年7月21日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的非公立系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。医院麻醉科孟冬祥主任、北医院麻醉科张生锁主任、医院麻醉科刘鲲鹏主任医师、潘伟老师共同主持。医院姚兰主任、医院孙永兴主任、北京朝阳急诊抢救中心宗明江主任、医院李小葵医院杨璐副主任对三个病例做了深入细致的点评。会议医院薛富善教授医院袁素教授对病例进行了精彩点评。
病例一：腹膜后肿瘤病人麻醉管理
病例主述：医院申琰琰
上下滑动查看病例回顾
一般情况：
患者男，67岁，身高cm，体重75kg，主因体检发现腹膜后占位，要求手术治疗入院，拟于全身麻醉下行“腹膜后占位切除术”。
既往史：
糖尿病8年，未规律用药物，治疗以调整及控制饮食为主，空腹血糖约7～9mmol/L。
入院查体：
BP/76mmHg
HR75bpm
听诊双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音。
辅助检查：
化验：
Hgbg/L
Hct41.6%
Glu6.9mmol/L
Alb43.5g/L
ECG:ST-T改变；
胸片：老年心肺改变
腹部超声：腹膜后占位性病变
大小3.0×4.8×2.7cm
CDFI:内未见明显血流信号
下肢静脉超声：
双下肢静脉超声未见血栓形成
腹盆部CT：
腹膜后（胰腺体尾部后方）肿块，考虑良性肿瘤性病变可能大，大小约5.5×3.2cm，密度尚均匀，平均CT值约37Hu。
麻醉管理：
常规监测ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、体温、血气分析等，快速诱导后行气管内插管全身麻醉，术中吸入七氟烷维持麻醉，同时静脉持续输注丙泊酚＋瑞芬太尼。
11:30手术开始
11:56显露瘤体
12:00突发血压升高
观察最高值为/mmHg
心率98bpm
ETCOmmHg
SPO%
即刻予以加深麻醉及降压药物对症处理，并嘱术者暂停手术，呼叫上级医师到场。
12:02上级医师到场，协助诊断处理。初步诊断为嗜铬细胞瘤，间断推注酚妥拉明1~2mg/次iv，艾司洛尔40mg/次iv，硝普钠0.5ug/(kg·min)泵注。处理稳定后继续手术治疗。
12:38肿瘤血供离断，停止所有降压药，患者血压下降，给予血管活性药物对症处理，泵注去甲肾上腺素，同时给予ml乳林和ml万汶，血浆ml，并请科主任到场指导治疗。
13:52手术结束，术中出血ml，尿量ml。
13:55患者麻醉苏醒，拔除气管插管，送PACU观察。
15:05患者生命体征平稳，意识清楚，肌力恢复良好，镇痛效果理想，送返原病房。
12:02~12:37，多次翻动瘤体，SBP波动~mmHg
12:38血压降至92/60mmHgà
13:52手术结束
术后转归：
病理回报确诊为嗜铬细胞瘤，术后随访患者一般情况良好BP-90/60-50mmHg，HR70～80bpm，镇痛效果满意，顺利出院。
讨论：
1、腹膜后肿瘤术中突发高血压原因？
2、如何进行鉴别诊断？
3、根据相应诊断应做哪些处治？
现场讨论纪要
张斌主任：
您在给艾司洛尔以后，血压是什么变化过程？
潘伟：
我们在处理的过程中，一般是把α和β受体阻滞剂在同一时间使用，而不是单纯使用其中某一种药物，因为血压是瞬间达到非常危险的水平了，非常紧急，所以，几乎是同时使用了α和β受体阻滞剂来观察患者的变化。
