急性缺血性脑卒中：重症医师的挑战
郑喜文彭丽译，王金荣校
河北衡医院重症医学科
重症行者翻译组
摘要
目的:介绍急性缺血性脑卒中患者重症管理的最新研究进展。
方法：本文从五个方面对急性缺血性脑卒中的管理进行综述，分别是再灌注策略、血管内血栓切除术麻醉策略、重症监护病房患者管理、颅内并发症管理和伦理考虑。包括静脉溶栓和血管内血栓切除术在内的有效再灌注策略的引入，彻底改变了急性缺血性脑卒中患者的治疗策略，也改变了患者预后。急性期治疗目标是在组织发生不可逆损伤之前，恢复缺血区半暗带的血流灌注。为了改善患者预后，还必须预防或纠正如低血压、高热或高血糖这类的继发性损伤，因为这些损伤可以扩大缺血区半暗带的范围。因此，ICU对急性缺血性脑卒中患者的管理重点，在于优化全身生理稳态、管理颅内并发症，以及再灌注治疗后神经和血流动力学的监测。细致的血压管理对改善患者预后至关重要，尤其是接受再灌注治疗的患者。
结论：虽然共识指南可用于指导急性缺血性脑卒中的临床决策，但许多推荐的干预措施仍缺乏高质量证据支持。然而，一系列的内科、血管内科和外科策略，如果能够及时和统一管理，可以改善脑卒中患者远期预后。
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引言
过去十年中，尽管急性缺血性脑卒中死亡率和残疾调整生命年均有所下降，急性缺血性脑卒中(AIS)仍然是世界范围内第三大死因，导致患者永久性残疾的主要原因，造成巨大社会和经济负担。急性缺血性脑卒中发生后，缺血区脑血流量低于缺血阈值(基线的10-25%)，将导致病变核心区神经元不可逆死亡。围绕病变核心区的周围组织，也就是通常说的缺血“半暗带”功能受损，有进一步损伤的危险(图1)。缺血半暗带的血流量和供氧量虽然减少，但由于侧支动脉供血，该组织仍然可能存活。因此，如果血流能及时恢复到足够水平，缺血区就有可能得到挽救性治疗。除血流量降低外，其他因素如兴奋性*性、氧化应激和程序性细胞死亡的介质，也决定了缺血半暗区神经元的存活或死亡。此外，在卒中急性期介导细胞死亡的因子可能在恢复期促进细胞修复(图1)。对细胞损伤和修复之间转换的进一步认识，可能有助于提高AIS后神经元恢复的临床治疗能力。
与此同时，所有的治疗努力都是为了在不可逆的组织损伤发生之前，恢复缺血半暗带的血流量(“时间就是大脑”)。这可以通过及时解除动脉阻塞(再通)和恢复血流(再灌注)来实现，以尽量减少不可逆组织损伤和改善预后。同时，如低血压、高热或高血糖等可扩大半暗带的继发性损伤必须预防或纠正。这些目标最好是在急性卒中单元管理患者时实现。
小部分AIS患者(约15-20%)需要护理和干预措施，而卒中单元无法提供这些措施，所以这些病情最严重的卒中患者需要进入重症监护病房(ICU)治疗。即使是病情最严重的患者，经过一系列及时、序贯的内科、血管内和外科治疗手段，都可以改善远期预后。本文将对这些治疗策略进行回顾，并向读者介绍AIS重症监护管理方面迅速发展的变化。
再灌注策略
过去20年中，有效再灌注策略的引入彻底改变了AIS的管理，改变了患者预后。
静脉溶栓
约三分之一的AIS患者在发病4.5小时内静脉注射(IV)组织纤溶酶原激活剂(tPA)阿替普酶(0.9mg/kg)，尽管有症状颅内出血的发生率较高，但可提高3-6个月功能预后良好的几率(改良Rankin评分(mRS)0-1)，而不增加病死率。治疗越早(3h)，获益机率越大。当卒中3h内开始静脉溶栓时，需要治疗10例，3-4.5h时需要19例，才能获得良好的治疗效果。与tPA相比，替奈普酶是一种改良的纤溶酶原激活剂，具有更高的纤维蛋白特异性(降低全身出血风险)和更长的半衰期。