ⅳ类
75%
3
医院
Ⅳ类
75%
4
安徽医院
Ⅳ类
75%
5
安徽医院
Ⅳ类
75%
1
6
安徽医院
Ⅳ类
75%
7
安徽中医院
Ⅳ类
75%
8
安徽中医院
Ⅳ类
75%
2
9
医院
Ⅳ类
75%
10
蚌医院
Ⅳ类
75%
2
11
蚌医院
Ⅳ类
75%
12
医院
Ⅳ类
75%
1
13
医院
Ⅲ类
75%
14
医院
Ⅳ类
75%
15
医院
Ⅳ类
75%
16
医院
Ⅳ类
75%
17
医院
Ⅲ类
75%
18
医院
Ⅲ类
75%
19
中煤第医院
Ⅲ类
75%
20
医院
Ⅲ类
75%
21
医院
Ⅴ类
55%
3≤起付线≤0
22
医院
Ⅴ类
55%
4≤起付线≤0
23
医院
Ⅴ类
55%
4≤起付线≤0
24
医院
Ⅴ类
55%
3≤起付线≤0
25
医院
Ⅴ类
55%
2≤起付线≤0
26
医院
Ⅴ类
55%
4≤起付线≤0
27
医院
Ⅴ类
55%
2≤起付线≤0
28
医院
Ⅴ类
55%
4≤起付线≤0
29
医院
Ⅴ类
55%
3≤起付线≤0
30
医院
Ⅴ类
55%
0≤起付线≤0
31
医院
Ⅴ类
55%
3≤起付线≤0
32
徐州市妇幼保健院
Ⅴ类
55%
1≤起付线≤0
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