IntensiveCareMed.Apr;40(4):-95欧洲危重病学会指南回顾，本文-07-15急诊医学资讯发布，现再次分享，并且补充几个常用的评分方法。
引言
对于主要因为神经系统功能障碍入住ICU的患者或者其他危重症患者并发神经功能障碍，临床检查是评估这些患者的基础，同时也是神经定位的基础。临床检查有助于发现之前未发现的神经系统疾病，比如无法脱机的重症肌无力患者，或者之前存在认知功能障碍的患者发展为谵妄。神经功能障碍的诊断可能会导致治疗方案的改变，因为一些资料措施是需要启动的（抗惊厥治疗方案的建立等），另外一些措施是禁忌的（颅内出血的患者进行抗凝治疗等），而一些患者是需要制定目标治疗（缺血性脑卒中患者的血压控制等）。神经功能的评估有助对患者预后进行估计，以及判断患者是否需要以及进行何种康复。
危重症医师医生需要具备以下能力：1、判断神经功能不全的性质和程度；2、进行神经系统疾病的鉴别诊断；3、制定进一步的神经功能检查和治疗计划。目前还没有关于危重症患者神经功能检查的推荐指南。为了填补这个缺陷，欧洲危重病学会（ESICM）召集包括危重症医生、神经危重症医生、麻醉师和神经病学专家建立了关于成年危重症患者神经功能检查的实用框架。证据的质量和推荐的强度根据GRADE分别分为：高质量，中质量，低质量和极低质量；以及强推荐和弱推荐。另外存在一些推荐不是基于已经发表的数据，而是在专家组公认的临床标准基础上制定的，评为“最佳措施”。
一、ICU危重症患者进行神经功能检查，需要哪些必要的措施？
1、神经系统症状和体征的解释需要考虑一些混杂因素，包括：镇静水平、神经肌肉阻滞剂的使用情况、疼痛、谵妄、焦虑、代谢和生理障碍以及创伤和气管插管引起的生理限制。（低质量证据，最佳措施）
2、神经功能检查的频率应该取决于引起神经功能障碍的根本原因的性质和严重程度。但是至少应该在患者进入ICU时进行检查，之后需要每天进行至少一次检查。（中等质量证据，最佳措施）
3、昏迷、谵妄和运动强度应该使用已经经过验证的量表进行评分（分别为GCS或者全面无反应性评分FOUR；重症监护室意识模糊评估法CAM-ICU或者ICUSC;以及MRC肌力评估法）（见后叙）。(中等质量证据，强推荐)
二、哪些危重症患者需要进行神经功能检查？
1、所有的危重症患者都应该进行常规的神经功能检查。（中等质量证据，最佳措施）
三、如何处理镇静水平促进神经功能的评估？
1、对于机械通气患者，推荐每日中断或者减少镇静的水平促进神经功能的评估。（中等质量证据，强推荐）
2、对于颅高压的患者不推荐镇静中断。（中等质量证据，强推荐）
四、对于昏迷的危重症患者如何进行神经功能的评估？
1、对昏迷患者的神经功能的评估应该包括：分级刺激、脑干反射的评估、运动反应以及呼吸模式。（中等质量证据，最佳措施）
2、昏迷患者的评估应该包括使用经过验证的客观的量表进行定量评分，比如GCS或者FOUR量表。（中等质量证据，强推荐）
五、对于谵妄的危重症患者如何进行神经功能的评估？
1、所有的危重症患者如果没有昏迷都应该常规进行谵妄筛查。（高质量证据，强推荐）
2、应当使用经过验证的ICU评分量表进行评估，比如CAM-ICU或者ICDSC。（中等质量据，强推荐）
3、应当在预定的时间间隔对谵妄进行筛查，增加诊断的敏感性，同时检测对干预的反应。（低质量证据，强推荐）
六、对于入住ICU不伴有主要神经功能障碍诊断的危重症患者，应该依据什么样的临床标准进行神经系统的影像学检查？
1、对于局部神经功能障碍或者无法解释的意识下降，CT是首选的影像学检查。尤其是当患者需要连续的脏器功能支持和/或当地资源有限无法行磁共振检查。（高等质量证据，最佳措施）
2、对于存在以下情况者，推荐行头颅MRI检查：
对于发生急性神经功能障碍的患者或者突发的精神状态的改变并且CT无法解释。（高质量证据，强推荐）
对于持续性癫痫状态的患者，由于同时使用神经抑制剂无法进行临床评估。（高质量证据，最佳措施）
对于怀疑颅内脂肪栓塞、渗透性髓鞘溶解或者可逆性后部脑病综合征的患者。（高质量证据，最佳措施）
对于经历了缺氧缺血性损伤或者长期的低血糖之后没有恢复的患者。（高质量证据，最佳措施）
对于脓*症相关的精神状态改变、局部神经体征和/或异常的脑干反射。（低质量证据，最佳措施）
七、如何对ICU获得性肌无力进行评估？
1、我们推荐对于ICU获得性肌无力应用MRC肌力评估法或者手柄肌力测定法进行评估。（低质量证据,中等推荐）
2、对于发生肌无力的危重症患者，应该仔细根据病史和神经功能的检查，评估合理的病因。（中等质量证据，最佳措施）
八、根据什么临床标准判断患者应该进行神经传导功能检查和肌电图？
1、我们推荐根据病史和临床特点无法对ICU获得性肌无力和其他原因引起的神经肌肉障碍进行鉴别诊断时均可进行神经传导功能的检查和肌电图。（中等质量证据，最佳措施）
九、神经体征对预后的判断价值
1、对于创伤性脑损伤和心脏骤停的患者推荐进行神经功能的检查评估预后。（高质量证据，强推荐）
2、对于心脏骤停后的昏迷患者进行神经功能的检查应该包括：瞳孔反射，角膜反射以及运动反应。（高质量证据，强推荐）
附：神经评估方法一览
A.GCS评分，本节转自医学之声，该文临床使用价值较高，最近受到临床医生的广泛好评。
1.Glasgow评分方法、标准
它包括三个部分组成，如下：
睁眼反应（E,Eyeopening）
语言反应（V,Verbalresponse）
肢体运动（M,Motorresponse）
2.图说具体怎么做？
①睁眼反应：
②语言反应：
③运动反应：
3.评分结果判读
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，最低分为3分；分数越低则意识障碍越重，预后越差。
4.影响Glasgow评分的因素
饮酒
酒精对脑及神经系统有麻醉作用，可使人反应迟钝，对光、声刺激反应时间延长，反射动作的时间也相应延长，感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等，在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病病人要注意询问有无饮酒。
癫痫
颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作，特别是癫痫持续状态时在发作间歇期仍然呈昏迷状态，应注意与原发病所致昏迷相鉴别。
使用镇静剂
烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂，不宜进行GCS评定，估计在没有药物影响时在评。
5.Glasgow评分细节注意
在进行格拉斯哥评分时，要注意计分反映的是患者的实际情况，评分时快速检查同时记录结果，要注意评判时以最好的反应来计算分值。此外格拉斯哥评分法没有包括瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，也没有生命体征的观察及对感觉成分的检查，而这些写对中枢神经系统功能有着重要的意义。
关于给予疼痛刺激注意
疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。
评估进行疼痛刺激时最好一次完成，避免反复刺激。
睁眼反应评分注意
持续性植物状态的人自发睁眼，使评分不能反映其实际病情，但我们只能按看到的评。
疼痛刺激睁眼评分时采取周围性疼痛刺激，疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦，可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长
肢体运动评分
去皮质：典型体征:上肢屈曲，下肢伸直“屈肘，肩部内收，腿及踝部伸直”。
去大脑：典型体征:角弓反张，四肢强直，肌张力增高；“伸肘，肩及前臂内旋，下肢伸直”。
6.Glasgow的记录方式
记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11。
眼睑水肿或面部骨折病人：睁眼反应无法测，用C代替评分。如ECV5M6。C是闭眼(Closed)的缩写。
气管切开或气管插管病人：言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开或气管插管的缩写。如前者这个总分10分，就用10T记录。
言语障碍病人：言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写
B.全面无反应性量表（FOUR），本节内容摘自神经重症医学
不论是原发性脑损伤还是因系统性疾病导致的继发性脑损伤都会引起患者意识改变。客观评价重症患者的意识水平有助于临床医生制定进一步诊疗计划。其中人们最熟悉并且应用最广的就是格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS），自其问世以来40年，因简捷有效，已经成为评价脑外伤和其他神经系统疾病的基本工具。
但对气管插管等患者预后的评价中，GCS评分暴露出不少缺陷。因此，各种GCS改进版本应运而生。美国罗契斯特市Mayo临床医学中心EelcoF.M.Wijdicks博士等撰文介绍该中心于年提出的全面无反应性量表（fulloutlineofunresponsiveness，FOUR）。
FOUR有四个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能，每个项目满分为4分，总分16分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。FOUR的脑干反射和呼吸功能比GCS的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。
C.重症监护室意识模糊评估法CAM-ICU，本节内容摘自协和慧眼之雾里看花
D.MRC肌力评估
E.格拉斯哥预后评分（GOS），共分为五级
5级：恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷
4级：轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作
3级：重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料
2级：植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）
1级：死亡
F.脑死亡判定标准（版），岀自：中华神经科杂志年9月，46(9):-
一、判定的先决条件1、昏迷原因明确2、排除了各种原因的可逆性昏迷
二、临床判定以下3项临床判定必须全部具备。1、深昏迷2、脑干反射消失3、无自主呼吸，靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。
三、确认试验
以下3项确认试验至少具备2项。1、短潜伏期体感诱发电位（sht-latencysomatosensyevokedpotential，SLSEP）：正中神经SLSEP显示双侧N9和/或N13存在，P14、N18和N20消失。
2、脑电图：脑电图显示电静息（脑电波活动2μV）。
3、经颅多普勒超声（transcranialdoppler，TCD）：TCD显示颅内前循环（以双侧MCA为主要判定血管）和后循环（以基底动脉为主要判定血管）血流呈现：1）振荡波（reverberatingflow）：在一个心动周期内岀现收缩期正向和舒张期反向血流信号，脑死亡血流指数（directionofflowingindex，DFI）0.8，DFI1-R/F(R:反向血流速度，F:正向血流速度)。2）收缩早期尖小收缩波（smallsystolicpeaksinesrlysystole）：收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于ms，流速低于px/s;3）血流信号消失。要求检测2次，间隔30min，结果相同。
四、判定时间临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。
END
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