然而，tPA是目前唯一允许用于AIS的静脉溶栓药物。目前指南中，tPA用于治疗已知症状出现时间小于4.5h且CT显示没有广泛低衰减的AIS患者。对卒中发生时间不确定的患者，磁共振成像(MRI)或CT灌注扫描用于评估静脉输注阿替普酶后的疗效和安全性，或可延长治疗时间窗。在卒中发病时间不明确的患者中，根据缺血区弥散加权成像(DWI)和液体衰减反转恢复(FLAIR)之间不匹配指导的tPA输注，与安慰剂相比，尽管tPA组有较高的颅内出血发生率，但90天功能预后明显好于安慰剂(所有溶栓试验均是如此)。最近，一项多中心、随机、安慰剂对照试验，AIS患者通过自动灌注成像检测到缺血但可挽救的大脑区域，在中风发生后4.5-9.0h，或患者醒来出现中风症状时，与安慰剂相比，使用阿替普酶没有或轻微神经损伤的患者比例更高。
血管内血栓切除术
在大血管闭塞(LVO)患者中，比如颈内动脉和大脑中动脉(1段)闭塞，阿替普酶常常不能实现血管再通。在卒中发生后6h内将血管内血栓切除术(EVT)与静脉注射阿替普酶结合，可使24小时血管再通率和90天功能恢复率提高一倍。具体来说，在不增加症状性脑出血或全因死亡率的情况下，EVT可使mRS评分中一个或多个点改善的可能性增加2.5倍左右。这种效果在所有年龄组和不宜用tPA的患者中是一致的。通过CT或MR血管造影证实大血管闭塞，更短的血管再通时间，以及使用更新的设备和技术(如支架回收器)提高再灌注率，有助于改善EVT预后。
在EVT之前，是否可以省略掉静脉阿替普酶，仍有争议。在对包括名患者在内的20项荟萃研究分析发现，直接EVT与先应用阿替普酶溶栓后再行EVT相比，具有相似的安全性和有效性。静脉应用阿替普酶，10例符合EVT的患者中有1例血管再通成功，部分患者无需血管内干预。然而，启动静脉溶栓可能会使机械取栓延迟开始，并有血栓扩大的风险。目前指南建议所有合适的患者均应接受EVT(附录1)，并且符合EVT条件的患者应该接受阿替普酶溶栓治疗。
延长治疗时间窗
EVT以前只用于出现卒中症状6h以内的患者，因为此时缺血组织可能已经梗死，血流量恢复的出血风险可能超过血运重建带来的益处。在考虑是否有条件进行EVT时，通常将患者最后感觉良好的时间视作卒中开始时间。在实践中，脑卒中的发生时间可以更短(例如觉醒型脑卒中)，将许多患者排除在可能获益的干预措施之外。
基于临床症状与神经影像学的不匹配，两项重要的试验表明EVT对6h以上的前循环大血管闭塞（LVO）卒中患者有效。DAWN试验中，例患者接受随机试验，包括LVO和灌注成像显示核心缺血面积小但临床症状严重、提示半暗带面积大(所谓的核心：临床不匹配)，并在知道病情的6-24h内，接受最好的EVT治疗(n=)或不接受EVT治疗(n=99)。与单独治疗相比，血栓切除术可使残疾相对减少70%以上，功能恢复(mRS0-2)的可能性更高(48.6%vs.13.1%)。90天功能独立的患者每增加一例，需要治疗2.8人，90天残疾评分每改善一例，需要治疗2人。同样，(DEFUSE-3试验中，符合预先确定的梗死核心区与缺血半暗带区域不匹配标准的前循环大血管患者，发病时间6-16h后，被随机分为接受EVT(92例)和EVT(90例)。与单纯药物治疗相比，EVT患者获得非常显著的益处；mRS评分分布发生了变化，90d预后更好，mRS0-2分患者的比例更高。这些研究为基于神经影像学标准、脑卒中发病时间超过6h的患者，采用EVT提供了强有力的证据，并确定了可能受益于这种治疗的新人群。
