全区各参保单位，各定点医疗机构：
为进一步完善我区城镇职工基本医疗保险*策体系，加强经办工作管理，规范经办业务流程，提高经办服务水平，根据国家和省、市、区有关*策规定，制定了《平凉市崆峒区城镇职工医疗保险门诊慢特病经办规程》，现予印发，请遵照执行。平凉市崆峒区医疗保障局0年月日
平凉市崆峒区城镇职工医疗保险门诊慢特病经办规程第一章总则第一条为加强和规范城镇职工医疗保险门诊慢特病管理，提供更加便捷高效的服务，保障参保职工的权益，根据《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（平*办发〔09〕8号）、《平凉市公务员医疗补助管理办法》（平*办发〔09〕85号）、《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》（平*办发〔09〕86号）、《平凉市本级城镇职工医疗保险门诊慢特病经办规程（试行）》（平医保险〔00〕号），以及国家、省、市、区有关*策规定，制定本规程。
第二条门诊慢性特殊疾病是指*策规定的一些需要长期用药，病情相对稳定，短期内无法治愈又不需要住院治疗的慢性疾病和特种重大疾病（以下简称门诊慢特病）。
第三条我区城镇职工医疗保险门诊慢特病共分三大类38种（含新增的5种精神类疾病）：
Ⅰ类（7种）：尿*症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗。
Ⅱ类（8种）：精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、癫痫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。
Ⅲ类（3种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、冠心病二级预防治疗、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、重症帕金森氏病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、老年痴呆症、甲状腺功能亢进（减退）。
第四条申报对象为参加崆峒区城镇职工基本医疗保险且患有以上三类疾病的职工。
第二章待遇认定及备案
第五条待遇认定：区医保中心委医院、医院、医院对崆峒区参保职工门诊慢特病（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类）进行待遇认定，医院、医院、医院对崆峒区参保职工门诊慢特病（Ⅲ类)进行待遇认定，医院对精神类门诊慢特病进行待遇认定。由医院相应科室检查确诊，并填写《崆峒区职工门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件，以下简称《申请表》），由医院指定医师提出门诊慢特病治疗意见。
备案：医院开具的《申请表》、诊断证明、身份证或社保卡，在区医保中心驻*务大厅07或08窗口办理审批及备案。
第六条异地安置、异地长期居住退休、异地工作的参保人员，办理了异地就医登记备案后，可持我区或居住地《申请表》，医院或居住地医院检查确诊填写后，通过以下方式进行备案：
．由代办人持本人身份证原件及参保人员身份证复印件、《申请表》原件、诊断证明在区医保中心驻*务大厅07或08窗口审批及备案。
．本人将《申请表》电子照片通过网络形式传送至区医保中心驻*务大厅07或08窗口；通过网络备案后，在报销时持《申请表》原件、诊断证明在区医保中心驻*务大厅07或08窗口补盖审批。
第七条患有恶性肿瘤需放化疗或白血病（再障）、肾透析的参保职工，可持一年以内的住院病历复印件在区医保中心办理相关门诊慢特病备案。
第八条按照诊断结果互认的原则，参保人员可医院病历复印件、疾病诊断证明及各种检查结果（有效期-3月以内，医院规定），医院核实认可后，可作为认定依据。
第九条参保人员办理门诊慢特病备案时，需由本人或代办人在《申请表》上签字确认，区医保中心同时建立电子档案。
第十条门诊慢特病自备案之日起生效，备案有效期三年（自然年度），期满后仍需继续治疗的，按原程序重新办理备案手续。
