重症肌无力

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TUhjnbcbe - 2021/5/24 19:35:00
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编者按:近年来,我国胸外科领域取得快速发展,随着微创外科的普及,快速康复理念成为我国胸外科发展的趋势之一,使患者能够以更小的创伤实现更快的康复。

此次,AME对数位胸外科名家进行访谈,请他们分享在践行快速康复理念中的经验感受,以及个人的成长故事、胸外科临床经验、管理上的真知灼见、对医学人文的感悟……让我们走进胸外科名家的医者故事。

谭群友:与微创时代共振

三年半时间完成胸部机器人手术余台,这是什么概念?中国大陆地区胸部机器人手术开展至今14年,总手术量约为台。也就是说,有人用1/4的时间,完成了总量13%的手术。

这一速度的缔造者正是医院胸外科主任、全*胸外科研究所所长谭群友教授。

“外科的每一次进步,都离不开新材料、新设备的进步。”20多年前*志强院士的一句话奠定了谭群友职业生涯求新、求变的底色。“硕士毕业后我一直在思考这句话。”

上世纪九十年代中期,正值国内腔镜技术在胸外科兴起。接触到腔镜手术的那一刻,时代的脉动在谭群友身上产生了强烈共振,“我清晰地意识到,微创就是我未来要走的路”。

然而这条路的开端并不平顺。

一眼十年

若将手术机器人比作心上人,那么从“一见倾心”到“修成正果”,谭群友用了整整十年。

故事的开头可以追溯到年,亚太首个跨学科微创外科手术培训中心于香港中医院落成,一套崭新的达芬奇机器人外科手术系统被配备其中。那是达芬奇机器人被FDA(美国食品药品监督管理局)批准上市的第五年,距离其首次被引进中国大陆地区尚有一年时间。

这一年,谭群友来到香港进修微创手术技术,对手术室里的这个“大块头”一见倾心——放大10倍以上的手术视野、°灵活穿行的机械臂……“外科医生总会思考如何让手术更加微创、更加安全,因此当新技术出现的时候,会有一种敏感性。虽然那时还只是第一代机器人,但优势已经显现出来了,它突破了人眼和人手的局限,解决了外科医生手术时最重要的两个问题——看得清晰和操作方便。”

然而在年,手术机器人对于大多数人来说还是一个稀罕物件,惊艳却不敢轻信。且当时近万一台的手术机器人在当时属于甲类大型医用设备,引进需由国家卫计委(现国家卫生健康委员会)批准,医院对其只可远观。这也是医院时,没能将机器人手术开展起来的重要原因之一。

与此同时,胸腔镜手术发展平台期已进入尾声,内镜技术与设备软硬件两方面的进步为新时期的到来铺平了道路。此时除了一些复杂胸外科手术外,常规手术中辅助小切口的操作正逐步被摈弃。年,美国国家综合癌症网络(NCCN)首次将胸腔镜手术作为肺癌治疗的标准术式之一写入临床指南。同年,全胸腔镜下的肺叶切除医院等单位开始规模化临床应用并逐步向全国推广。

而在公医院,谭群友成为了那个推动全胸腔镜下肺叶切除术迅速发展起来的关键人物。

“我年从香港进修归来后就计划开展全腔镜手术,但无论是科室专家还是患者,都会问两个问题:手术安全吗,病灶能切干净吗?”谁都不敢轻易把*注压在一个35岁年轻人身上。

面对这一阻力,谭群友想了个办法,医院胸外科创始人蒋耀光教授与自己的老师王如文教授一同进手术室,观摩他做手术。“一方面是保证手术安全,另一方面也想请他们见证一下,全腔镜手术的安全性和彻底性。”仅仅两台手术过后,两位专家一致认为,手术的安全性与彻底性没有问题,不用继续看了。此后在两位超级宣传员的协助下,谭群友将全腔镜手术很快推广开来。

谭群友从来不认为自己是最聪明的那个人,但贵在用心。“最开始开展一种新手术的时候,我每台都要回看录像,看看自己哪里有欠缺,哪里做得还不够流畅,下一台手术尽量去改进。”

在开展全腔镜肺叶切除术的过程中,谭群友发现,术中的辅助口会造成胸壁损伤,进而导致患者术后疼痛感比较强烈。因此在年,他便当机立断地将手术全部改为单操作孔进行,并提出了“程序化区域淋巴结清扫”理念。“一旦发现弊端,并找到了好的方法去克服它,我很快就会进行改进。”