尽管有可能延长治疗时间窗，但通过缩短发病至治疗的时间，可大大改善功能预后。因此，EVT越快越好。与阿替普酶溶栓不同的是，血管内介入治疗需要专业团队，医院无法提供。如果患者被直接送往能够同时进行阿替普酶溶栓和EVT的医院，或在初级脑卒中诊疗中心接受早期阿替普酶溶栓，然后再转到综合脑卒中诊疗中心进行EVT(dripandship模式)，患者预后能否得到改善尚不确定。在距离综合性卒中中心很远的社区，这是一个特别重要的问题。最近的一项系统回顾和荟萃分析发现，直接收治于综合卒中中心的急性缺血性卒中患者，比那些在初级卒中中心接受静脉溶栓的患者，90天预后可能更好，但再灌注成功率、症状性颅内出血及90天死亡率二者没有差异。然而，作者指出了现有证据的主要局限性(回顾性研究和选择偏倚)，并强调需要有足够的动力、多中心随机对照试验来回答这个问题。
血管内血栓切除术麻醉
EVT选择全身麻醉(GA)还是清醒镇静(CS)仍存在争议，对结果的影响尚无定论。全身麻醉和清醒镇静的优缺点如表1所示。
多项回顾性研究表明，与CS相比，GA与较差的神经预后相关，但这些发现尚未在随后的前瞻性随机对照试验中得到证实。在补充材料2中总结综述了EVT过程中GA和CS的一些重要研究。当GA纳入常规工作流程，收缩压(BP)维持在mmHg时，接受GA的患者EVT后的预后并不比接受CS的患者差。鉴于这种平衡，以及麻醉和重症监护神经科学协会(SNACC)的建议，EVT期间的麻醉技术应该是个性化的。
EVT麻醉的目的详见补充材料3。考虑到EVT的时限性和紧急性，任何程序前评估或干预，包括放置监测血压的动脉导管，都不应推迟启动EVT。无论麻醉技术如何，在EVT过程中精细的血流动力学控制是至关重要的，指南建议收缩压应保持在至mmHg之间，而不用考虑之前的静脉阿替普酶溶栓。完成再灌注之前，许多患者的侧支灌注可维持半暗带生存，这可能依赖于血压。因此，避免低血压并维持在一定水平，直到实现再灌注，是基本的管理目标。与基线相比，平均血压降低10%以上，是CS下EVT患者预后不良的一个重要危险因素。一项单中心研究发现，有近40%的患者在CS期间需要干预才能将血压维持在目标范围内，这表明在所有EVT过程中都需要麻醉师的常规存在。同样，即使平均血压的小幅降低，也与GA下EVT术后不良预后有关。在一项研究中，平均血压较基线水平下降10mmHg，患者预后良好的几率下降1.67倍。再灌注前的最低血压与功能预后之间的关系，似乎依赖于美国国立卫生院脏卒中量表(NIHSS)；更严重的卒中患者，血压小幅下降可能都无法忍受。已有研究表明，将GA患者术中血压控制在高于术前水平的20%以上，可以获得更好的功能预后。重要的是，再通成功后，要与神经介入医生沟通，调整(降低)血压目标，将过度灌注和出血转化的风险降至最低。
在血管内血栓切除术中，密切监测氧合和通气也非常重要。吸入氧浓度应不高于维持正常氧的要求，即维持氧饱和度92%，氧分压60mmHg，避免过度通气或低通气。应根据制度规定维持血糖(见下文)。如果符合拔管标准，应在手术结束时将患者唤醒并拔除气管插管，以便早期进行神经功能评估。
如果需要气道保护、维持氧合和设置通气参数或管理颅内压(ICP)，麻醉医师应准备好迅速从CS转换为GA。此外，需要预测并迅速治疗EVT相关并发症。如果出现置管引起的脑出血，应立即使用鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用，并维持收缩压mmHg，以尽量减少进一步缺血损害的风险。
重症监护管理