张斌主任：
因为单纯使用艾司洛尔涉及一个交感风暴的问题；另外，我想问一下，去甲肾上腺素的停用，跟血压、容量是怎样的关系？
潘伟：
去甲肾上腺素停用过程也是阶梯式，在补充容量的前提下，逐步减去甲肾上腺素的用量，减至0.1ug/(kg·min)以下持续输注，最后逐渐停用。大家可以看到，患者在恢复室停留观察了一个小时，在这个过程中一直没有使用去甲肾上腺素，所以循环处于相对比较稳定的状态。另外，这个患者在术前并没有表现出高血压的症状，可能相对来说容量的缺失没有那么严重。而且，术后第一天和第二天，没有使用血管活性药物，血压依然维持在/60mmHg左右，虽然比术前有所下降，但是从患者的平均动脉压来看，可以满足各个脏器的血供，并且患者没有体位性低血压、眩晕等供血相关的问题，因此，我们没有主动去干预。其实这也侧面反映，手术切除瘤体还是比较完整的。
张斌主任：
如果考虑为嗜铬细胞瘤，术中为什么没有考虑给一些激素？
潘伟：
现在大家对糖皮质激素在全麻中的应用还有争议。我们在麻醉中会根据患者及手术情况选择小剂量糖皮质激素，术后密切监测血糖和激素水平的改变。
张斌主任：
病例中提到，肿瘤位于腹腔干旁，有没有可能外科牵拉大的血管，造成的血压下降？
潘伟：
我们在做腹膜后手术时，会跟台上术者进行充分交流。麻醉医生不能仅仅盯着监护仪，要知道术中在做什么，我们能鉴别，出现血压下降的情况是否符合我们之前的预料。因此，我们才使用去甲来替代瘤体的一部分功能。当时只是在阻断瘤体的血供，并没有牵拉，所以判断，还是血供阻断后儿茶酚胺的释放减少造成的血压下降。
张斌主任：
原来我们做过一例嗜铬细胞瘤，患者女性，术前明确诊断。术中，今天讨论的这例患者经历的所有过程她都经历了。术中血管活性药和容量的选择是，在去甲肾上腺素大概0.1ug/(kg·min)左右时，通过补液，血压有上升的趋势后，同时逐渐减少去甲的用量，这样就很平稳地停掉血管活性药。我们那例患者也非常特殊，从准备去甲减量到停药，其实就差了ml液体，ml液体补进去以后，循环就完全平稳了。
刘鲲鹏：
关于术后转入ICU还是普通病房，医院的条件，并不是所有患者术中平稳了，术后就都可以转入病房，有丰富管理经验的病房当然没问题，但是如果病房对嗜铬细胞瘤没有管理能力，还是建议转入ICU。
医院刑峰：
从你们这些年腹膜后手术回顾来看，有多少次这种遭遇战？其中有多少次确诊是嗜铬细胞瘤？有多少并发症？有没有死亡病例？另外对于这种情况，如何决定是否应该终止手术？
申琰琰：
我们回顾了年的例患者，术后病理确诊为嗜铬细胞瘤的患者只有一例，没有出现严重的并发症，没有终止手术，都顺利出院。
姚兰主任：
从不完全统计有3例这种情况，其中有一例患者原本是腔镜下手术，当术中突然出现剧烈的血压波动时，我们马上沟通后改为开腹手术。因为对于沉默的嗜铬细胞瘤，有些患者术前是很难发现的。术前准备有很多特殊要求，在准备的过程中难免出现不完全符合条件和不充分的情况。静脉通路需要提前30分钟开放，因为在紧张焦虑的状态下，有可能刺激儿茶酚胺大量释放而导致血管收缩。确实如您所说，在处理嗜铬细胞瘤的过程中，出现心、脑、肾的并发症的风险很高，并且存在死亡病例。这些年，逐渐有了经验，加上对术者的了解，这些手术我们就不再临时终止了。那例患者开腹以后，术者可以更快、更干净地切掉瘤体，减少并发症。另外，是否继续手术，一定医院的条件，能否处理接下来可能出现的问题，如果不能，还是要停手术。有些情况是没有普适性的，还是要根据具体情况来处理。
丁玲玲主任：
