泌阳县年职工医疗保险
城乡居民基本医疗保险
重症慢性病鉴定工作方案
为促进重症慢性病管理工作的规范化、程序化、标准化，更好地解决重症慢性病患者门诊发生的医疗费用。根据《驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法》（驻*办号）、《驻马店市城镇基本医疗保险重症慢性病管理办法》（驻人社医疗7号）、《泌阳县人民*府关于印发泌阳县农村贫困人口基本医疗保险重大疾病、门诊重症慢性病鉴定及补助实施办法的通知》（泌*15号）、《泌阳县人民*府关于印发泌阳县严重精神障碍疾病鉴定补助办法的通知》（泌*16号）的文件规定，结合我县实际，特开展年度职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险重症慢性病鉴定工作，现将有关*策宣传如下：
一、覆盖对象：职工医保参保职工、城乡居民医保参保居民
二、鉴定病种、报销比例：(一)城镇职工重症慢性病有以下26个病种：1、特殊病种8个：（1）慢性肾功能衰竭；（2）异体器官移植；（3）恶性肿瘤；（4）支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后；（5）再生障碍性贫血；（6）结核病；（7）系统免疫性疾病（系统性红斑狼疮，硬皮病）；（8）血友病。2、一般病种18个：（1）糖尿病并发症；（2）脑血管意外后遗症；（3）心衰；（4）高血压合并症；（5）帕金森病；（6）阻塞性肺气肿；（7）慢性肺源性心脏病；（8）肝硬化（失代偿期）；（9）精神分裂症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）股骨头坏死；（13）艾滋病机会感染；（14）双向情感障碍；（15）偏执型精神障碍；（16）癫痫所致精神障碍；（17）精神发育迟滞伴发精神障碍；(18)分裂情感性精神障碍。3、报销比例：在职职工慢性病患者门诊就诊发生的合理费用按70%比例支付，退休职工慢性病患者门诊就诊发生的合理费用按75%支付。（二）居民医保鉴定病种25种：1、特殊病种7个：（1）异体器官移植；（2）恶性肿瘤；（3）支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后；（4）结核病；（5）系统免疫性疾病（系统性红斑狼疮，硬皮病）；（6）癫痫；（7）婴幼儿脑瘫后遗症。2、一般病种18个：（1）糖尿病并发症；（2）脑血管意外后遗症；（3）心衰；（4）高血压合并症；（5）帕金森病；（6）阻塞性肺气肿；（7）慢性肺源性心脏病；（8）肝硬化（失代偿期）；（9）精神分裂症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）股骨头坏死；（13）艾滋病机会感染；（14）双向情感障碍；（15）偏执型精神障碍；（16）癫痫所致精神障碍；（17）精神发育迟滞伴发精神障碍；（18）分裂情感性精神障碍。（三）农村贫困人口门诊重症慢性病病种有48种：1、门诊重症慢性病病种：（1）冠心病；（2）高血压；（3）结核病；（4）糖尿病；（5）急性脑血管病后遗症；（6）肝硬化；（7）自身免疫性肝炎；（8）丙型肝炎；（9）癫痫病；（10）帕金森氏病；（11）血管性痴呆；（12）类风湿性关节炎；（13）强直性脊柱炎；（14）慢性支气管炎；（15）慢性阻塞性肺气肿；（16）肺心病；（17）慢性心功能衰竭；（18）冠脉支架术后；（19）心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗；（20）系统性红斑狼疮；（21）慢性肾小球肾炎；（22）肾病综合征；（23）硬皮病；（24）混合型结缔组织病；（25）干燥综合征；（26）白塞氏病；（27）器官移植术后抗排异治疗；（28）股骨头坏死；（29）甲状腺功能减退；（30）炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）；(31)骨髓增生异常综合征;（32）视网膜静脉阻塞；（33）中、重度前列腺增生；（34）儿童苯丙酮尿症；（35）恶性肿瘤；（36）白血病；（37）血友病；（38）地中海贫血；（39）化脓性骨髓炎；（40）重症肌无力；（41）婴幼儿脑瘫后遗症；（42）艾滋病；（43）精神分裂症；（44）分裂情感性精神障碍；（45）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；（46）双向情感障碍；（47）癫痫所致精神障碍；（48）精神发育迟滞伴发精神障碍。2、报销比例：城乡居民重症医院门诊就诊发生的合理费用按70%比例支付。（四）重症慢性病不再重复鉴定范围：1、符合重大疾病门诊病种的不纳入重症慢性病鉴定范围。2、已享受重症慢性病门诊待遇且在有效期内的不再重复鉴定。