或许机会总会偏爱用心之人,谭群友在胸腔镜微创手术领域“开疆拓土”的同时,他自己的人生轨迹也悄然发生了变化——年,以36医院胸外科副主任;年继任科主任;同年,医院胸外科被评为“国家临床重点专科”。

而十年胸腔镜手术的积累下来的经验与声誉,成为谭群友此后开展机器人手术的重要序章。

图1.“开胸、腔镜、机器人,这三驾马车我们胸外科都离不开,关键是看哪种方式对患者更合适。”谭群友教授说,“很幸运,三代手术我都经历了,而且过程都不短”。

大坪速度

三年半,完成机器人手术余台——转折发生在年。

这一年,国家卫计委加快了对甲类大型医用设备的引进速度,医院成为当年21家获准购入达医院之一。以此为契机,谭群友与3名团队成员赴香港考取了达芬奇机器人手术资质证书。

此时距离当初的“一见倾心”已过去了整整10年,机器人也从一代升级到了三代。但十年前的顾虑依然存在于大多数患者心中:机器人手术安全吗?能切干净吗?可控吗?创伤真的能减小吗?

“我非常感谢第一批愿意接受机器人手术的患者,尤其是第一位。”谭群友回忆,当时明确和患者表示,这是医院胸外科第一例机器人手术,而患者回答:“只要是你做(手术),我就接受。”十年积淀的声誉在此刻展现出了力量。

年10月,医院第一台胸外科机器人手术如期展开。这是一台标准的左下肺叶切除+淋巴结清扫术,术前,谭群友为各种可能出现的情况做了预备方案,“我们宁愿慢一点、稳一点,也一定要保证成功。”在扎实的胸腔镜手术基础的保驾护航下,手术顺利完成。此后,随着患者间口口相传,越来越多的患者开始选择机器人手术,3个月后,甚至出现了专程来做机器人手术的外地患者,良性循环逐渐形成。

从年30余台,到年余台、年余台,再到年余台……医院胸外科机器人手术量增长势头日渐强劲。与此同时,谭群友的个人机器人手术量在国内胸外科领域名列前茅。

图2.10~40倍高清视野,°自由旋转机械臂,手术机器人超越了人眼和人手的极限,术者只需坐在控制台,即可操控一切

“大坪速度”背后,离不开谭群友对机器人手术的优化与创新。

“机器人手术是从腹部外科发展到胸部外科的,因此我们机器人手术培训时的切口和流程基本是照搬腹部外科来的。刚开始我是严格按照培训的流程来做手术,做了一段时间后,就觉得很别扭:4个切口,3个器械平行于胸壁进入,非常容易打架,因为胸壁前后之间的距离最短;另外,清扫两侧尤其是深处隆凸下淋巴结的时候,器械经常和胸壁靠在一起,不但不方便,还极易损伤胸壁,造成患者术后疼痛。”

意识到这个问题后,谭群友旋即对手术切口的位置做了彻底的改革——从正面切口全部改为侧面切口、纵向排列,并将辅助口留在最上面。这么一改,好处相当明显:第一,器械垂直于胸壁进去,操作空间更大,因为胸腔上下的距离比前后空间大得多,这样我们在里面就变得游刃有余了;第二,不会再损伤胸壁;第三,清扫隆凸下淋巴结很方便;第四则是克服了器械不够长的问题,可谓一举四得。

“医生的体验是创新实践新技术的重要动力之一。”谭群友表示,“手术机器人拥有10~40倍高清视野,°自由旋转机械臂,进一步令手术的安全性、微创性、切除彻底性、操作便捷性有了保障。加之我们对流程进行优化,术中不需要将肺翻来翻去,只需朝一个方向推进,手术速度大大提升。每台手术的时间变短,精神高度集中的时间随之缩短,一天手术下来觉得没那么疲劳,医生的体验感就很好。”

医生感觉得心应手,手术当然轻松快捷、微创精准。目前,医院胸外科机器人手术平均每台只需0.5~1小时即可完成,日均可完成5~6台手术。

“而患者的体验感、满意度则是医生不断去创新实践新技术的最大动力。”谭群友坦言,“每次有患者表示治疗超出了原来的预期值,或者有新患者表示自己是经哪位老患者介绍过来的,我的满足感就会很高,这是对我工作的一种肯定。这种肯定能够滋养我对工作的兴趣、对创新的热情,进而把事情做得更好。”

图3.年4月医院挂牌成为中西部地区首个“达芬奇手术机器人中国胸外科临床手术教学示范中心”