对急性缺血性卒中的介入治疗，越来越多的脑卒中患者需要入住ICU。入住ICU的适应症可能因不同的中心而异，这取决于当地卒中单元可提供的护理水平。进入ICU的一些常见适应症如表2所示。除了临床情况，还应考虑患者可能的预后和个人意愿。虽然没有具体的证据来指导EVT术后管理，但ICU可给予更高频次的神经评估和更积极的血压监测与管理。在ICU格拉斯哥昏迷评分通常用于评估全脑的神经功能状况，但像NIHSS这样的卒中严重程度等级量表，能够更客观地量化卒中相关损伤。NIHSS评分是一个总分42分的量表，由11个项目组成，每个项目在0-4分之间；它用于评估中风的严重程度和一是优化全身生理内环境，处理颅内并发症，监测再灌注后的神经系统(图2、3)。由专门的神经重症监护团队进行管理与改善AIS预后是相关的。
气道及呼吸系统管理
AIS患者呼吸系统并发症发生率较高，这些并发症可由神经和非神经原因引起，包括吞咽困难、肺炎、误吸、水肿和栓塞、急性窘迫呼吸综合征和呼吸肌无力。需要呼吸支持和气道保护与预后更差相关，如果患者获得有意义的生活质量的几率极低，许多医生不愿意给予气管内插管和机械通气。在缺乏高质量数据的情况下，是否气管插管，应根据临床特征来决定，如格拉斯哥昏迷评分较低、气道保护性反射丧失、颅内压增高、大脑中动脉供血区梗塞面积2/3或中线移位、缺氧、高碳酸血症型呼吸衰竭或癫痫。
通气目标尚不明确，通常建议保持二氧化碳分压在正常水平(PaCO-45mmHg)并维持血氧饱和度94%。入院最初几小时的低氧血症(SpO%)与AIS死亡率翻倍有关。一项大型随机对照试验发现，常规氧疗没有任何好处，某些情况下可能是有害的。因此，指南建议非低氧血症AIS患者应避免氧疗，仅当需要维持氧饱和度94%时才给予氧疗。AIS应尽快拔除气管插管，既实用又安全。当需要延长通气时间或气道保护时，有些可能需要气管切开，但气管切开的最佳时机仍不清楚。在SETPOINT2试验中，通过比较卒中早期气管切开与延长气管插管来确定气管切开的最佳时机，并阐明早期气管切开是否对功能预后有益。拔除气管插管需要内镜下确认患者吞咽功能是否完备，如果没有，考虑经皮胃造口喂养。最近一项随机对照试验表明，咽部电刺激可改善急性缺血性脑卒中患者吞咽功能，增加气管切开术患者的脱管比例。
血压管理
近80%的急性缺血性脑卒中患者收缩压为mmHg，病因多种多样，包括既往高血压和/或神经内分泌应激反应、交感神经过敏或颅内压升高。严重高血压有许多副作用，包括增加心肺并发症、细胞*性水肿和梗死组织出血转化的风险。然而，如前所述，血压升高可能有助于增加大血管闭塞后缺血半暗带的血流量。血流恢复后血压恢复到基线，提示血压升高与脑缺血密切相关。高血压与急性缺血性脑卒中不良结局相关，尤其是EVT后。在一项对例前循环脑卒中患者的回顾性研究中，EVT后24小时，收缩压最高值升高与90d功能预后较差、和出血发生率较高独立相关。即使术后血压轻微升高，也会对预后产生不利影响。在一项对名大血管闭塞患者的前瞻性研究中，EVT后24h收缩压升高10%，与3个月死亡率(OR1.49)和功能独立较差(OR值0.70)相关。此外，在此期间达到收缩压目标/90mmHg与3个月低死亡率独立相关。血压变化以及绝对血压会影响卒中患者预后。在一项单中心研究中，EVT后24h血压的大幅波动，与大血管闭塞再通失败患者预后较差有关。
指南建议，静脉阿替普酶溶栓前血压应低于/mmHg，并保持在这一水平至溶栓后24h。没有明确证据指导EVT后血压管理，但在术后早期保持收缩压mmHG似乎是明智的，但有一个附加条件，即这一目标是根据血运重建程度、侧支血流量、EVT后梗死程度、溶栓药物的使用、以及已存在的心脏和肾脏并发症而决定的。对于没有接受溶栓治疗或没有其他急性降压适应症(如心肌缺血或心力衰竭)的患者，降压治疗的益处尚不清楚，指南建议这些患者的血压耐受高限为/mmHg。然而，对于血压高于这些数值的卒中发作后24h血压降低15%，血压保持稳定但神经系统稳定的患者24h后开始或重启降压药物治疗，似乎是合理的。
