阜蒙县城镇职工基本医疗保险
规定病种门诊医疗管理办法
为规范现行医疗保障制度下城镇职工基本医疗保险规定病种（大病、慢性病）门诊医疗的一体化管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，方便符合规定病种人员享受待遇，提高基本医疗保险基金使用效率，结合我县实际情况，制定本办法。
第一条本办法适用于参加阜蒙县城镇职工基本医疗保险并患有门诊医疗规定病种的人员。
第二条基本医疗保险规定病种包括大病和慢性病。
规定病种门诊医疗是指临床诊断明确、病情较重但已过急性期，可在门诊维持治疗和一些需要长期门诊治疗且费用较高，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的重大疾病、慢性病的人员。
第三条规定病种范围
职工基本医疗保险规定病种实行动态管理，随*策变化适时调整，确保参保人员及时享受医疗待遇。
现基本医疗保险规定病种如下：
1、大病病种
(1)恶性肿瘤（含白血病）；(2)尿*症透析治疗；(3)器官移植术后抗排斥治疗;(4)慢性再生障碍性贫血;(5)血友病。
2、慢性病病种
(1)糖尿病伴有严重并发症;(2)慢性肝炎肝功能明显改变或肝硬化;(3)慢性肾功能不全(氮质血症期)(4)心功能不全(心衰Ⅱ以上);(5)肺结核活动期;(6)帕金森症;(7)系统性红斑狼疮;(8)心脏介入、搭桥术后抗凝治疗;(9)精神病;(10)脑出血留有严重后遗症;(11)脑血栓、脑梗塞留有严重后遗症;(12)冠心病(陈旧性心梗、心绞痛);(13)艾滋病;(14)脑支架、肾支架;(15)原发性血小板减少症;(16)银屑病;(17)白塞氏病;(18)重症肌无力;(19)多发性硬化症;(20)儿童先天性心脏病;(21)甲状腺功能亢进;(22)甲状腺功能低下;(23)高血压Ⅲ期;(24)慢性丙型肝炎(抗病*治疗);(25)类风湿性关节炎及强直性脊柱炎;(26)慢性阻塞性肺气肿;(27)布鲁氏杆菌病。
第四条申报说明
1、申报地点：由阜蒙县城镇职工医保经办机医院、医院、医院负责规定病种门诊医疗人员的申报和受理工作，符合规定病种的人员，可到上述任意一家医疗机构进行申报。
2、申报时间
（1）患有慢性病病种的人员可于每年的5月10日至6月10日进行申报。
（2）对于患有心脏介入、搭桥术后抗凝治疗、脑支架、肾支架的人员可即时申报，鉴定合格人员信息录入后次日生效，享受门诊医疗待遇有效期为12个月。
（3）对于患有大病的人员可即时申报，鉴定合格人员信息录入后次日生效。
3、所需材料及相关要求
患有规定病种门诊医疗的人员，在规定时间内在以上三家医疗机构任选一家的医保科填写《阜蒙县城镇职工基本医疗保险规定病种（大病）门诊医疗申报表》或《阜蒙县城镇职工基本医疗保险规定病种（慢性病）门诊医疗申报表》,同时提供以下相关材料。
申请大病需提供的材料：
（1）填写规定病种（大病）门诊医疗申请表（2)住院病志（3）诊断书（4）医保卡、身份证原件及复印件（5）近期一寸照片2张
申请慢性病需提供的材料：
（1）填写规定病种（慢性病）门诊医疗申请表（2)住院病志（3）诊断书（4）医保卡、身份证原件及复印件（5）近期一寸照片3张
根据申报病种需提供以下辅助检查材料：
序号
慢性病病种
检查资料要求
1
糖尿病伴严重井发症
①病历满1年以上，医院住院病历②化验检查：糖化血红蛋白③肾功能检查（合并肾功能不全）④心电图或超声心电图检查（合并冠心病及心梗）⑤脑CT检查（鉴定时须携带）（合并脑血管病）⑥眼底检查⑦随机血糖、尿糖⑧肌电图（合并末梢神经病变）注：上述资料视患者申报的并发症提供，并非要求所有均需具备，如病历中有检查报告，视为具备。
2
冠心病（陈旧性心梗、心绞痛）
①病历满1年以上，医院住院病历②心电图或动态心电图