于细节处生长

如果说,创新是发展的前提,那么细节则是发展生命力所在。“细节做好了,生命力才能持久。”

谭群友生于重庆,辗转成都、北京求学工作,最终选择回到重庆发展事业、安定生活。和很多人一样,高考时他对自己人生目标定位并不清晰,直到实习阶段真正接触到患者后,“治病救人”这四字目标才实实在在地刻印在他心中。

实习时的一件事情令谭群友至今记忆犹新。当时一位患者被霰弹枪打伤,医院清除了大部分霰弹,但有一颗卡在心脏边上,医院不敢轻举妄动,医院。刻不容缓,几个年轻医生马上准备手术取弹,一位经验丰富的老师却拦住了他们。老师说:“别着急,虽然我们在急诊,但一定要准备充分,这个患者现在生命体征是平稳的,最重要的是要把情况搞清楚再治疗,先去照个胸片吧。”一照胸片,神奇的事情发生了,原本卡在心脏边缘的子弹不见了,顺着动脉一路寻找,子弹居然到了患者大腿位置。这就意味着,本来需要开胸的大手术现在只需要一个小口就可以解决。

“这件事情对我触动非常大,当医生一方面基本功要扎实,另一方面一定要细心。”而谭群友的细心不仅仅体现在问病史、术前讨论等日常工作上,更体现在对临床工作内涵的的思考与细化上。“我们总说提高患者生活质量,什么叫生活质量高?患者自己能走路就叫生活质量高了吗?我认为并不是,要没有痛苦与不适感,甚至需要进行心理上的疏导,这些内容都需要我们医生做得更细致一些。”

ERAS概念年由丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授提出,年被引入中国,很长一段时间处于理念大于实践的窘境。医院胸外科自年开始实践ERAS,年逐渐趋于成熟,从胸外科“单兵种作战”,逐渐发展为麻醉、ICU、康复科、营养科、疼痛科“多兵种协同作战”。

谭群友表示,“ERAS不仅仅是术后恢复的速度快,更重要的是质量。其核心是采取经过循证医学验证的方法优化康复的过程,从而减少术后并发症与疼痛、缩短住院时间,达到加速患者康复的目的。”

为此,谭群友提出了“3S理念”,即VATS(电视胸腔镜手术)、RATS(机器人胸外科手术)、ERAS(快速康复外科)。“3S理念相辅相成,最核心的就是前面两个S,这两个做好了,手术是微创的、安全的,再加上术前的充分准备,术后的各方面改进,患者才能得到更好的康复。”

曾经为了克服食管外科屡见不鲜的吻合口瘘问题,谭群友对每个治疗组进行考评,每个月公布治疗组发生并发症患者的占比,并拿出来讨论解决方案。与此同时,他推行医护一体化联合查房,以便患者出现并发症第一时间处理。经此一役,医院胸外科食管吻合口瘘的发生率从30%多降低到5%以内。

在实施ERAS的过程中,气道管理也起到了一个非常重要的作用。“胸外科手术大多数都是要插管的,不论是食管、纵隔还是肺手术,可能都需要进行人工气胸或者单肺通气,对肺都会造成一定干扰,造成下呼吸道分泌物增多;还有些患者合并慢性肺气肿或者肺纤维化等疾病,对于这些患者而言,气道管理均显得尤为重要。”

自谭群友年接任科主任以来,科室床位并没有变化,但是手术量已经翻了几倍,患者平均住院日从十几天缩短到3~5天。对此,患者的感受也发生了明显的变化:“以前一提到胸外科手术,想想都害怕,现在做手术,感觉并没有太多痛苦,恢复得也很快。”

谭群友说:“医生这份工作对我而言的意义一直都是治病救人——提高患者的生活质量高,延长患者的生存时间。但与最初相比,现在的我已经有能力赋予这几个字实实在在的内涵。”

图4.医护联合查房,图中左四为谭群友教授

聚众力而前行

医生之外,*人的身份又赋予了谭群友另一层性格色彩,在他看来,“无论管理还是合作,步调一致、目标一致都是非常重要的事情”。

年汶川大地震时,谭群友曾作为第三*医大学医疗队成员前往支援。彼时,全国各地医疗队前赴后继驰援四川,大家积极性都很高,但遗憾的是前期救治效果不够理想,甚至出现了部分患者感染的情况。“这就是策略性的失误,大家的力气没往一块使。”