第十一条在门诊慢特病备案期内，本地居住人员赴异地长期居住、工作或异地人员回平凉市工作生活的，持有效期内的《崆峒区职工门诊慢特病病种待遇认定申请表》原件，在区医保中心驻*务大厅07或08窗口办理居住地变更登记。
第三章就医购药
第十二条崆峒区居住的参保人员可持《申请表》医院门诊开具用药处方、检查治疗。定居市外的参保人员及常驻异地工作人医院开具用药处方、检查治疗。
第十三条外购药品管理。定点医疗机构无法购进患者需要治疗药品的，医院、医院、医院（精神类药品）经主治大夫在《崆峒区城镇职工基本医疗保险外购药品备案表》（附件）上提出治疗意见，在区医保中心备案后，可在市外定点医药机构购买（异地备案慢特病人员只需持《申请表》直接购买）。
第十四条慢特病购药发票及处方管理。
．医疗机构每次售药后应向参保人员提供盖有收费红章的发票和加盖红章的处方。
．每次购买量不超过说明书日服量的周，外购处方不超过半年。
第四章结算管理
第十五条崆峒区参保人员经认定备案后，在崆峒区定点医疗机构的门诊慢特病检查治疗、购药费用，由申请待遇认定的医疗机构负责初审结算。
第十六条崆峒区门诊慢特病结算周期为一个自然年度；参保人员在申请认定备案的当年度月医院。
申请异地慢特病的人员在申请认定备案的当年度月底可由代办医院。
（一）参保人员在申请认定备案的当年度月底报销时，需提交以下资料：
．患者本人的身份证或社保卡原件、身份证和银行卡复印件；
．门诊收款发票、处方、检查报告单原件，《申请表》复印件；
3．申请异地慢特病人员还需提供《平凉市崆峒区异地就医登记备案表》复印件。
．代办人除携以上资料外，还需提供代办人身份证原件及复印件。
（二）医院向区医保中心报送以下结算资料：
．崆峒区参保职工门诊慢特病医疗费用报销人员花名册（附件3）一式三份纸质版及电子版；
.崆峒区参保职工门诊慢特病医疗费用审核结算单（附件）；
3.门诊收款发票原件、处方原件、检查报告单原件，《申请表》复印件、身份证复印件、《平凉市崆峒区异地就医登记备案表》复印件。
（三）区医保中心对定点医疗机构报送的资料审核后，在30个工作日内对本月费用进行复核结算，并拨付至定点医疗机构。
（四）医院在收到费用后，需在5个工作日内拨付至患者银行卡中。
第五章待遇标准
第十八条门诊慢特病实行按人头及病种付费的方式，参保人员所发生的门诊慢特病医疗费用，不设起付标准，按病种设置最高支付限额。
Ⅰ类疾病每人年度累计报销限额为3万元，尿*症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）每人年度累计报销限额为6万元；
Ⅱ类疾病每人年度累计报销限额为万元；
Ⅲ类疾病每人年度累计报销限额为万元。
第十九条门诊慢特病医疗费用（除Ⅰ类尿*症透析治疗）与住院医疗费用合并计算，报销总额不超过当年城镇职工基本医疗保险最高支付限额。申请两个以上慢特病的，慢特病最高支付限额按申请病种最高限额支付，病种限额不叠加。
第二十条门诊慢特病患者实行与住院患者相同的药品目录和诊疗项目目录，报销标准为：扣除自费药品、自费检查项目和最高限价以上部分，基本医保统筹基金报销50%，参保职工自付50%，参加公务员医疗补助的参保职工，公务员补助报销基本医保统筹基金支付范围内费用的0%。
第二十一条备案的门诊慢特病需要使用谈判药品的，按照谈判药品规程报销，不挤占门诊慢特病限额，但不得将谈判药品剩余自付部分纳入门诊慢特病重复报销。
第二十二条非定点医疗机构治疗疾病产生的医疗费用。
第二十三条基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》以外的医疗费用；与备案病种不一致的医疗费用；参保人员住院期间发生的门诊慢特病医疗费用；急诊费用。
第二十四条门诊慢特病认定前或超期限发生的费用，门诊慢特病超出处方量的费用，参保人员认定病种以外的医疗费用。
第二十五条发票、电子处方日期不一致的。
第二十六条参保人员备案地以外发生的门诊慢特病费用。
第二十七条网络备案的参保人员，未在备案当年度内在区医保中心持《申请表》补盖审批的。
第二十八条以下情形的参保职工不再享受门诊慢特病待遇：
．医院认定，参保职工病情好转，达不到门诊慢特病治疗标准的；
．参保职工弄虚作假，利用虚假票据报销的；
3．参保职工以本人之名为他人治疗的，或本人与他人共同以参保职工名义治疗的；
．参保职工出国定居、服刑、亡故或退出医保的。
