作者：医者仁心
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导读：甲减是临床常见的甲状腺疾病，是各种原因引起甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低。但它对人体的伤害不只是代谢减低而出现低代谢症候群（畏寒、少汗、乏力、体重增加、行动迟缓、言语缓慢，音调低哑，体温可低于正常等），由于贻误治疗或病情长期得不到控制，甲减可能会对全身各个系统（如心脏、消化、骨骼肌肉、神经、血液等）产生严重不良影响而出现一系列并发症，主要包括以下8种。
1.甲减危象
甲减危象又叫黏液性水肿昏迷，是甲减最严重的并发症。即使及时治疗，死亡率也可达到50%，治疗不及时死亡率更高。甲减危象多发生于如下情况下：
（1）老年人、儿童、孕妇等特殊群体；
（2）甲减病情较重或没有治疗或治疗不充分；
（3）寒冷、低温环境，如寒冷的冬天；
（4）感染，或受到强烈的精神刺激，或发生心脑血管意外，或接受大手术；
（5）甲减患者使用镇静剂、麻醉药。
甲减危象的主要表现为神志丧失（从嗜睡到意识不清，逐渐进入昏迷）及低体温（一般在36℃以下），但低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖和低通气也经常出现。患者可能存在皮肤干燥、淤青，牙龈出血，大便发黑或有血便；头发稀疏，嗓音嘶哑，肌腱反射迟缓，巨舌症，非凹陷性水肿、甲状腺肿等体格检查结果。注意发生甲减危象的患者多伴有粘液性水肿，但发生粘液性水肿的患者不一定有甲减危象。
处理方法：
（1）提高甲状腺激素水平及控制威胁生命的并发症。避免不必要的用药，特别是中枢神经抑制剂。因甲状腺功能减低，对许多药物均较敏感。
（2）避免各种感染：最近早晚温差大，要注意保暖，防止感冒；注意饮食卫生，防止胃肠炎；勤洗澡、勤换衣被，保持皮肤清洁；多喝水、不憋尿，防止尿路感染。
（3）避免大悲大喜：遇到重大精神创伤时要多和别人交流，及时获得家人、朋友、心理咨询师的支持、帮助、疏导。
（4）避免过度劳累：得了甲减，要以休息为主，剧烈运动、重体力活要先放一放，等甲状腺功能恢复正常后再做。
2.甲减并发贫血
临床上甲减是诱发贫血一个比较常见的原因。主要是因为甲状腺素下降后，能部分影响铁吸收及叶酸和维生素B12的吸收，使造血组织代谢率降低，血浆和红细胞内铁更新率降低及组织耗氧量下降导致红细胞生成素分泌减少。
甲减伴发贫血的情况在婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女等人群中比较多见。通常伴发贫血后，患者会有畏寒、皮肤干燥、面色苍白、巨舌、健忘、肌痛、分娩后甲状腺肿大、反应迟钝、表情淡漠、便秘等等一系列危害反应。甲减并发贫血，但是没有得到及时的发现和治疗，很容易合并甲减的其他并发症，导致患者健康不断恶化，严重的会引发黏液性水肿昏迷、休克和死亡等危及患者生命的情况发生。
处理方法：
（1）补充甲状腺激素，控制甲减；
（2）对于因造血原料不足引起的巨幼红细胞性贫血和低色素小细胞贫血贫血者可分别给予叶酸，维生素B12或铁剂；
（3）对于因甲减导致的肾性贫血（红细胞生成素分泌减少的正细胞正色素性贫血）可以考虑采用促红细胞生成素（EPO），每周80～U/kg（约U)，分2～3次皮下注射。
（4）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食及富含铁质的食物。
3.甲减性心脏病
甲减性心脏病是由于甲减长期不治疗累及心血管系统引起的心脏扩大、心包积液、心力衰竭等一系列临床综合征。主要原因与甲状腺激素缺乏或抵抗而引起心肌缺氧、心肌收缩力减弱、心排血量降低、心肌粘液性水肿及高血脂的影响等有关。在临床上并不少见，以女性及老年人居多。据统计，大约3/4的甲减患者存在心血管问题。患者常常表现为胸闷气短、头昏头晕、浑身无力、活动耐力下降，这些症状皆与心脏、大脑、四肢供血不足有关。
符合以下述4条者，可诊断为甲减性心脏病：
（1）符合甲状腺功能减退的诊断标准。
（2）心脏增大，心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常。
（3）除外其他原因的心脏病。
（4）经甲状腺激素替代治疗后有明显好转和恢复。
处理方法：
（1）纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变逆转甚至恢复。但要注意甲状腺激素的起始剂量要小，增加剂量宜慢（特别是老年患者）。如果甲状腺激素用量过大，会增加心肌耗氧量，有可能诱发心力衰竭、心绞痛甚至心肌梗死。一般L-T4从25μg/d开始，每2周增加25μg/d，直到～μg/d，一般约需2个月达到完全替代治疗剂量。如果患者在治疗过程中出现心绞痛或心律失常应减少L-T4剂量，并同时使用β-受体阻滞剂以抑制甲状腺素对心脏交感神经的兴奋作用。
（2）心包积液的处理：许多甲减患者有心包积液，但因发生缓慢，因此极少发生心包填塞症状，而且用甲状腺素替代治疗后大多数心包积液都能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。但对填塞症状明显，或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。
4.甲减性肌病