此后,第三*医大学负责人很快和当地*府取得联系,让所有参与救治的医疗队听从三医大指挥,对伤员进行分级、分类、分区,一些伤员安置在安全地带,一些安置在手术室附近,还有一些要保证相对无菌的隔离状态。同时,对于送来的伤员挨个评估并制定治疗方案,包括手术需要哪些设备条件、技术条件支持,全部进行整体规划,自此后再没有一例感染发生。“所以一定要步调一致、目标一致,这样才能做好事情。”

团队管理也是同样的道理。谭群友指出,“一个团队要发展好,一定需要一个领头雁,人人在里面都要努力,这种努力不能是漫无目的的努力,而是要朝着一个方向去努力,这样才能形成合力,而不是相互抵消。”

无论是在腔镜手术还是机器人手术的开拓过程中,谭群友都扮演着那个领头雁的角色。“先由一个人集中来做,做到一定数量,再把经验、体会、流程分享给大家,这样推广起来就很高效。如果每个人都来尝试,每个人都从0开始,学习曲线可能会很长。”无论是胸腔镜手术还是机器人手术,一旦他自己把技术娴熟了,就会加以总结提炼,形成规范,并通过学术会、培训班、手术演示、技术帮带等形式,将技术毫无保留地分享给同行们。

“只有一起来做,才能把事情做得更好。”近两年来,谭群友牵头或参与制订了《机器人辅助纵隔肿瘤手术中国专家共识》《机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识》《机器人辅助食管切除术中国临床专家建议》等,不遗余力地推广胸外科机器人手术的理念与技术。

谭群友将自己多年来的从医心得总结为“三心”与“三意”。

“三心”即用心、细心、安心——手术前准备要用心,了解患者身体状态、疾病的状态,为手术做充分的评估与准备;手术过程要细心,不能因为粗糙的操作造成不必要的损伤,力求微创、精准;手术后要安心,各种可能都提前想到了,各个步骤都认真做好了,手术后就可以安心地去休息。

“三意”则分别为意义、意思、满意——一是手术本身于患者而言是有意义的,确实该做且能做好;二是手术过程有意思,手术既是技术又是艺术,对其充满兴趣,喜欢做并尽最大努力去优化每一步骤;三是手术结果患者要满意,这点最重要,所有努力都是为了达到这个目的,当然医生也会从中获得满足感与成就感。

今年下半年,一台崭新的四代手术机器人即将出现在医院手术室中,可以预见,随着新设备的引进,医院胸外科机器人手术的质与量将进入新一轮的增长期,而谭群友也将继续在时代的潮流中踏浪而行、逐浪而上。

专家简介

谭群友教授

全*胸外科研究所所长,医院胸外科主任,主任医师,教授,博士生导师,重庆市学术技术带头人,重庆市英才.创新领*人才,重庆市优秀中青年人才、陆*特色医学中心“优秀人才工程”领*人才。

现任中国医师协会胸外科医师分会常委、中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜学组副组长、重庆市医师协会胸外科医师分会会长等学术任职,并担任重庆市胸外科质量控制中心专家组组长。

在肺癌、肺结节、胸腺瘤与重症肌无力等的诊断和外科治疗方面有丰富的临床经验,尤其擅长胸腔镜、机器人等微创手术。全国首批开展完全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌,在全国率先开展单操作孔胸腔镜肺叶切除术,并提出“程序化区域淋巴结清扫”理念,并在全国推广应用。自年以来,机器人胸外科手术量个人排名全国第一。颠覆性地首创了全新的机器人肺外科手术的通用前侧入路,并优化了机器人肺癌切除的手术方案,明显提高了手术的便捷性、安全性、彻底性和微创性。年所在科室成为“中国达芬奇机器人胸外科手术临床教学示范中心”。

担任Apoptosis,Mediastinum,《中华胸心血管外科杂志》《中国胸心血管外科临床杂志》《中华创伤杂志(中英文版)》《中国肺癌杂志》《中国肿瘤》《肿瘤学杂志》《创伤外科杂志》《局解手术学》等多家国内外杂志的编委或审稿人。主持或参研包括国家重大科技计划、国家自然科学基金、国家卫生行业专项科研项目、重庆市科技攻关项目、重庆市自然科学基金等多项国家级与省部级课题。以第一作者或通讯作者发表学术论文余篇,SCI论著40余篇,编写专著13部。

作为主要完成人获包括*队医疗成果一等奖、重庆市科技进步一等奖、中华医学科技奖二等奖在内的成果奖7项。

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