眼裂是指在睁眼时,上下睑之间的裂隙。眼裂的大小由眼轮匝肌和上睑提肌控制,受相应的面神经、动眼神经支配。此外交感神经支配的平滑肌也起着一定的作用。眼裂变化往往反映眼肌本身或其相应的支配神经发生病变或损害。按病变的部位和原因，可分为肌源性、神经源性和交感神经源性3大类。
眼裂变小同时伴有瞳孔散大，提示动眼神经受损。患者常主诉睁眼困难、视物模糊，有时伴有头痛和发热。常见原因有海绵窦血栓形成、颈内动脉海绵窦瘘、垂体腺瘤、脑动脉硬化性血管病等。今天我们就一例眼裂变小的患者，共同学习探讨慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）。
一般资料患者，女，43岁，因“眼睑下垂20余年，进行性四肢乏力十余年，吐词不清4-5年”入院。患者20年前无明显诱因出现左眼睑下垂，行提上睑术。后逐渐出现双眼睑下垂、进行性消瘦、四肢乏力，近4年症状进行性加重，并出现吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳。上述症状无波动及疲劳后加重现象，日常生活能自理。多次于我院门诊就诊，行新斯的明试验阴性，肌电图示左侧三角肌偶见失神经电位，运动单位电位小，提示肌源性疾病的可能性较大；重复频率电刺激示M波幅无显著改变。既往史、家族史均无特殊。
入院查体内科检查无异常。神经科专科体检：神清，查体配合，消瘦，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双眼睑下垂，双眼球固定位，各方向活动受限；双侧额纹对称，双侧眼轮匝肌闭合力弱，鼻唇沟对称，鼓腮、露齿力弱，伸舌居中，双侧软腭运动减弱，咽反射减弱；颈软，克、布氏征（-），四肢肌力5-级，肌张力正常，躯干肌及四肢近端肌萎缩明显；Gower征（＋），病理征（-），感觉检查（-），指鼻试验（-）。
实验室检查血尿常规、血生化、甲状腺功能、凝血功能均无明显异常，血乳酸3.6mmol/L（正常值为0.5~2.2mmol/L）。胸片未见明显异常。心电图正常范围。颅脑MRI平扫未见明显异常。眼底镜检查未见视网膜色素变性。肌活检HE染色见肌纤维大小形态各异，有较多破碎红纤维（RRF）样肌纤维；Gomori染色示部分肌纤维可见异常空泡，有较多RRF样肌纤维；SDH染色见约30%肌纤维呈RRFs样外观；COX染色示约30%肌纤维异常浅染，见下图。电镜示大多数肌细胞肌结构正常，部分肌细胞可见局灶性肌丝溶解，部分细胞肌膜下或肌溶灶间线粒体增多，线粒体大小不一，形态不规则，线粒体嵴结构模糊或呈同心圆状排列，基质密度增高，晶格状包涵体（mitochondrialparacrystalineinclusionbodies，MIBs）多见，考虑线粒体肌病，见下图。患者基因检测未见多聚腺核苷酸结合蛋白2（PABP2）的GCG重复突变，见下图，未行单基因突变检测。
讨论CPEO是最常见的线粒体肌病之一，任何年龄均可发病，儿童或青少年，即30岁以前起病多见，多为散发，亦有家族性报道。主要表现为慢性、双侧性、进行性的上睑下垂和眼球运动障碍，可伴咽部及肢体肌无力。由于双侧眼肌均受累，且眼肌麻痹极缓慢，故较少出现复视。中枢神经系统功能障碍如痴呆、痫样发作或卒中样发作亦少见。
CPEO的发病机制尚不清楚，线粒体DNA（mtDNA）突变逐渐被认为是其主要的病因。mtDNA是一条长度为碱基对的双链分子，共编码氧化磷酸化过程中的13个蛋白亚基、2个核糖体RNA和所有转运RNA。mtDNA的缺失导致线粒体功能的缺陷，尤其是在肌肉、脑组织和心脏中，细胞内突变mtDNA越多，线粒体功能缺失越多。眼外肌由于线粒体的数目比其他骨骼肌的数目高出很多，因此更易受影响，这也可以解释为何CPEO最易累及眼外肌。mtDNA突变类型可为点突变、基因重排（重复、单基因缺失或多基因缺失）及mtDNA丢失。CPEO常为散发性，不遗传给后代，亦有三分之一为家族遗传性，其遗传方式可为母系遗传或常染色体遗传。散发的CPEO多由mtDNA的单基因缺失引起，这种突变常随机发生在卵子受精后，因而不传给后代。mtDNA点突变常引起母系遗传的CPEO，最常见的突变位点是AG。常染色体遗传的CPEO多归因于mtDNA的多基因缺失，核DNA的原发缺陷引发mtDNA复制过程中的继发多基因缺失。
CPEO临床表现多种多样，需与多种神经系统疾病如眼咽型肌营养不良（OPMD）、Kearns-Sayre综合征（KSS）、眼肌型重症肌无力相鉴别。OPMD多在20~30岁缓慢起病，最初表现为双眼睑下垂，其后累及眼外肌，肌肉病理可见少量RRF，易与CPEO混淆。但OPMD为多聚腺核苷酸结合蛋白2（PABP2）的GCG重复突变增加所致，而CPEO多为mtDNA的单一大片段缺失或点突变所致，因此突变基因分析可有助于两者鉴别。KSS是线粒体疾病的另一种类型，一般在20岁之前发病，具有CPEO表现，同时还应有视网膜色素变性及心脏传导阻滞。其他神经系统异常包括小脑性共济失调、脑脊液蛋白增高、神经性耳聋和智能减退等。且该病进展快，多在20岁前死于心脏病。CPEO容易和眼肌型重症肌无力相混淆，MG患者有晨轻暮重表现，新斯的明试验及疲劳试验阳性，肌电图重复频率电刺激为高、低频重复电刺激波幅均降低。
在治疗上，迄今为止尚未发现具有治愈性疗效的药物及方法，目前主要是对症治疗，饮食、药物及物理治疗相结合，辅酶Q10及B族维生素可使血乳酸水平降低，但该治疗方法疗效尚未肯定。
邵明涛