主讲：王美霞整理：石志敬审核：王美霞
年6月25日晚6:30，我院重症医学科王美霞主任医师为届规培学员进行了规培专题讲座——《危重患者机械通气治疗》。
呼吸、血压、心率被称为“生命体征”，呼吸、循环系统的监测和治疗是ICU基本任务，呼吸和循环共同承担着向人体内输送氧气，维持生命活动的重要使命。因此，维持机体良好的氧代谢是重症病人治疗的重中之重。
一、机械通气的概念
在临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施。主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
二、机械通气的目的
1.纠正急性呼吸性酸中*；
2.纠正低氧血症，改善肺泡通气；
3.气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳；
4.防止肺不张；
5.为使用镇静和肌松剂保驾，降低颅内压，稳定胸壁。
三、机械通气的适应症
1.通气异常常见于以下几种情况：
（1）呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸机疲劳；胸壁稳定性和结构发生异常；重症肌无力；进行性肌营养不良等神经肌肉疾病；
（2）通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中*、肺性脑病；
（3）通气阻力增加和（或）阻塞：如哮喘、COPD。
2.氧合异常常见以下情况：
（1）顽固性低氧血症；ARDS
（2）呼吸功明显增加。
3.呼吸形式严重异常：
（1）呼吸频率35~40次/分或6~8次/分；
（2）或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。
4.需要镇静剂或肌松剂；
5.需要适当的过度通气降低颅内压；
6.需要降低全身或心肌氧耗；
7.需要肺复张，防止肺不张。
四、机械通气的禁忌症
1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；2.伴有肺大泡和肺囊肿的呼吸衰竭；3.张力性气胸；4.低血容量者5.严重心衰继发的呼吸衰竭。
五、机械通气的并发症
1.呼吸机相关性肺损伤；
2.呼吸机相关性肺炎；
3.氧中*；
4.呼吸机相关的膈肌功能不全。
六、机械通气的模式
1.容量辅助/控制通气(A/C)；2.同步间歇指令通气（SIMV）；3.压力支持通气（PSV）；4.压力控制通气（PCV）；5.持续气道正压（CPAP）；6.双水平气道正压通气（BIPAP）；7.气道压力释放通气（APRV）；8.适应性支持通气（ASV）。
七、机械通气的主要参数设置
1.潮气量（VT）的设定；2.呼吸频率（f）的设定；3.流量（flow）的调节；4.吸气时间/呼吸比设置；5.触发灵敏度调节；6.吸入氧浓度（FiO2）；7.PEEP的设定。
PEEP的特点：优点：使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流。
缺点：胸内压升高影响循环功能。
最佳PEEP：1.最佳PEEP是在保持FiO2＜60%前提下，能使PaO2≥60mmHg时的最低PEEP水平；2.使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP；3.最佳PEEP时，肺的顺应性最佳，切变力显著降低，肺损伤的机会小，反射性肺血管扩张，肺循环阻力降低。
最佳PEEP的确定方法：1.低位拐点法；2.依据不同水平FiO2调节PEEP水平；3.根据PEEPi指导PEEP的调节。
八、机械通气的撤离
（一）撤机筛查
①导致机械通气的病因好转或祛除；
②氧合指标：PaO2/FiO2＞-；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35；
③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；
④有自主呼吸的能力。
（二）SBT试验方法
①T管试验；
②低水平（5~8cmH2O）PSV；
③低水平（5cmH2O）CPAP；
④气管导管补偿（ATC）。
（三）拔出气管插管指征
1.神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力；
2.生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损害，严重肺部感染等并发症基本控制。WBC低于10×/L，体温低于37.5°C
3.停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀,HR增加不超过20次/分，RR增加不超过10次/分,收缩压增加不超过10mmHg；
4.自主呼吸时VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O
5.在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,动脉血pH7.30,PaO2≧60mmHg。
呼吸动力学的临床监测结果，必须综合考虑临床的实际情况，监测的条件、方法和动态变化规律来判断，才能提高其在临床工作的指导意义。
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