临床表现
可呈无症状、轻微症状、明显症状或暴发性心肌炎表现。初起症状多为非特异性，易被忽视，如乏力、心悸和气短等，进一步发展可能出现端坐呼吸、下肢浮肿，甚至猝死等临床表现。
典型心肌炎临床综合征包括心悸、胸痛、急性或慢性心力衰竭，以及心包炎、心包积液等一系列表现。此外，心肌炎可能以惰性方式出现，并伴有轻度心功能不全。
心电图
约90%的ICIs相关心肌炎患者出现心电图异常，可以表现为各种类型的心律失常，可以出现QT间期延长、ST段抬高或T波倒置、R波幅度减低、异常Q波、低电压，但相对特异性表现为房室传导阻滞。
心脏生物标志物
约90%的ICIs相关心肌炎患者出现肌钙蛋白（cTn）水平升高，伴临床症状患者通常明显升高，约70%的心肌炎患者出现利钠肽（BNP或NT-proBNP）水平升高。其他如肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、天门冬氨酸氨基转移酶以及乳酸脱氢酶等均可升高，如同时合并肌炎则Mb和CK显著升高。
超声心动图
仅有不到50%的ICIs相关心肌炎患者出现左室射血分数（LVEF）下降，其中部分患者表现为严重左室收缩功能异常（LVEF35%），可能有节段室壁运动异常、弥漫性左室收缩功能减退、心腔扩大或室壁增厚等改变。此外，无论LVEF是否正常，ICIs相关心肌炎患者中整体长轴应变均明显下降。
心脏核磁共振成像
研究显示，ICIs相关心肌炎患者出现心肌晚期钆增强的比例不足50%，低于传统病因所致的心肌炎，约40%的患者LVEF50%，其他表现还有T2加权的短时间反转恢复序列信号升高。心脏核磁共振成像（CMR）是无创诊断传统病因所致心肌炎的金标准，在ICIs相关心肌炎诊断中的敏感性可能下降。
诊断
由于ICIs相关心肌炎的症状、体征、心电图、实验室检验、影像检查均缺乏特异性，因此诊断较为困难，基于能够获得的临床资料可将其分为“明确的心肌炎”、“可能性较大的心肌炎”、“有可能的心肌炎”以及“亚临床心肌损伤”。
分级
分型
1）亚临床心肌损伤
2）轻症型心肌炎
3）重症型心肌炎
4）危重型心肌炎
鉴别诊断
ACS
部分ICIs相关心肌炎的临床表现、心电图和心脏损伤标志物变化等方面与ACS（包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）相似。
肺栓塞（PE）
肿瘤患者是PE高危人群，其症状、心电图表现和心脏生物标志物异常与ICIs相关心肌炎也存在诸多相似之处。D-二聚体阴性有助于排除PE，如D-二聚体阳性，则根据PE可能性评分，遵循PE诊断流程图，结合血气分析、超声心动图、静脉超声、必要时肺动脉CTA检查进行鉴别诊断。
其他原因所致的心功能不全或心力衰竭
遗传性心肌病、先天性心脏病、既往心血管疾病进展、存在其他导致心力衰竭的药物或*素（如铂剂、蒽环类药物、酒精等）
其他原因所致的心律失常
其他抗癌药物、离子紊乱、自身心血管疾病进展、邻近肿瘤压迫等可引起室上性早搏、室性早搏、心房颤动等心律失常。
其他疾病所致的cTn和利钠肽轻度升高
肾功能衰竭、原有心血管疾病、败血症等。
其他原因所致的心肌炎
病*、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染性心肌炎，或结缔组织病、巨细胞心肌炎或结节病等非感染性心肌炎。
治疗
对“明确的心肌炎”和经鉴别诊断后的“可能性较大的心肌炎”、“有可能的心肌炎”、“亚临床心肌损伤”患者，推荐按照以下方案进行管理：
糖皮质激素
糖皮质激素应作为ICIs相关心肌炎治疗的首选及核心方案，早期、足量的糖皮质激素有助于改善心肌炎预后，现有资料未显示激素治疗ICIs相关免疫不良反应会导致ICIs抗肿瘤疗效减弱。
对稳定的亚临床心肌损伤（cTn保持相对稳定），糖皮质激素治疗的获益与风险尚不明确，推荐继续监测，部分患者可能并不发展为临床心肌炎。
对不稳定的亚临床心肌损伤（cTn进行性升高），推荐口服泼尼松1～2mg/kg/d，5～7天后开始减量，首次减量25%～40%，以后每周减量一次，减量过程不宜短于4周，直至心脏损伤生物标志物恢复到基线水平后停用。
对轻症型心肌炎推荐静脉注射甲基强的松龙1～2mg/kg/d，或视情况口服等效泼尼松5～7天（甲基强的松龙4mg=泼尼松5mg），病情改善后开始减量，每1～2周减量1次，减量过程不宜短于4～６周，直至心脏损伤生物标志物恢复到基线水平后停用。