3
心功能不全（心衰II?以上）
①病历满1年以上，医院住院病历②心电图或超声心电图检查③心脏彩超
4
儿童先天性心脏病
①医院住院病历②心电图或超声心电图检查③心脏彩超④心脏导管检查
5
心脏介入、搭桥术后抗凝治疗
医院住院病历，须包含手术记录
6
慢性肾功能不全（氮质血症期）
①医院住院病历②肾功能化验、血尿常规③双肾彩超
7
脑血管疾病（脑出血、脑血栓，脑梗塞留有严重后遗症）
①医院住院病历②脑CT（鉴定时须携带）③头MR检查
8
高血压病Ⅲ级（合并心、脑、肾、眼病变）
①医院住院病历②心电图③脑CT（鉴定须携带）④肾功能检查⑤眼底检查⑥尿蛋白检查
9
慢性肝炎肝功能明显改变或肝硬化
①医院住院病历②肝功能检查③血常规三系④肝脏彩超或B超
10
普通结核病
①近3医院明确诊断的住院病历，且仍需继续治疗的②相关影像学报告
11
重症肌无力
医院住院病历
12
多发性硬化症
医院住院病历
13
帕金森症
医院住院病历
14
原发性血小板减少症
医院住院病历
15
银屑病
近5年内的医院门诊系统治疗病志或住院病历（如门诊病志不全面需提供患者患处照片）
16
甲状腺功能亢进
①医院住院病历②甲状腺功能检查③血常规
17
甲状腺功能低下
①医院住院病历②甲状腺功能检查③甲状腺彩超④心肌酶谱
18
系统性红斑狼疮
医院住院病历
19
艾滋病
医院或二级甲等（含）医院住院病历
20
精神病
二级以上（含二级）医院住院病历
21
脑支架、肾支架
医院住院病历，须包含手术记录
22
慢性丙型肝炎
二级以上（含二级）医院住院病历
23
白塞氏病
医院住院病历
24
慢性阻塞性肺气肿
医院住院病历
25
布鲁氏杆菌病
医院住院病历
26
强直性脊柱炎
医院住院病历
4、受委托定点医疗机构应选派具有相应病种的执业医师对大、慢性病申报材料进行初审，如遇特殊情况，须经县职工医保经办机构合议通过后，方可收录。
5、受委托定点医疗机构应负责做好门诊规定病种*策宣传工作，对申报环节相关问题做好解释，如遇问题需及时与县职工医保经办机构负责大、慢病的工作人员联系，不得将患者搪推至医保经办机构。
6、受委托定点医疗机构应按时间顺序做好申报人员档案的整理归档工作，需保存3年。对所有申报慢性病病种人员的材料不予返还，医院做好宣传和解释工作。
7、需说明的几个问题
(1)规定病种门诊慢性病的参保人员只可申报一个病种。
(2)参保人员同时患有大病和慢性病可以分别申请办理。
(3)已享受慢性病待遇人员，如需更改慢性病病种，可重新申报。
(4)对于患有规定病种门诊大病及慢性病（心脏介入、搭桥术后抗凝治疗、脑支架、肾支架）的人员，可到医院、医院、医院任意一家医疗机构进行申报和鉴定，经鉴定合格人员由鉴定医疗机构医保科填写规定病种门诊医疗证，然后由县医疗保险部加盖公章、录入信息，享受门诊医疗待遇。
第五条慢性病鉴定及相关要求
1、申报后由受委托定点医疗机构通知体检时间、地点等相关事项。
2、由县医疗保险部从县域医学专家库中随机抽调相关人员针对申报慢性病患者进行鉴定。
3、医疗保险部委托受理慢性病申报的定点医疗机构于每年的6月组织体检，体检鉴定结束后受委托定点医疗机构应在3个工作日内，将合格人员信息上报至医疗保险部进行信息维护，确保申报人员于次月1日起享受待遇。
4、专家鉴定费由承办慢性病鉴定医疗机构按有关规定支付。
5、体检费由承办慢性病鉴定医疗机构按照国家有关规定合法合规收取。
第六条规定病种门诊医疗定点医疗机构
1、大病门诊就医定点医疗机构为市、县域内的二级及医院（医院仅限尿*症透析）。
2、慢性病门诊就医定点医疗机构为阜蒙医院、医院、医院、疾病预防控制中心、医院，医院、医院、市医院、医院、医院。
3、精神病、传染病患者须选择专科医疗机构门诊就医。
4、异地安置的参保人员可在国家异地备案程序中选择定点医院。