医院曾经有一例膀胱镜的手术，是术中突发这种情况，当时叫停了手术，在按照嗜铬细胞瘤进行调整以后再次择期手术。遇到这种异位的嗜铬细胞瘤，术中高度怀疑时，在肿瘤切除之前，液体量快速补到0ml比较合适。
孙永兴主任：
这是个遭遇战，从术前看，没有高血压的表现，但是心电图表现有T波倒置，这也有可能是间断的、或者患者未意识的高血压引起的，并且术前的HCT是41%，术中出量不多，术后HCT32%，也是诊断嗜铬细胞瘤的一种提示。
薛富善教授点评：
多跟外科医生沟通非常重要，麻醉医生最重要管理两个事情：循环和呼吸。所以，出现问题马上跟外科沟通，了解手术进行的程度。第二，就是呼叫帮助，医疗过程中，遇到紧急情况，他人可能更能够冷静清醒地分析。碰见第二次怎么处理，也是要根据具体情况，每一个患者的情况都是特殊的，紧急的遭遇战没有完全一样的。
病例二：胸骨骨髓炎手术的麻醉处理
病例主述：北医院麻醉科杨海超
上下滑动查看病例回顾
一般情况：
患者男，43岁，身高cm，体重80kg，主诉：“心脏冠脉搭桥术后45天，发现切口感染35天”入院。术前诊断“胸骨骨髓炎”，拟于全身麻醉下行“感染清创、死骨清除、胸骨内固定物取出、胸大肌肌瓣转移、纵膈引流术”。
既往史：
既往糖尿病2月，高血压2月，-07-27日行非体循环下冠状动脉搭桥术（4支），术后第10天（8月5日）因纵膈感染再次行清创引流术，第二天患者突发心脏骤停，心肺复苏抢救后恢复心跳，但术后开始出现神志不清；术后第18天（8月13日）予气管切开，术后第29天（8月24日）行高压氧治疗，神志较心肺复苏后有明显恢复，期间患者再次出现发热及切口渗液，换药时发现胸骨松动断裂，于-09-01再次行清创引流术，术后患者出现发热及切口渗出液，于-09-05再次清创，发现胸骨多节切割断裂，纵膈感染严重，伤口应用VSD负压吸引并冲洗引流，但患者仍有发热、纵膈感染。体格检查脑-----复苏后躁动、惊厥-----镇静/抗惊厥
心-----窦性心动过速/-次/分，EF49%左心室运动幅度下降
BNP：ng/ml;DDIMng/mlMYO(90)
CKMB7.0(4.9)
肝肾功------基本正常
ECG:窦性心动过速（次/分），ST-T异常，可疑下壁心梗
胸部CT：双胸膜腔积液，相邻肺膨胀不全
呼吸模式：自主—潮气量-mL,RR30次/分±5
辅助检查：
术前化验：
血常规：Hb75g/L、Hct24%、PLt*10^9/L
生化：白蛋白31
超声心动：EF50%、FS30%
电解质血糖：正常
肝功肾功：基本正常
血气分析：PH值7.42、PCOmmHg、PO.1mmHg、BE-1.
麻醉管理：
吸入小剂量七氟烷为主的复合麻醉，入室后连接麻醉机回路吸入2L/min氧，保证SpO%。
诱导用咪达唑仑2mg，舒芬太尼40μg、丙泊酚mg、罗库溴铵50mg，游离皮瓣前追加10mg，监测PetCO2，调整呼吸参数和吸入氧浓度35%～50%，维持PetCO～38mmHg，SpO%～%。
术中维持吸入七氟烷0.6～0.8MAC，维持BIS50～60，根据手术刺激强度靶控输注瑞芬太尼1-5ng/ml效应室浓度。术中以输注复方醋酸钠为主，患者术前贫血，术中游离完毕胸大肌肌瓣补充红细胞悬液4u依据CVP、血压和瑞芬太尼靶浓度间断静脉注射、苯肾上腺素50-μg;。
术毕停用吸入和瑞芬太尼、静脉注射10mg羟考酮，固定好胸带后拮抗肌松残留，诱导自主呼吸。自主呼吸恢复，呼吸机辅助4次/分、潮气量mL、回SICU。
手术历时min、失血量ml、总输注浓缩红细胞4u、输液ml醋酸钠林格、尿量ml。
