本文原载于《中华危重病急救医学》年11期
本文作者：李叶青席修明姜利朱波
ICU获得性肌无力（ICU-AW）又称危重病性神经肌肉病（CIPM），最早由Osler[1]和Olsen[2]描述，它可以分为脓*症患者的神经肌肉功能障碍病和长期昏迷患者的外周神经病变。随后，Bolton等[3]也对重症医学科（ICU）患者多发性神经病进行了研究，并指出该病的特征为原发性轴突变性不伴脱髓鞘。国外相关文献报道，ICU-AW发病率约25%～%[4,5,6,7]。ICU-AW患者可出现脱机时间延长、病死率升高等，但在我国，ICU-AW尚未得到ICU医生的广泛认识，且由于标准不一致，诊断相当困难。直至年，美国胸科学会（ATS）将美国医学研究委员会肌力评定量表（MRC）作为ICU-AW肌力诊断的推荐标准之一[8]，ICU-AW的诊断才相对统一。本研究旨在探讨机械通气患者发生ICU-AW的危险因素，进而预测机械通气患者ICU-AW的发病率，从而达到早期对其危险因素进行及时有效的干预，进而降低ICU-AW发病率，缩短机械通气时间和住院时间，降低病死率，改善预后的目的。1 资料和方法1.1 研究对象：
采用前瞻性队列研究方法，选择年5月至年1月首都医院ICU的患者为研究对象。
1.1.1 纳入标准：
①年龄≥18周岁；②机械通气时间≥24h；③预计ICU住院时间≥7d。
1.1.2 排除标准：
①其他ICU转入患者；②入ICU前长期卧床或其他原因长期限制肢体运动；③有神经肌肉病变史，如格林-巴利综合征、重症肌无力、卟啉症、Eaton-Lambert肌无力综合征、肌萎缩性侧索硬化症、血管炎性神经病、颈椎病、肉*中*等；④双侧大脑半球或脑干病变引起肢体功能障碍；⑤少于2个肢体可进行肌力测量；⑥沟通及理解力障碍；⑦清醒前即死亡或转出ICU；⑧其他原因导致中枢及外周神经肌肉功能障碍而影响肌力测定。
1.1.3 观察终点：
死亡、转出ICU或入ICU第28天。
1.1.4 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会审批（审批号：FXHEC-KY），所有检测均获得患者家属的知情同意。
1.2 数据采集
1.2.1 基础指标：
患者的年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、机械通气的主要原因〔肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、充血性心力衰竭、脑血管意外、外科术后、其他〕和基础疾病（心血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病、脑血管疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤及免疫系统疾病等）。
1.2.2 MRC肌力评分的测量：
从患者入ICU第7天开始每日对其进行意识评估，预设"睁眼、看我、张嘴、伸舌、我数到5点头"共5个指令，若患者能配合3个及以上则视为清醒配合；若患者意识清醒且可以配合肌力测量，则将此日记录为T1，并用MRC对患者进行肌力测量，记录MRC评分。
1.2.3 入ICU第1天至T1（T1前）相关数据：
①代谢指标：每日血钠、血钾、血钙、白蛋白（Alb）最低值及血糖最高值；②机械通气模式及时间：无创通气时间、有创通气时间、总机械通气时间；③制动时间：患者被约束带制动的天数；④感染及器官功能障碍：每日评估患者是否可诊断为脓*症、多器官功能障碍综合征（MODS）并作相应记录，每日进行序贯器官衰竭评分（SOFA）[9]；⑤药物使用情况：氨基糖苷类抗菌药物（阿米卡星）、镇静药（咪达唑仑）、神经肌肉阻滞药（罗库溴铵）、糖皮质激素（甲泼尼龙）等药物的使用天数及累计剂量。
1.2.4 T1至观察终点相关数据：
①机械通气模式及时间：无创通气时间、有创通气时间、总机械通气时间；②是否发生呼吸机相关性肺炎（VAP）；③是否并发ICU-AW；④28d病死率；⑤ICU住院时间；⑥ICU住院费用和总住院费用。
1.3 诊断标准：
①ICU-AW：参照年ATS指南ICU-AW成人诊断标准[8]；②脓*症：参照年国际联席会议关于全身性感染的定义[10]。
1.4 数据分析
1.4.1 分组：
根据MRC评分将MRC评分48分[11]者作为ICU-AW组，≥48分者作为非ICU-AW组。
1.4.2 统计学分析：
对所有变量先进行单因素分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；非正态分布的定量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用非参数秩和检验。定性资料以百分比（率）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中差异有统计学意义的自变量进行多因素分析，采用逐步回归法建立Logistic回归方程，找出引起ICU-AW的危险因素。所有统计用SPSS17.0软件；双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 入选流程（图1）：2.1 入选流程（图1）：
图1机械通气患者ICU-AW危险因素分析研究对象纳入流程
研究期间共收治机械通气患者例，其中符合纳入标准例，根据排除标准排除例，最终37例患者纳入分析，其中ICU-AW组15例（ICU-AW发病率40.5%），非ICU-AW组22例。
2.2 一般情况（表1，表2）：
表1是否发生ICU-AW两组机械通气患者一般情况比较
表2是否发生ICU-AW两组机械通气患者T1前机械通气和制动时间以及感染、器官功能障碍情况比较
ICU-AW组与非ICU-AW组患者在年龄、基础疾病为脑血管疾病和泌尿系统疾病，以及T1前有创通气时间、总机械通气时间、制动时间、发生脓*症和MODS的例数和持续时间、SOFA评分最高分等方面比较差异均有统计学意义（均P0.05）；而两组患者性别、BMI、APACHEⅡ评分、机械通气原因及T1前血钠、血钾、血钙、Alb最低值和血糖最高值等代谢指标比较差异均无统计学意义（均P0.05）。
2.3 药物使用情况（表3）：
表3是否发生ICU-AW两组机械通气患者T1前药物使用情况比较
ICU-AW组与非ICU-AW组T1前在氨基糖苷类抗菌药物、镇静药、神经肌肉阻滞药及糖皮质激素的使用上差异均无统计学意义（均P0.05）；但两组间镇静药、糖皮质激素的使用天数及累计剂量差异均有统计学意义（均P0.05）。
2.4 预后情况（表4）：
表4是否发生ICU-AW两组机械通气患者预后情况比较
ICU-AW组较非ICU-AW组患者T1至观察终点总机械通气时间、观察期间总体机械通气时间以及ICU住院时间均明显延长，且VAP发生率、28d病死率及总住院费用明显升高，差异均有统计学意义（均P0.05）。
2.5 多因素Logistic回归分析（表5）：
表5机械通气患者发生ICU-AW危险因素的单因素及多因素分析
通过多因素Logistic回归分析获得机械通气患者ICU-AW影响因素并建立Logistic回归方程：Logit（P）＝-5.+0.×T1前总机械通气时间+0.×T1前MODS持续时间。结果显示，机械通气患者ICU-AW的发病率与T1前总机械通气时间以及MODS持续时间均呈正相关，其中MODS持续时间对机械通气患者发生ICU-AW的影响较大。其他可能的危险因素如年龄及T1前有创通气时间、制动时间、脓*症、镇静药及糖皮质激素的应用，在多因素分析中并未得到证实。
3 讨 论机械通气作为ICU一种重要的生命支持手段，可以救治呼吸衰竭、缓解急性呼吸窘迫，为治疗争取时间。然而机械通气，尤其是有创通气在对患者进行呼吸支持的过程中，也会引起一系列并发症，而ICU-AW作为其中一个并发症已逐渐引起国内外相关学者及医生的