作者：张*赵心阳王爱平
中华危重病急救医学,,31(8):-.
ICU后综合征（PICS）是指重症患者转出重症加强治疗病房（ICU）后在身体功能、认知功能和心理方面新出现或持续加重的一系列功能障碍，并且这些障碍在出院后持续影响患者[1]，其临床表现为谵妄、创伤后应激障碍、焦虑或者抑郁[2]。PICS严重影响了重症患者出院后的日常生活[3]。目前已有研究表明，综合护理、ICU日记等干预措施可以降低PICS发生率[4,5]。运动锻炼作为干预手段可以提高躯体力量和功能[6]，减轻炎症程度和影响氧化应激反应[7]，可以预防和治疗重症患者某些身心功能障碍。Kayambu等[8]的系统评价表明，运动锻炼可以提高重症患者的生存质量，但其纳入的研究并非完全应用早期运动锻炼。所以，目前尚不了解早期运动锻炼对预防PICS的效果。本研究通过Meta分析评价早期运动锻炼对预防PICS的效果，旨在为重症患者进行早期运动锻炼提供循证依据。
1 资料与方法1.1 文献检索策略：
检索PubMed、WebofScience、Embase、CochraneLibrary等英文数据库以及中国知网（CNKI）、万方数据、维普数据等中文数据库；英文检索词：criticalcare、intensivecarerehabilitation、physicaltherapy、physiotherapy、exercise、exercises、activitiesofdailyliving、post-intensivecaresyndrome、delirium；中文关键词：重症监护、早期运动、早期锻炼、活动、功能锻炼、早期运动锻炼、ICU后综合征、ICU综合征；检索时限为建库至年1月。
1.2 文献纳入标准：
①研究类型：随机对照试验（RCT）。②研究对象：ICU成人患者（年龄18岁）。③干预措施及对照措施：观察组为早期运动锻炼，指与常规运动锻炼相比更早时间点或者入ICU7d内给予锻炼[9]；对照组为常规治疗。④结局指标：ICU获得性肌无力（ICU-AW）发生率、医学研究委员会肌力评分（MRC-Score）、谵妄发生时间、医院焦虑抑郁量表（HADS）评分、欧洲五维健康量表（EQ5D）评分、简明健康调查量表（SF-36）评分、PICS发生率。
1.3 文献排除标准：
①入ICU前接受运动锻炼的研究；②重复研究；③会议摘要。
1.4 文献的质量评价：
由2名研究者应用Cochrane协作网偏倚风险评估标准对纳入文献进行方法学质量评价。若产生分歧则通过讨论或参考第3名研究者的意见。内容包括：①随机分配方法是否正确；②是否分配隐藏；③是否使用盲法；④结果数据是否完整；⑤是否选择性报告结果；⑥是否有其他偏倚。当偏倚存在且可能影响研究结果时定义为高风险；当偏倚不存在或者存在但不影响研究结果时定义为低风险。完全满足标准的文献质量等级为A；部分满足者为B；完全不满足者为C。
1.5 资料提取：
由2名研究者独立提取纳入研究的资料信息，包括：作者、国家、发表杂志、发表年份、研究人群、样本量、干预措施、结局指标、潜在偏倚、临床结局、不良事件、随访结局和统计分析方法等相关信息。如研究资料信息不全，联系研究作者以获得相应的信息。
1.6 数据分析：
使用RevMan5.3软件进行统计分析。采用I?2检验对异质性进行定量分析，当P0.1、I?%时，研究间存在显著异质性，采用随机效应模型；当P≥0.1、I?2≤50%时，则认为研究间异质性较小或无异质性，采用固定效应模型。二分类变量用优势比（OR）及其95%可信区间（95%CI）表示相对风险度；计量资料用加权均数差（WMD）及其95%CI为统计指标。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 文献纳入情况：
根据检索策略共检索到5?篇文献，根据摘要内容初步纳入49篇，阅读全文及审阅后，最终纳入9篇文献[10,11,12,13,14,15,16,17,18]，其基本特征见表1。
表1
早期运动锻炼预防重症患者PICS的Meta分析纳入研究的基本特征
2.2 纳入研究的质量（表2）：
表2
早期运动锻炼预防重症患者PICS的Meta分析纳入研究文献的质量评价
除1篇文献质量等级为A外，其他8篇均为B。9项研究均提及随机方法；4项研究采用分配隐藏；1项研究采用双盲试验。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 早期运动锻炼对重症患者ICU-AW发生率的影响（图1）：
图1
早期运动锻炼对重症患者ICU-AW发生率影响的Meta分析
2项研究[10,11]评估了ICU-AW发生率，各研究间不存在异质性（I?2＝0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，观察组ICU-AW发生率显著低于对照组（OR＝0.42，95%CI＝0.22～0.82，P＝0.01）。说明早期运动锻炼可明显降低重症患者ICU-AW发生率。
2.3.2 早期运动锻炼对重症患者MRC-Score的影响（图2）：
图2
早期运动锻炼对重症患者MRC-Score影响的Meta分析
