重症康复展望
刘长文
刘长文教授系我国第一批从事重症康复的知名专家，医院首席医学专家、医院医疗副院长、原浙江省医学会重症医学分会副主任委员、原杭州市医学会重症医学分会主委、华东地区危重病急救医学专业协作委员会常委、浙江省医学会物理医学与康复学分会重症康复学组组长。重症和儿童重症康复学科带头人。主编完成和等著作，均由人民卫生出版社出版。领衘编写浙江省重症康复专家共识，倡导组织多学科团队（MDT）参与康复计划实施，促进患者更好恢复。获杭州市德技双馨名医师称号和第四届中国医师奖。
刘长文教授
重症医学的进步显著改善危重病人的生存率，但生存率提高的同时也伴随一些功能的失调,如肌肉无力、呼吸困难、抑郁、焦虑和与健康相关的生活质量下降。ICU对危重症的处理结局历来强调死亡率，但产生的大量慢性危重症患者并没有成熟的治疗经验，ICU幸存者给世界范围内卫生系统带来了很多问题，目前，在美国每年有万~万人次入住ICU，这些患者中大部分可存活，但幸存者中有10~15%进展为慢性危重症（ChroniccriticalillnessCCI），CCI的特点是持续脏器衰竭和依赖持续的生命支持，包括长期使用呼吸机通气（PMV）的综合症和肾脏透析治疗（RRT）。
目前，每年美国有10万的CCI患者，每年花费约万美元，这一数据会随着老龄和重症治疗需求而继续上升。随着越来越多的重症监护患者生存，更多患者将进入CCI，而不是立即全面恢复康复。90年代美国医学界开始意识到，ICU照顾CCI患者有几个缺点：①ICU工作人员不适合与患者建立长期关系；②可能致稀缺的ICU资源低效的使用；③浪费大量宝贵的医疗资源和人力成本。因此，医院和卫生系统对危重症恢复阶段，但仍有持续脏器衰竭需继续治疗患者开发出ICU的替代方案，包括降阶梯式单元，能够提供呼吸机支持（MV）或肾脏替代治疗（RRT）的专业治医院（SNFs）。美国长期急性治疗(Long-termacutetreatmentLTAC)是ICU的另一种替代方式(EsklidMA,7)，美国*府严格将LTACs定医院,在这里患者平均停留时间≥25天,可准确的定义LTACs是专门为CCI患者设计的病房,这意味着可以在亚重症监护背景下提供ICU病房的所有服务,因为他们明确地不治疗急性危重病外,对常期使用呼吸机支持慢性危重症患者可提供定期运动疗法(physical?therapyPT)和作业治疗(OccupationalTherapyOT)，部分患者接受了高压氧(HBO)等治疗,还可通过多学科团队(MDT),规范撤机和早期活动来改善预后,这些方法己证明可改善ICU患者住院时间和预后(SchcihormDI7)。。
像英国这样的国家，“阶梯式单元”比较普遍，因为人均ICU床位比较少，医院医院建立highdependencyunits(HDU)己有20多年的历史.建立当初是为普通外科,神经外科和心脏外科提供术后恢复,并为是否进入ICU提供决策.年开始建立耳鼻喉科的HDU,为手术后患者提供比ICU低一级的护理冶疗,最初的例病人无一例需进入ICU.奥大利亚在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元(HDU)医院建立,可促进高危手术的快速恢复，减少ICU的工作量.HDU的建立缩短了患者在ICU的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担,保证了更好的功能恢复水平。
早期多学科参与的重症康复：
1.ICU获得性肌无力(ICU-AW)，长期使用呼吸机脱机困难患者，对昏迷暂不能脱机的颅脑损伤患者易早期高压氧治疗（HBOT）,可明显提高远期预后质量。心肺复苏早期HBOT临床证明远期效果明显,专家建议各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含HBOT的综合治疗,早期带呼吸机HBOT效果更佳。严重的外伤性高位脊髓损伤患者,长期呼吸机使用和卧床会导致严重后果。临床研究表明，早期手术减压,复位和内固定有利于术后早期康复锻炼。
上述疾病的综合治疗是单一ICU，脑外科和呼吸科难以完成的,重症患者的康复医疗根据欧美发达国家的经验,应在有关临床专科组织多学科团队（MDT）参与制定康复计划,并由医生、治疗师和护士等协调进行,此外，还要对陪护和家属进行有关的健康教育。为了促进危重病人恢复,在ICU和普通病房之间提供中级护理或高依赖护理单元。重症康复(HighDependentUnit,HDU)是近年来国内外重症医学的一个新方向，集监护、治疗、护理和康复为一体，适合生命体征及病情趋于平稳，但仍需在监护下进行医疗护理和康复治疗的患者。重症患者从ICU过渡到HDU，提供更好的早期康复治疗，可大大缩短ICU住院时间，让患者更好更快地进入康复治疗的循环过程。同时，减少ICU并发症的发生，降低感染风险，也很大程度地减轻患者的经济负担，保证了更好的功能恢复水平。
我院经5年实践，领衔编写（浙江省重症康复专家共识）（浙江医学），编写（重症康复集束化治疗方案）和｛重症康复（HDU）质量控制评价标准｝，近5年我院入余例危重症的实践证明临床效益明显，以病人为中心多学科合作的模式在省内处领先地位，在全国也有一定知名度，己逐步形成自己的品牌。
心肺一体化康复：
心肺一体化康复是近几年重症康复医学发展新趋势，强调心肺一体化概念，心肺运动生理学的最基础理论是心肺与骨骼肌的协调互动，三者缺一不可。因此，心与肺在康复中不可分。心肺一体化康复康包括三大体系，脏器康复、肢体康复和精神心理康复。开展适合我国国情的心肺康复一体化模式的康复医疗不仅能减少疾病复发，降低医疗费用，而且能够提高医疗资源整体利用效率，满足日益增长的康复医疗需求。对心肺疾病如冠心病搭桥术或支架术后，慢阻肺，肺间质纤维化等患者应动态评估心肺功能，如肺活量，有氧代谢，心电图，心功能，弥散等，可评估患者的心肺功能状态指导日常工作。目前欧美国家起步较早，国内还无成熟的经验。
心肺功能评价和治疗一体化理念，进行功能单元标准化设计，应由ICU、呼吸科、心血管科、康复医师和康复科组建多学科合作（MDT）的康复治疗单元（HDU）建设。ICU、呼吸和心血管科医生负责脏器功能评估，康复治疗师负责专业康复评价和康复治疗;根据综合评测结果分析，制定精准干预方案，整体提高患者心肺功能。康复护士负责康复护理、床边部分康复治、协调康复治疗计划的实施。要体现在脏器康复和心肺耐力康复。进行心肺康复前要进行全面整体的康复评价，心肺运动康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复，其训练方法不仅仅是