术后转归：
术毕充分拮抗肌肉松弛剂，前三天确保患者自主呼吸RR12-16次/分、辅助呼吸4-6次/分、维持血气值正常范围；第四天逐渐减少镇痛药物，无呼吸机辅助，但确保患者无躁动；第五天减少镇静，患者亲属陪护床旁语言沟通安抚，顺利撤离镇静药；术20天顺利出院，2个月后随访，已恢复语言能力，可搀扶下行走。
讨论：
1、问题缺血缺氧性脑病麻醉镇静药物的选择？
2、肌松药的拮抗？
3、心肺复苏后手术麻醉药物的选择？
现场讨论纪要
张生锁主任：
从视频来看，大家看不出千难万劫，外地患者来得很急，袁主任也知道，首选治疗，VSD负压引流系统。我们接到病人，因为复苏结束，血和脓液一身，惨象很惊心。为什么要等一周，因为如果能挺过这一周，做这种手术可能会更安全，家属救治的意愿很大，已经做了最坏的打算。手术之后患者的躁动除了与病情有关系以外，很可能与情绪有关，他们的普通话讲不清楚，沟通不顺畅。爱人与患者交流，患者就很安静，这就是我们的经验。手术感染几次，手术之后，胸骨基本已经没有了，无法进行钢板固定，基本靠胸大肌腹直肌填充，很粗的可吸收线固定，固定之后会出现限制性通气功能障碍。患者疼痛评分非常高，术后前几天主要以镇痛为主，四五天之后逐渐减少镇痛药物。请各位老师提出宝贵意见。谢谢大家！
李小葵主任：
感谢杨主任给我们提供这么一个特殊的病例，作为一个麻醉的资深大夫，从来没见过，病例很震撼。刚刚杨主任也说了，患者手术有两个明确的禁忌症。对于这种病例，我们都没有什么治疗经验，但是从病人转归倒推，患者能有今天的结果，说明我们的治疗处置还是很成功，这和我们麻醉团队、外科团队和护理团队积极的配合分不开。张主任很细致，能发现交流的有效方式这个细节，一般我们都不会让家属陪护，整体的处理给我们上了一课。有几个小问题请教一下，一个是患者带着气管切开来的，用肌松药物和拮抗药物的选择。因为手术对肌松有一些要求，但应该非常低，取皮瓣、上皮瓣这么一个修复的过程，可以给一点小剂量肌松药物，病情越复杂，我们用药就要越简单。术前维持脑功能、肾功能用药很多，术后是否一定要肌松拮抗？还有一个就是术后的镇痛问题。这种病人术后的疼痛是非常剧烈的，所以，术中用瑞芬太尼的考虑是什么？
张生锁主任：
问题很好。关于这方面的问题，我们年在临床杂志发了一篇文章。肌松药的选择从种类上选择，我们可以选择其他的，为什么选择罗库溴铵呢？第一，我们没有别的肌松药可以选择；第二，我们对用量的考虑，游离皮瓣的时候，肌松量不能小，否则会肌颤得很厉害，张力太大，无法判断分离得够与不够。拮抗的问题，我们是考虑尽快恢复到自主通气状态。我们尽量将干扰降到最小。医院，我们设计课题的时候，经验就是将肌松和术中的药物降到最小量。
张斌：
你好生锁主任，我觉得这个病人如果我来麻醉，我就不选择肌松药物，为什么？因为，我们可以按照重症肌无力的模式来做，我觉得这个病人镇痛够，肌松够。
张生锁主任：
我们麻醉还应考虑术者的要求，患者的手臂不能外展，患者的特点，胸大肌游离范围很大，基本到腋窝位置。
杨海超：
按道理讲，我们可选择的方法很多，为什么用这么大的量呢，是因为我们有一个关键的药物是布瑞亭。
杨璐：
使用布瑞亭肾功能障碍是一个禁忌。前期这个患者有过一段时间的肾功能障碍，做过CRRT。还有一个问题，这类病人心跳骤停之后，心外按压是如何做的？
解恩宇：
此类手术，王文章主任在去王府之前也和我们合作了几十例。本人在医院工作时，曾经遇到一例病人，比这位患者还严重，换瓣之后，带着ECMO来我院。我们讨论的