3项研究[10,11,12]评价了MRC-Score，各研究间不存在异质性（I?2＝0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，观察组MRC-Score显著高于对照组（WMD＝4.44，95%CI＝1.18～7.71，P＝0.）。说明早期运动锻炼可明显改善重症患者肌肉力量。
2.3.3 早期运动锻炼对重症患者谵妄发生时间的影响（图3）：
图3
早期运动锻炼对重症患者谵妄发生时间影响的Meta分析
4项研究[10,13,14,15]评价了谵妄发生时间，各研究间不存在异质性（I?2＝38%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，观察组谵妄发生时间与对照组差异无统计学意义（WMD＝-0.05，95%CI＝-0.25～0.15，P＝0.60）。说明早期运动锻炼对重症患者谵妄发生时间无明显影响。
2.3.4 早期运动锻炼对重症患者焦虑抑郁发生率的影响（图4）：
图4
早期运动锻炼对重症患者焦虑抑郁发生率〔医院焦虑抑郁量表（HADS）评价〕影响的Meta分析
2项研究[12,16]使用HADS评价重症患者焦虑抑郁情况，各研究间不存在异质性（I?2＝0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，观察组焦虑抑郁发生率与对照组比较差异无统计学意义（OR＝0.79，95%CI＝0.30～2.10，P＝0.64）。表明早期运动锻炼未明显减少重症患者焦虑抑郁的发生。
2.3.5 早期运动锻炼对重症患者生存质量的影响
2.3.5.1 EQ5D评价结果（图5）：
图5
早期运动锻炼对重症患者生存质量〔欧洲五维健康量表（EQ5D）评价〕影响的Meta分析
2项研究[11,17]使用EQ5D评价重症患者的生存质量，各研究间存在异质性（I?2＝90%），采用随机效应模型进行分析，结果显示，观察组与对照组间EQ5D评分比较差异无统计学意义（WMD＝-5.30，95%CI＝-26.81～16.22，P＝0.63）。表明早期运动锻炼未明显改善重症患者生存质量。
2.3.5.2 SF-36评价结果（图6）：
图6
早期运动锻炼对重症患者生存质量〔简明健康调查量表（SF-36）评价〕影响的Meta分析
2项研究[12,13]使用SF-36评分评价重症患者生存质量，各研究间不存在异质性（I?2＝0%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，观察组SF-36评分显著高于对照组（WMD＝12.32，95%CI＝11.38～13.27，P0.?01）。表明早期运动锻炼可明显改善重症患者生存质量。
3 讨论3.1 早期运动锻炼可改善重症患者身体功能：
早期运动锻炼可降低ICU-AW发生率，提高MRC-Score。有研究表明，在ICU住院期间给予早期康复治疗对重症患者身体功能的恢复有益，可改善其肌肉力量、身体功能、生活质量，提高脱机成功率，减少ICU住院时间和总住院时间[8]。但本研究表明，早期运动锻炼并不能改善重症患者谵妄发生率和焦虑抑郁情绪，可能与纳入文献数量较少有关。本次Meta分析中仅有1项RCT研究评价了PICS发生率[18]，故未对重症患者PICS发生率进行Meta分析。有研究表明，在ICU和住院期间对谵妄进行评估可预测患者出院后是否存在长期认知功能障碍[18]。因此建议临床工作者进一步开展多中心、大样本、多结局指标的研究，针对PICS发生率进行RCT研究的设计。
3.2 早期运动锻炼可改善重症患者生存质量：
本次Meta分析中使用SF-36作为评价工具的2项RCT研究显示，ICU期间实施早期运动锻炼能改善患者生存质量。但两项研究中，SF-36评价时间不完全相同，可能会导致偏倚，尚需更多相关文献来明确。有研究表明，在疾病急性期给予重症患者运动锻炼可能会造成巨大的身体应激和消耗，进而增加患者病死率[19]。本次Meta分析表明，对重症患者实施早期运动锻炼是安全的，但应该谨慎对待本次分析的结论。目前，早期运动锻炼对重症患者的应用仍有一定临床限制：首先，缺乏专业的人员保证重症患者早期运动锻炼的安全；其次，部分重症患者存在谵妄等症状，患者的配合程度不确定[20]。
3.3 本研究的局限性：
各研究纳入的患者数量比较少，纳入文献较少；纳入研究的早期运动锻炼方案不完全相同；在纳入的研究中仅有1项结局指标是PICS发生率。因此，应进一步进行大规模、严格、可比较的临床RCT研究，制定启动时间、治疗形式和强度等方面相对统一的早期运动锻炼方案。
综上，早期运动锻炼对PICS有一定防治作用，其可明显改善患者肌肉力量，减少ICU-AW发生。?然而，早期运动锻炼能否明显改善重症患者的认知功能和心理健康，降低PICS发生率，还需设计高质量、大样本RCT研究，为其应用提供进一步的循证依据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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