甲状腺功能减退性肌病是甲状腺功能减退引起的骨骼肌疾病。据统计，约30%～80%的甲状腺功能减退症患者可发生肌病。其发病机制目前尚不清楚，可能与遗传、甲状腺功能减退代谢异常及自身免疫等有关。
甲状腺功能减退性肌病起病隐匿，临床表现多种多样，轻重与甲减的程度和病程有一定的相关性，早期临床表现不典型。轻者仅表现为全身乏力，重者可表现为明显的肌无力、运动后肌肉痉挛、肌肉疼痛和肌肉僵硬，称为多发性肌炎样综合征；少数患者还表现为部分或全身肌肉的肥大，称为Hoffmann综合征；还有少数患者表现为重症肌无力症状。
处理方法：
（1）以治疗甲状腺功能减退症为主，即甲状腺激素替代治疗。服药应从小剂量开始逐渐加至完全替代剂量，每间隔4～6周测定相关激素指标，根据检查结果调整药物剂量，直至临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。多数患者甲减症状可迅速缓解，但肌无力缓解需1~2个月，多在2~6个月后消失，肌酶及甲功指标恢复正常。
（2）合并高脂血症者，应慎重运用降脂药物，该病患者使用他汀类降脂药物可能出现肌酶的增高、肾功能障碍及横纹肌溶解等严重并发症。
5.甲减并发月经不调、不孕、流产
生育期女性甲减患者并发月经紊乱、经期延长、经量过多、不易怀孕、容易流产很常见。
（1）甲减导致*体酮分泌不足，子宫内膜持续增生，导致月经出血过多和经期不规则。
（2）甲减可出现性欲减退和无排卵。
（3）妊娠期甲减自发性流产和早产的发生率有所增加。当母亲怀孕时，胎儿在子宫内缺少甲状腺激素，胎儿的生长发育会受到很大的影响，可能出现宫内发育停滞、流产、畸形。新生儿则表现为痴呆、聋哑、神经运动功能障碍。
处理方法：
（1）积极采用替代疗法治疗甲减，随着甲减症状的控制，月经紊乱、经期延长、经量过多、不易怀孕等问题也会得到解决。甲状腺素替代量多少，需要根据甲减的程度及其患者本身的情况，个体化治疗，具体的剂量需要因人而异，一般建议TSH控制于低于2.5ｍIＵ/L。
（2）为防止妊娠期甲减自发性流产和早产的发生，临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后必须积极治疗。妊娠期临床甲减的治疗目标：将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下１/２，如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5ｍIＵ/L以下，一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
药物选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗，不用L-T3或者干甲状腺片治疗，L-T4替代剂量妊娠期需要增加20%～30%，并根据血清TSH治疗目标及时调整L-T4剂量。
6.甲减并发便秘
甲状腺激素有促进胃肠蠕动的作用，甲减时缺乏甲状腺激素导致胃肠动力不足，导致肠蠕动缓慢，可引起便秘，患者常有食欲不振、上腹饱胀等症状，特别是老年甲减患者，由于活动量小，或长期卧床、摄入纤维性食物减少更易引起顽固性便秘，但消化道钡餐或胃镜检查均无明显异常。
处理方法：
（1）通过补充甲状腺激素，胃肠动力不足恢复后便秘及消化道不适症状可缓解。
（2）必要时使用缓泻剂或外用药（开塞露等）。
7.甲减并发精神病
甲减时基础代谢率减低，神经系统兴奋性降低，同时甲减时由于贫血及心肌受损心输出量减少，均造成脑细胞缺血缺氧，会出现懒言少语、精神抑郁、冷漠迟钝等抑郁症状。特别是老年甲减患者更易出现少言寡语、情绪低落、记忆力减退、反应迟钝、甚至木僵、痴呆、等症状。
处理方法：
治疗主要是针对原发病进行治疗，甲状腺功能恢复正常，精神症状自然会消失。
8.甲减并发呆小症、智力低下
甲状腺素是人体生长发育所必需的内分泌激素，如果小儿缺乏这种激素，可直接影响小儿脑组织和骨胳的发育；若在出生后到1岁以内不能早期发现、早期治疗，则会造成终生智力低下及矮小呆小症（又称克汀病），就是先天性甲状腺功能减低症，简称先天性甲低，表现为小儿代谢水平低下，体格和智力发育严重障碍，身体矮小四肢短促，行动迟缓，行走姿态如鸭步，牙齿发育不全，性发育迟缓，青春期延迟身；智力发育迟缓，神经反射迟钝，言语缓慢，发音不清，声音低哑，多睡多动，表情呆滞，注意力不集中、学习成绩下降等，会对孩子的一生带来无法弥补的伤害。
处理方法：
先天性甲减一旦确诊，需要及时治疗，尽快补充甲状腺激素，使甲状腺功能恢复正常。每日补充甲状腺素，治疗目标是使FT4达到并维持在正常值的上1/3范围。具体措施如下：
（1）补充甲状腺激素：L-T4，1～3月为10～15μg/（kg*d）；3～12月为5～10ug/（kg*d）；1～5岁5～6ug/（kg*d）；5～12岁4～5ug/（kg*d）。
（2）将药片压成药粉与母乳、配方奶或者水混合喂食；不要与豆类奶制品混合；
（3）严格遵守医嘱，坚持每天用药，不要随意改变药量，用量过大会引起心脏问题，用量过少甲减没有纠正，会影响智力发育；
（4）治疗期间应定期（4～6周）复查甲功，L-T4用量应随血FT4、TSH值调整。
新生儿甲减至少需要治疗2～3年，根据甲状腺功能的情况试停药，甲状腺发育异常者则需要终身服药。如果出生后能及时发现和纠正甲状腺功能至正常，大多数先天性甲减患儿发育和智力障碍可以明显改善，能够正常生活。原则上治疗越早越好，不要迟于出生后4～6周。
参考资料：
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