一些观察性研究表明，低血压和急性缺血性脑卒中后更糟的结果之间存在关联。然而，最近一项单中心研究发现，88%的患者在EVT期间收缩压低于推荐目标，但收缩压mmHg的持续时间和发作次数均不影响出院结果。目前还没有研究探讨急性缺血性脑卒中后低血压的治疗。虽然治疗症状性低血压是必要的，但没有数据支持选择诱发高血压或血管加压素/强心药。需要进一步研究，以确定最佳的血压目标，以避免不必要的血管升压药；血管加压素累积剂量与EVT不良预后相关。
一项对美国StrokeNet站点的调查发现，尽管许多机构基于再灌注状态对血压进行个性化管理，但大多数机构并没有制定EVT后血压控制的标准化方案。未来研究应该集中在了解血压变异性和大脑自我调节状态对卒中结局的影响，并确定血压是治疗目标还是仅仅是损伤严重程度/不良结局的标志。
发热
发热常常使急性缺血性脑卒中病情复杂化。据报道，多达四分之一的患者在卒中发作后6h内体温为37.5℃，约三分之一的患者在24h内体温为37.5℃。入院时体温升高和卒中后24h内体温升高与脑卒中预后较差有关。
急性缺血性脑卒中相关发热可能有神经源性因素，但应始终寻找和治疗感染原因。无论起因如何，发热都会加速缺血级联反应并加重神经元损伤。因此，指南中强烈建议对中风发热患者及时治疗。一线治疗是使用解热药物，尽管早期和晚期使用扑热息痛治疗没有发现有益处。如果解热剂不能在1h内控制体温超过37.5℃的神经性发热，建议开始就有针对性的温度管理，只要存在继发性脑损伤的可能就应继续。
许多临床前研究支持治疗性低体温在急性缺血性脑卒中的神经保护作用，但其在临床管理中的有效性尚未得到证实。大脑急性缺血的血管内再灌注和低温研究(ReCCLAIMI)发现，急性缺血性脑卒中患者再灌注治疗后行血管内低温无任何益处。感染是脑卒中的一个重要并发症，治疗性低温会增加这些风险，尤其是肺炎。
抗血小板药物、抗凝和血栓预防
建议脑卒中发作后24-48h内服用阿司匹林，一级证据表明早期(6-12周)复发性中风的发生率和严重程度降低了50%。单独应用其他抗血小板药物或双抗治疗，对于复发性中风的疗效，还没有确定。一项随机试验表明，在中国人群中，对于急性非致残脑血管高危患者，在首次发生卒中24小时内开始短期应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，中风后持续应用21天，对预防90天内复发中风有潜在的益处。随后的一项国际人群研究，轻度缺血性脑卒中或TIA高危患者，氯吡格雷和阿司匹林双抗可以降低重大缺血性事件的风险，但在90天内大出血的风险高于只服用阿司匹林的人。基于这些证据，双重抗血小板治疗似乎会成为未来治疗的首选。加拿大指南建议非心源性轻度卒中(NIHSS0-3)患者给予氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗21-30天，随后逐步降级为单药抗血小板治疗。24小时内抗血小板治疗避免了接下来的再灌注治疗，但此方法需要进一步评估。在AIS发生后，紧急抗凝对预防神经系统恶化、早期卒中复发、改善预后无效。对于严重的颈动脉狭窄或者非完全闭塞性颅外血栓患者，没有证据证明抗凝治疗可以使其获益。
