别名:胸腺增生，乙酰胆碱受体(AChR)抗体
来源：NilsErikGilhus.MyastheniaGravisCanHaveConsequencesforPregnancyandtheDevelopingChild.Front.Neurol.,11:.doi:10./fneur..00
翻译：出生缺陷咨询工作站
审核：王芳(医院)
时间：年4月30日
MG女性分娩和其他未患MG的女性一样，MG女性也建议阴道分娩。然而，所有的病例系列报告均显示MG孕妇剖宫产的发生率有所增加。在一个挪威队列中，17%的MG女性进行了剖宫产，而总人群中剖宫产比例为8.6%(25)。选择性以及紧急剖宫产均有所增加。有趣的是，分娩时未被诊断为MG但分娩后不久出现明显MG的女性，其剖宫产率也有15%(29)。在其他MG患者中，剖宫产率更高，但普通人群中也有类似增加的剖宫产率。在台湾，MG女性的剖宫产率为45%，而普通人群中这一比例为37.4%(30)。世界上有50多个国家剖宫产率超过总人群的27%(31)。英国指南规定，仅当MG患者表现出产科剖宫产指征时才能行剖宫产(20)。这些指征包括母亲因疲劳而产程延长。在挪威队列中，MG女性（9%）使用真空吸取器或产钳干预比普通女性（6%）更为常见(25)。
MG女性在妊娠后期以及分娩期间应继续接受标准药物治疗。有可能的话，硬膜外镇痛比全身麻醉更佳(20)，大多数剖宫产患者都采用的这种方法(16)。不过，大多数麻醉药物对MG而言都是安全的。强烈推荐MG女性在有新生儿重症监护经验并有多学科综合治疗团队（由产科医生、麻醉师、新生儿学专家和神经科专家组成）的医院分娩。有人已经提出了MG女性分娩时采用硬膜外分娩镇痛以及早期使用真空吸取器来助产的建议(32)。
新生儿肌无力在患有MG的母亲所生的婴儿中，大约10%会出现短暂的肌无力，这是由于抗AChR或MuSK的抗体从母亲的血液循环中穿过胎盘并到达胎儿引起的(21,33)。在婴儿体内，这些抗体可能会与它们各自的抗原结合并导致肌无力。如果真的出现这种了情况，婴儿通常会在出生后的24小时内出现肌无力。随着母亲的IgG抗体在婴儿体内被分解并逐渐消失，肌无力会得到改善且功能得以恢复正常(14)。肌无力的症状通常会持续4周，但在第一周时最为明显。
典型症状为因肌肉力量减弱而导致的全身肌张力减退和吮吸不良。吞咽困难和哭声弱为其他可能出现的症状。不充分呼吸和肺炎为罕见的并发症，但需要对这类婴儿进行新生儿病房观察。
在一项挪威全国性队列研究中，名MG婴儿中有5名患有明显的新生儿肌无力，另有10名被转移到新生儿病房(26)。不同的病例研究分别报道称MG母亲中有4/31、6/27、2/30、1/36以及5/55出现了短暂的新生儿肌无力(14-18)。这些发生率相加大约为10%。
新生儿肌无力可发生在有AchR和MuSK抗体的MG母亲所生的婴儿中，但也可发生在未检测到肌抗体的MG患者中(34)。在大部分经常规检测无法检测到抗体的MG患者中，仍然存在低亲和力或低浓度抗体(35)。母亲MG的严重程度与新生儿肌无力的风险之间没有直接关系，也与母体内的抗体浓度无关。IgG是否可穿过胎盘存在个体差异，而且还取决于抗体的特性，比如IgG亚类。分娩时母婴血清IgG浓度相似，说明在妊娠晚期发生了有效的胎盘转运。AChR或MuSK抗体的表位特异性是肌无力疾病的重要决定因素，母亲及其新生儿的AChR构型以及抗原性存在差异(26)。既往生育过新生儿肌无力患儿会增加此胎新生儿肌无力的风险(36)。既往胸腺切除术似乎可以降低此次新生儿肌无力的风险(37)。