对重症型和危重型心肌炎患者推荐静脉注射甲基强的松龙（1g/d）冲击治疗3～5天，病情改善后甲基强的松龙改为1～2mg/kg/d（视情况缓慢过渡到口服等效泼尼松），待传导阻滞及心功能恢复后开始减量，每1～2周减量1次，减量过程可能持续6～8周，甚至更长，直至心脏损伤生物标志物恢复到基线水平后停用。
在激素减量过程中，如心肌炎再次加重，可视情况选择上调激素剂量或联合吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司、英夫利昔单抗等其中1种药物。此后激素减量过程中缩小相邻两次激素剂量梯度，延长相邻两次减量时间间隔。
糖皮质激素治疗期间需监测血糖水平，并采取适当措施预防深静脉血栓、骨质疏松、继发细菌、真菌、肺孢子虫肺炎等机会性感染；如需预防消化性溃疡，可使用H2受体拮抗剂和胃黏膜保护剂，除非患者存在急性胃黏膜病变、消化性溃疡等治疗性适应证，否则慎用质子泵抑制剂，因后者可能缩短患者生存期。
化学药物
1、MMF需要与糖皮质激素联合应用，常用剂量每次0.5～1.0g，每12小时1次。
2、他克莫司需要与糖皮质激素联合应用，使用时需要监测血药浓度，如其他药物无法获得或者疗效不佳时，可在有经验的医生指导下应用。
生物制剂
1、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）
ATG的理想剂量及疗程并不确定，治疗过程中应尽量监测T淋巴细胞亚群计数，使用时需注意遵循个体化的原则，加强对不良反应的监测并预防机会性感染。
2、英夫利昔单抗
首次剂量5mg/kg静脉滴注，在2～6周后可能需要第2次重复应用。
如果患者同时存在免疫性肝炎，则禁用英夫利昔单抗。
如存在中重度心力衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ级且LVEF≤35%），英夫利昔单抗剂量不宜超过5mg/kg。
3、阿仑单抗和阿巴西普
均有个案报道成功救治糖皮质激素无效的严重心肌炎患者，后者由于其潜在促肿瘤生长的风险，因此建议仅在联合其他药物无效的重症型或危重型心肌炎中才能考虑应用。
免疫球蛋白
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）总量为2g/kg，前2天20～40g/d，此后改为10～20g/d连续应用5～7天后停用。
血浆置换和淋巴细胞清除
主要用于治疗ICIs所致的重症肌无力、格林巴利综合征、肌炎、脑炎、横贯性脊髓炎等神经系统免疫不良反应。临床实践中也用于ICIs相关心肌炎的治疗。
生命支持治疗
包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代等三个方面。
重启ICIs治疗的建议
亚临床心肌损伤患者重启ICIs治疗的建议
1、cTn恢复到基线水平后，可以重启ICIs治疗
2、接受1种ICIs治疗的患者，如再次出现稳定的亚临床心肌损伤，可以在严密观察下继续ICIs治疗
3、接受1种ICIs治疗的患者，继续原ICIs治疗后如再次出现持续进展的亚临床心肌损伤，再次治愈后考虑更换其他ICIs
4、原方案为PD-1或PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂治疗者，由肿瘤科医师及患者共同讨论决定，参考上述重启策略，或考虑改为抗PD-1或抗PD-L1单药治疗
明确诊断的心肌炎治愈后重启ICIs治疗的建议
1、任何程度的ICIs相关心肌炎在未彻底治愈前均不推荐重启ICIs治疗
2、治愈后重启ICIs治疗的安全性未知，G2级以上心肌炎通常不建议重启ICIs治疗
重启ICIs治疗后的注意事项
1、密切观察症状变化及增加心脏生物标志物监测频率，个别患者可能在重启ICIs治疗时出现免疫不良事件急剧恶化。
2、若再次出现ICIs相关心肌炎则必须永久停用ICIs。
完
说明：本文整理自《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（版）》，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除。
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