静脉血栓栓塞(VTE)是一种潜在威胁生命的并发症，10-75%的AIS患者都会出现。和其他患者一样，早期水合和活动可以预防静脉血栓栓塞。对于存在潜在加重风险的患者(如颅内出血)，应该考虑特殊的血栓预防。CLOTS3试验发现，与常规护理相比，间歇气动加压降低深静脉血栓形成发生风险(RR下降0.65，95%CI0.51-0.84；p=0.)，显著提高6个月生存率，不包括残疾结局(HR:0.86；95%CI0.73-0.99；p=0.），但皮肤破损的发生率增加(3.1%vs1.4%，p=0.)。指南强烈建议间歇性气动加压治疗稳定期、没有禁忌症的卒中患者。尚无证据证明预防性应用普通肝素或低分子量肝素的益处。虽然药物预防降低AIS患者深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率，但增加了颅内和颅外出血的风险，所以药物治疗不能降低死亡率或改善神经功能。最近的一项对超过例（包括ICU患者）患者的随机试验表明：在药物预防血栓的基础上加用间歇气动加压治疗，与单独应用药物预防血栓相比，两者下肢近端深静脉血栓的发生率无显著区别。该研究结果是否适用于AIS患者有待确定。
控制血糖和营养
大脑依赖于持续充足的葡萄糖来进行氧化代谢。急性低血糖会引发一系列的连锁反应，进而导致大脑功能受损，而高血糖加重细胞内酸中*、脑水肿和梗死面积，破坏血脑屏障，增加感染风险。
AIS发病24小时内出现高血糖与更糟糕的预后相关。高血糖增加了缺血再灌注损伤和脑梗后脑出血的风险，减少了血管再通机会。AIS后血糖不可控是一个非常重要的指标，指南建议在进行溶栓之前，应评估血糖。对于危重的急性缺血性脑卒中患者，最佳的血糖管理方式和血糖控制目标仍有争议。SHINE研究为血糖控制提供了原始数据，该项研究招募了来自于美国63个卒中中心的名患者，研究结果表明，静脉注射胰岛素将严格控制血糖在80-mg/dL，与间断皮下胰岛素控制血糖在mg/dL相比，前者并没有改善脑功能90天结局。此外，严格控制血糖增加低血糖的风险(40mg/dL)，并加重了护理人员的负担。
目前指南建议密切监测AIS患者血糖，将血糖维持在-mg/dL，应避免或立即治疗低血糖(60mg/dL)。对于ICU卒中患者，静脉注射胰岛素控制血糖是合理的，属于常规治疗，在ICU发生低血糖的风险低于其他临床科室，如卒中中心。具有良好侧支循环的患者与侧支循环不好的患者相比，前者血糖水平越高越有害，因此，存在一种有趣的可能，良好侧支循环可能是严格控制血糖的一个适应证。
对于AIS患者，提供充足的水分和营养是关键，但23-50%的AIS患者受到吞咽困难的限制。吞咽困难增加了误吸、肺炎和营养不良的风险，对生活质量产生不利影响，并增加发病率和死亡率。所有AIS患者均需早期接受护士指导的吞咽评估，对那些有误吸风险的患者进行纤维镜下评估。在有效的吞咽功能恢复前，患者应禁食。入院后7天内肠内营养可使AIS患者死亡率降低5.8%。有吞咽障碍的患者，肠内营养应首选经鼻胃管进行，对于持续吞咽困难者，行经皮内镜下胃造瘘术。
对于液体摄入不足的患者，没有明确的证据指导肠外液体摄入的最佳剂量、持续时间或
方式。建议使用等渗盐溶液来维持高血容量，避免使用低渗葡萄糖溶液和白蛋白。
急性期康复
早期活动可减少中风后并发症。急性康复应由有组织的、跨专业卒中团队提供，其强度应与耐受能力和预测获益相称。与标准护理相比，中风发作后24小时内，进行至少三次高强度的早期活动(坐、站、走），3个月不良预后事件减少。对于中风后失语的患者，开口说话及语言治疗能改善患者的沟通能力。
颅内并发症的管理
癫痫、梗死灶的扩大、脑梗死后脑出血、逐渐加重的脑水肿造成神经功能进行性损害。
颅内出血
任何患者都可能发生出血转化，但在接受了tPA、EVT或抗凝治疗的人群中更常见。醒后中风及高血糖是EVT后发生颅内出血的独立危险因素，尽管完全血管再通与部分血管再通相比，发生出血的风低。