5、选定的就诊医疗机构原则上一年内不得变动，如因居住地迁移、病情需要等特殊原因确实需要变更的，持《基本医疗保险规定病种门诊医疗证》、医保卡到县医保经办机构办理变更手续。
第七条规定病种门诊待遇
1、规定病种（慢性病）门诊医疗待遇按月支付，当月未就医或医药费未达到标准的，下月不予合并支付；患者连续中断治疗一年（含）以上，视为自动放弃规定病种门诊医疗资格，如需继续享用规定病种门诊医疗待遇，应重新申报。
2、门诊大病起付线标准、支付比例最高支付限额均按照住院规定执行。
3、慢性病起付标准为30元/月（传染病、精神病不设起付标准），统筹基金支付比例城镇职工75%，统筹基金最高支付限额元/月，全年支付最高限额元。其中，高血压病Ⅲ级（合并心、脑、肾、眼病变）统筹基金最高支付限额85元/月，全年支付最高限额元；其慢性丙型肝炎（抗病*治疗）最高支付限额元/月，待遇期为12个月。
4、规定病种门诊医疗享受待遇人员死亡后其门诊医疗大、慢病待遇即时终止。
第八条费用结算
1、患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，应由个人支付部分，由患者与定点医疗机构直接结算；应由基本医疗保险统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。
2、长期异地居住（安置）享受规定病种门诊医疗的参保人员，由本人先行垫付医疗费用，原则上自费用发生之日起一年内持收据和医疗费用明细清单等相关材料到县医保经办机构办理报销手续。收据和费用清单应按月开具。
第九条相关责任
1、定点医疗机构相关工作人员和专家认定成员应严格把关、实事求是，确保申报、认定过程的真实性、客观性、准确性，不得弄虚作假，县职工医保经办机构稽核人员对此项工作不定期检查，如发现有申报人员提供虚假病志或定点医疗机构、专家认定人员存在违法违规行为，将依法依规追究相关人员责任。
2、因申报人员个人原因未能按规定时间提供申报材料或未参加体检认定，导致未能享受待遇的由本人自行负责；对因受委托定点医疗机构出现的问题，由该定点医疗机构负责解释。
3、已享受规定病种门诊医疗人员、不得将本人门诊医疗证转借给他人使用，一经发现将取消其门诊医疗待遇资格，并依照法律法规追究其相关责任。
第十条本办法自年5月10日起实施，由县医疗保障局负责解释。
第十一条如与原相关文件不符的*策，以此文件为准。国家、省和市另有规定的，从其规定。
序号
慢病病种
起付标准
（元/月）
最高支付限
额（元/月）
待遇
周期
1
糖尿病伴严重井发症
30
2
冠心病（陈旧性心梗、心绞痛）
30
3
心功能不全（心衰II?以上）
30
4
儿童先天性心脏病
30
5
心脏介入、搭桥术后抗凝治疗
30
12个月
6
慢性肾功能不全（氮质血症期）
30
7
脑血管疾病（脑出血、脑血栓，脑梗塞留有严重后遗症）
30
8
高血压病Ⅲ级（合并心、脑、肾、眼病变）
30
85
9
慢性肝炎肝功能明显改变或肝硬化
0
10
肺结核
0
11
重症肌无力
30
12
多发性硬化症
30
13
帕金森症
30
14
原发性血小板减少症
30
序号
慢病病种
起付标准
（元/月）
最高支付限
额（元/月）
待遇
周期
15
银屑病
30
16
甲状腺功能亢进
30
17
甲状腺功能低下
30
18
系统性红斑狼疮
30
19
艾滋病
30
20
精神病
0
21
脑支架、肾支架
30
12个月
22
慢性丙型肝炎
0
12个月
23
白塞氏病
30
24
慢性阻塞性肺气肿
30
25
布鲁氏杆菌病
30
26
强直性脊柱炎
30
信息来源：阜蒙县医疗保障局编辑：朱健审核：郭磊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