第二十九条法律法规及医保行*主管部门规定的其他不予报销的情形。
第七章附则
第三十条本规程发布前已享受门诊慢特病待遇的参保人员，继续按原备案时限及报销流程执行，原备案时限到期后，按本规程重新备案。
第三十一条按原规程享受待遇人员，在本规程发布前发生的医疗费用按照原规程购药量标准报销，本规程发布之日后发生的医疗费用按本规程购药量标准报销。
第三十二条本规程由区医疗保险中心负责解释，自0年月日起施行。
0年月日
第一章总则
第一条为进一步加强异地就医备案管理，方便参保人员异地就医，提高经办服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程》（人社部发〔06〕0号）、《甘肃省基本医疗保险省内异地就医直接结算经办规程》（甘人社通〔07〕0号）及《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（平*办发〔09〕8号）、《平凉市公务员医疗补助管理办法》（平*办发〔09〕85号）、《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》（平*办发〔09〕86号），结合我市医保经办工作实际，制定本规程。
第二条本规程所称城镇职工基本医疗保险异地就医（以下简称“异地就医”）是指平凉市本级及各县（市、区）城镇职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”），申请办理异地就医住院费用直接结算备案后，在平凉市统筹区域外的省内及跨省定点医疗机构住院发生的诊疗行为。
第三条按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员按参保地*策享受相关医疗保险待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。
第二章范围对象第四条参加平凉市城镇职工基本医疗保险的下列人员可以办理异地就医住院医疗费用直接结算。
（一）异地安置人员.异地安置退休人员：指退休后选择异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
.异地长期居住人员：指退休后长期在异地居住生活的人员。
3.常驻异地工作人员：指参保单位派驻异地长期工作的人员。
（二）异地转诊人员：确因病情需要转到本统筹区域（或安置居住地）之外的定点医疗机构就医的参保人员。
（三）其他人员：未办理转诊转院手续在本市行*区域外住院治疗的参保人员。
第三章备案登记第五条参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记
备案手续。市医保中心负责市本级参保人员备案登记，各县（市、区）医保经办机构负责本行*区域内参保人员的备案登记。
第六条异地就医备案人员备案登记应提供的资料：（一）所有异地就医备案人员均需提供本人身份证、社保卡或出示医保电子凭证。
（二）不同类型人员根据本人情况需提供以下相应资料：.异地安置退休和异地长期居住人员：异地居住证明（包括户口簿、暂住证、市民证、老年优待证、社区证明、税务登记证、租房合同或劳动合同等）其中之一的复印件；填写《异地就医登记备案表》（附件）一式两份，并签字确认；
.驻外工作人员：机关事业单位需提供驻外人员任职文件或证明材料，企业单位需提供分支机构营业执照副本复印件及外派人员证明材料（无分支机构营业执照的需提供派出单位营业执照）；填写《异地就医登记备案表》（附件）一式两份，并签字确认；
3.异地转诊人员：加注转出定点医疗机构（医院、医院，及县级经办机构指定的定点医疗机构）意见，并经定点医疗机构医保科审核盖章的《平凉市城镇职工基本医疗保险转院备案表》（附件，以下简称转院备案表）；
.异地安置退休、异地长期居住及驻外工作人员转往非备案地就医，需向参保地经办机构提供备案地三级以上定点医疗机构出具的转诊转院备案表。
（三）代办人除携以上资料外，还需出示代办人身份证原件。
第七条市本级参保人员异地就医备案可采取经办窗口备案、网络备案、电话备案等方式：
（一）经办窗口备案登记：参保人员持相关资料至市区*务服务中心医保服务区经办窗口（09号）办理异地就医手续。
（二）网络备案：.电脑登陆“甘肃省医疗保障局网站”（网址：