目前尚无规范方案或有力的证据来指导出血转化的治疗。如果发生出血转化，应停止tPA输注，暂停VTE预防药物。有人建议暂停服用阿司匹林5-7天，虽然暂停阿司匹林的风险和益处未知；应个体化考虑是否停止服用阿司匹林。大量出血或有出血症状的患者，应使收缩压降至mmHg。
如出现出血症状加重，尤其是经tPA治疗后、建议给予冷沉淀和氨甲环酸治疗，但没有证据支持作为常规治疗。也没有证据证明手术的作用。清除淤血取决于血肿的大小和出血位置，以及患者的整体临床情况；清除大血肿可能挽救生命，而较深、较小的出血最好保守治疗。
脑水肿
成功再灌注虽然减少了梗死面积，但EVT后脑水肿可导致神经功能恶化。临床上严重脑水肿导致的颅内高压，在AIS患者中虽然比例很小但具有重要意义，尤其是那些颈内动脉远端闭塞或大脑中动脉（MCA）近端闭塞的患者。大脑中动脉（MCA）近端闭塞常被称为“恶性MCA综合征”，因为大脑中动脉（MCA）近端闭塞导致2/3的卒中患者在48h内病情恶化，甚至危及生命。恶性MCA综合征如果不治疗，死亡率接近80%，即使给予最大限度治疗，死亡率也超过50%。单一应用限制占位性脑水肿的治疗措施，如脱水疗法，通常是无效的，但作为手术的桥梁却很有用。
对于60岁以下AIS患者，去骨瓣减压能够降低病死率，改善大脑功能预后。对3项预试验合并分析发现，93例60岁以下卒中患者，发病48h内去骨瓣减压术较保守治疗能够降低12个月病死率(22%vs71%，p0.0；绝对风险减少50%)，增加良好预后的比例。行去骨瓣减压术的患者中2人需维持生命治疗，与大脑功能预后无关，4人残疾或获得较好预后，保守治疗的患者4人需维持生命治疗，3人残疾或获得较好预后。年龄较大或小于59岁、存在或不存在失语，手术获益是相似的。Cochrane系统综述了这三项原始研究，确认了研究结果，但由于这3项实验都过早停止，不能排除对效应大小的过高估计。
去骨瓣减压术对于老年卒中的作用具有争议性。DESTINYII试验中，61-82岁的严重脑梗死患者，出现症状48小时内进行偏侧颅骨切除术，与保守治疗相比，能够降低患者病死率(33%vs70%)，但增加了致残率(mRS4-5)。这项实验中，无一例患者在没有或几乎没有残疾(mRS0-2)的情况下存活，突出了老年恶性MCA梗死的不良预后。因此，建议进行去骨瓣减压术时不仅考虑到临床适应症，还要考虑到每个患者的情况和对生活质量的期望。
伦理考虑
中风患者的决策能力较差，表达自己意愿的能力也较差。决定提供有创性干预如机械通气或去骨瓣减压术，必须基于临床医生评估预后，以及患者的意愿或价值观念。患者自己不能表达时，患者家属和临床医生所做出的决定通常是有缺陷的，与患者本人在该种特殊情况下作出的决定是不一致的。
个人对残疾程度的态度差异很大，尽管有些人似乎适应了生活的变化，并接受了某种程度的残疾，他们以前会认为这是不可接受的。临床医生对残疾的态度也各不相同，与患者的态度也有所不同；这会导致停止患者原本愿意接受的治疗被取消。应基于AIS治疗方式的预后，延长的恢复时间，潜在的术后生活质量共同决定，至关重要。
结论
有效的再灌注策略，包括tPA和EVT，使AIS治疗发生了革命性的变化。基于神经影像学标准，可以在延长的时间窗口提供治疗。继发性损伤如低血压、高热或高血糖，可扩大缺血半暗带，必须预防或纠正。因此，ICU对AIS患者的管理重点在于优化全身生理和处理颅内并发症。细致的血压管理对于患者预后非常重要，特别是接受过再灌注治疗的患者。与此同时，及时恰当的应用一系列内科治疗、血管内治疗和手术治疗可以改善卒中患者长期预后。
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