3、目前已经享受慢性病待遇的农村贫困人口慢性病不再重复鉴定。4、目前已经享受慢性病待遇的精神病患者不再重复鉴定。三、申报材料：1、《泌阳县重症慢性病鉴定申请表》（医院领取）。2、病历：（1）入出院记录或内容详实的门诊病历；（2）主要病程记录；（3）相关的特殊治疗记录或手术记录。3、检查资料：与鉴定病种(或并发症）相关的检查及检验报告（6个月内相应检查报告单资料）。4、本人身份证或社会保障卡复印件。5、近期一寸或二寸证件照2张。6、同时申请两种及以上重症慢性病鉴定的，需提交两种及以上疾病近半年来的诊治资料。四、重症慢性病定点医疗机构和鉴定机构选择：慢性病鉴定工作由第三方医疗机构进行鉴定。委托的医疗机构有：医院、医院、泌阳县疾病预防控制中心（限结核病患者）。由这三家医疗机构负责组织相关专家集中开展鉴定工作，医保中心对鉴定工作进行监督。为更便民利民，鉴定机构与所定医疗机构不再交叉进行。因治疗需求等原因慢性病人年度内可申请变更一次门诊定点治疗机构，变更定点治疗机构后当年内不得再次变更。根据有关疾病归口管理原则，结核病鉴定治疗定点为县疾病预防控制中心，艾滋病机医院，癫痫病按其它病种，医院鉴定，癫痫病并发精神病的，按下面的规定进行。根据（泌*16号文）规定，精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想障碍（偏执性精神病）、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，这六种属于严重精神障碍（含职工在内参保患者），鉴定程序与其它病种不同，随时认定，文件规定的流程摘要如下：（1）提出申请。由本人或家属（监护人）向所在村（居委）提出书面申请，填写《泌阳县严重精神障碍疾病鉴定申请表》（以下简称申请表）（2）上报材料。将申请表和最后五年内在精神病医疗机构住院治疗时的诊断证明、病历等佐证资料，交上报乡镇*府（街道办事处）。（3）现场鉴定。乡镇接到申请后，由公安部门配合，到有资质的精神医疗机构鉴定，鉴定结果及时录入综治信息系统，同时送县疾控中心备案，鉴定资料统一由县疾控中心存档备查。（4）登记管理。县疾控中心每月统一统计，报县综治办审批后，将患者名单位及有关证明材料转交县社会医疗保险中心办理《城乡居民基本医疗保险重症慢性病就医证》。每月25日前报送上月信息至慢性病科，经科室负责人、分管主任及中心主任审核签批后，由信息科统一录入系统，次月升效。（5）鉴定资料归档。根据泌*16号文规定，患者鉴定资料由泌阳县疾控中心整理归档，汇总表与电子档一式两份，慢性病科与信息科各一份。
五、鉴定时间及办理流程：1、鉴定时间：年12月1日—年12月15日，逾期不予办理（特殊病种除外）。2、办理流程：参保人员携带申报资料到指定医疗机构进行申报，由医院组织专家现场鉴定。鉴定合格的患者发放《泌阳县职工或城乡居民重症慢性病就医证》。年1月1日起享受重症慢性病待遇。
六、有效期：重症慢性病就医证，正常有效期为3年，到期按通知要求进行重新鉴定，逾期未申请鉴定的，视为放弃，不得享受重症慢性病补偿待遇。其中，支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭桥术后、结核病有效期为1年，乳腺癌有效期为5年，到期根据病情可重新申请。七、就医流程与管理：1、鉴定为重症慢性病的参保人员，本人持重症慢性病就医院就医，其发生的符合重症慢性病支付范围内的药品费用可享受门诊报销，重症慢性病患者在选定的定点医疗机构发生的门诊费用，属统筹基金支付部分，采取记帐方式，每月与医疗保险经办机构结算。属个人负担部分,由本人使用个人帐户或现金结算。在定点医疗机构以外的就医费用一律不予报销。2、重症慢性病患者用药量一次不得超过30天，其中以下行为发生的医疗费用，医保基金不予支付：（1）非本人选定的定点医疗机构发生的费用；（2）非治疗认定病种的门诊费用；（3）住院期间在门诊发生的门诊医疗费用；（4）同时间段内在县内和县外定点医疗机构发生的门诊费用。3、异地居住重症慢性病人员，到县医保中心办理报销手续，需提供下列材料：（1）本人身份证、泌阳县重症慢性病就医证原件及复印件；（2）与慢性病就医有关的门诊发票；（3）与发票对应的处方或费用清单（盖章）。八、重症慢性病资格的取消：已鉴定为重症慢性病的参保人员，经治疗后其所患慢性病好转、康复、或本人死亡、或次年未参保、或存在就医违规行为的，终止其享受重症慢性病补偿待遇，由县医保中心在重症慢性病信息系统中给予注销。九、本办法由泌阳县社会医疗保险中心慢性病科负责解释。泌阳县社会医疗保险中心
年11月12日
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来源：医院
统筹：张成亮｜责编：张理洋
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