大多数情况下新生儿肌无力都十分轻微且无需治疗。极低剂量的乙酰胆碱酯酶药吡斯的明和新斯的明可改善肌肉力量(20)。支持性治疗（如辅助母乳喂养）十分重要。极少有患儿需要接受静脉注射免疫球蛋白或血浆置换治疗。
儿童持续性后遗症绝大多数MG母亲的孩子都是健康的，没有持续性肌无力或运动障碍。其实那些出现了短暂性新生儿肌无力的孩子也是这样。直到妊娠第13周，即器官形成期之后，才会发生IgG经胎盘转运的情况。在妊娠第17-22周，胎儿体内的IgG浓度仍然只有母亲的5-10%(38,39)。
伴骨骼异常和关节挛缩的关节弯曲是一种罕见的情况，但在MG母亲所生的儿童中患病率有所增加(40)。在挪威全国性队列中，名MG母亲所生的儿童中有5名(3.9%)出现了这种畸形(25)。在其他分别有26和30名孩子的病例研究中，无先天性畸形报道(16,17)。母亲的MG似乎不是孩子关节弯曲的一个主要致病因素(41)。就新生儿肌无力而言，既往儿童出现关节弯曲是下一次妊娠的明确危险因素(26)。在以后的妊娠中，这些女性应接受静脉注射免疫球蛋白或血浆置换治疗。关节弯曲的原因为胎儿宫内活动受限。胎儿宫内活动受限是由于MG母亲的IgG抗体与胎儿型AchRγ-亚基相结合所致。关节弯曲可以发生仅患有轻度MG的母亲所生的儿童中。既然有有效的方法能够预防MG母亲所生的孩子出现关节弯曲，建议尽可能对所有MG女性的胎儿活动进行精确地监测(40)。
在一个罕见病例中，有报道称MG母亲所生的儿童出现了永久性肌无力(42,43)。这种肌无力可能是全身性的，也可能是孤立性的（例如面瘫）。这种肌无力不是由持久性抗体所引起的波动状态，而是由母亲AChR抗体在胎儿期引起的突触后膜的永久变化。已有4个家庭的8名儿童被报道出现了这种胎儿AChR失活综合征(42)。
母乳喂养对于MG母亲，尤其是有AChR和MuSK抗体的母亲，应鼓励母乳喂养(20,21)。母乳lgG水平仅占血清水平的2%。在人类中，母乳并非母亲向儿童传递免疫力的来源。对于患有新生儿肌无力的婴儿，也建议母乳喂养。母乳喂养有很多好处，例如可降低今后患自身免疫性疾病的风险(44)。
母乳喂养并不会影响母亲的MG。与其他自身免疫性疾病类似，产褥期MG恶化的风险会增加。Boldinghetal发现，MG在产后首次发病的情况在荷兰更为常见，因此推测，挪威的MG女性进行长时间母乳喂养的发生率更高，可能起到了一种保护作用(10)。
不建议MG母亲在接受环磷酰胺、霉酚酸酯和甲氨蝶呤治疗后进行母乳喂养(20)，因为这些药物具有致畸潜力。环磷酰胺会分泌于母乳中。母亲接受吡斯的明、强的松龙/强的松或咪唑硫嘌呤治疗不是母乳喂养的禁忌症。这些药物及其代谢物转移至母乳中的量很小。接受利妥昔单抗、环孢霉素和他克莫司治疗对母乳喂养而言很可能也是安全的。母乳中利妥昔单抗的浓度比血清浓度低倍(45)。无论是否进行母乳喂养，均可使用静脉注射免疫球蛋白或血浆交换来治疗产后MG恶化。对于接受单克隆抗体治疗的女性，应鼓励母乳喂养并同时记录结局(46)。
合并症MG女性患上其它自身免疫性疾病的几率均有所增加(47)。MG女性在妊娠前和妊娠期间应考虑到这些疾病，包括其临床表现以及治疗。在少数年轻女性中，MG是由胸腺瘤所致。大多数MG相关的胸腺瘤都不会对妊娠产生影响，但在少数情况下，无论是胸腺瘤治疗还是非MG胸腺瘤相关的自身免疫性疾病可能都会对妊娠产生影响。MG患者有感染时应积极接受治疗，在选择抗感染药物时要慎重考虑(48)。
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