TUhjnbcbe - 2021/5/17 21:20:00
58岁女子，姓姜。没错，姜子牙的姜。姜女士身体一直很好，直到去年单位体检发现了肺癌，幸亏发现的是早期肺癌，在医生的建议下，动了手术，切了。一切顺利。手术后姜女士一直担心肺癌会不会复发，最初几个月都是忧心忡忡。幸运的是后来几次复查都提示肺部情况良好，没有转移迹象。姜女士才总算舒了一口气。人能健康地活着，才知道生命的宝贵。姜女士说，赚再多的钱，如果健康没有了，都是虚的。话刚落音，命运又捉弄起姜女士了。1个多月前，姜女士开始出现嗓子疼，乏力，畏寒等表现，起初以为是普通小感冒，自己泡了些中成药喝了，按平时的经验，三两天就好了，但这次，硬是拖了一个星期。那天甚至开始有恶心、呕吐了，姜女士才开始着急起来。按理来说不应该啊，姜女士是死里逃生的人，应该更警惕啊。但谁也不能事后诸葛亮。谁就知道这么一个小感冒能捅出篓子来呢？姜女士这回才开始慌了，普通感冒哪能拖这么久啊，而且还呕吐，全身乏力，这还得了。肯定是得了什么病了。医院跑。医院一查，除了抽血，还做了胸部CT，胸部CT看到有点轻微炎症，但不像是肺炎导致的症状，肺炎多数会有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛的啊，但姜女士都没有。你哪里最不舒服？医生问。就是累，没力气，而且畏寒，这两天还有恶心、呕吐。姜女士愁眉苦脸地说。抽血结果也出来了，其他指标倒还好，有一项让医生大吃一惊。血小板只有20x10^9/L（正常-），眼前这个病人血小板计数只有20，这是非常低的了。你身上有没有出血啊，有没有什么瘀点瘀斑的？医生撩起姜女士的裤腿问，试图看看她什么有什么出血没有。毕竟血小板属于凝血系统的一个关键因子，如果血小板很少，那人体是可能出血不止的。问题是，为什么姜女士的血小板这么低呢？不知道。医生很老实，直接说不知道，不好说，可能是感染导致的。于是建议去血液内科看看。就在姜女士准备去血液内科看的时候，病情就加重了。姜女士感觉全身更累了，全身像虚脱了一样，连上个厕所都困难，都要家里人搀扶着。这肯定不是什么小病啊，哪有人生病会这么虚的啊，好像大病了一场一样。姜女士老公发牢骚说，应该早一点来看，你看都拖成什么样儿了。不行，得转院，在这里耽误了几天了，我这个力气一天不如一天，感觉快死了。姜女士抬起头，有气无力地告诉丈夫。转院！一想到姜女士既往有肺癌病史，她丈夫就头痛，别搞不好是肿瘤复发啊。可是胸部CT也做了，没看到肺癌复发啊，医生也说了不大像肿瘤的问题。别想那么多了，医院转过去再说。儿子说。当天晚上就办理了出院，医院的急诊科，直接驱车前往。在救护车里面时，可能是环境幽闭还是别的原因，姜女士开始觉得有些胸闷，甚至有些气短，总感觉说话上气不接下气。丈夫也看出这点来，寻思着，难不成这病进展这么快啊，才几天时间就这么严重了。只好嘱咐夫人少动少说话，别浪费气力。届时，姜女士自己想喝口水都困难了，都需要旁人帮忙。医院急诊科时已经是凌晨1点了。可能是吹了风还是咋地，姜女士越来越觉得呼吸不够气了。急诊科医生一看这个阵势，医院转过来，一下车就是呼吸困难表现，立即给安排了心电图检查，不管是不是，首先得怀疑心梗。有没有胸痛？医生问姜女士。没有胸痛，就是觉得气不够用。姜女士说话的声音都小了很多，人憔悴了许多，感觉这几天来老了几岁一样。既往有没有高血压、糖尿病、心脏病的？医生再问。都没有。心电图出来了，正常的，就是心率快一点，次/分，其余无特殊，不是心梗的图形。心电图等下还要再做一遍的，还要抽血，化验血常规、心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能等等常规项目，今晚住院部没床，今晚得住急诊留观，明早有床再转上去。医生说。医院已经不容易了，待在急医院。丈夫说。很快抽血结果出来了，血小板还是低，但是比之前好一些了，升高到了80，这医院的功劳，人家用了一些升高血小板的药物。医生解释说。心肌酶、肌钙蛋白几乎都是正常的，所以不支持心肌梗死。心肌酶、心肌钙蛋白都是心脏肌肉里面的组织，一旦有心肌梗死，这些组织就会释放出来到血液中，如果它们正常，基本上意味着没有心肌梗死。但是有一个指标非常非常高，高到医生都后背冒冷汗了。脑钠肽！脑钠肽非常非常高，检验科只报告了它大于检测值，也就是说，高到爆表了！医生把这个化验结果告诉姜女士时，姜女士一家人都害怕了，问医生这意味着什么。急诊科医生说，这意味着你可能是心力衰竭。你这个胸闷气短应该是心力衰竭引起的。脑钠肽这个东西，也是心脏组织释放的，一般它的升高意味着心衰。好端端的我怎么会心衰呢？姜女士很疑惑，但此时她真的是差点喘不过气了，没有更多的精力去思考自己的病情了，医生说什么，她就听什么。一般人呼吸困难不外乎心脏和肺脏两个问题，你之前做过胸部CT而且是增强CT，只看到轻微的肺炎，没有严重的肺炎，也没有肺栓塞等情况，也没有肺不张、气胸等，所以不大可能是肺部疾病导致的呼吸困难。那就只剩下心脏的疾病了，这么高的脑钠肽，很容易就联想到心衰。至于什么原因导致心衰呢，目前暂时不知道，最常见的就是心肌梗死，你现在的心电图不像心梗，但不排除等下就会加重了，所以必须得密切监护，动态观察心电图和复查心肌酶等指标。医生说话这段话，直接下了病危通知书。原本就紧张的情绪，一下子崩溃了。姜女士也吓得*不守舍。自己躲过了肺癌那一劫难，没想到今天还会再次直面死亡。心脏都衰竭了，人还能活么？丈夫战战兢兢地问医生。难讲，得看情况，有些心衰去掉了病因可以恢复，有些不能恢复，有些甚至会猝死。医生不冷不热地回了一句。同时给姜女士用了面罩吸氧，抽血查了动脉血气，氧分压只有70mmHg，这算是比较严重的缺氧了。再严重下去的话，可能就要气管插管接呼吸机了。医生提前跟姜女士丈夫说。这句话彻底把姜女士丈夫的情绪推到了冰点。一家子感觉死亡随时会笼罩过来，了无生气。2个小时后医生又复查了一个心电图，依然没有看到心梗的表现。如果不是心梗的话，可能会是什么原因呢？急诊科医生自己也头大。这么高的脑钠肽，必定是心衰的了。关键是为什么会心衰。这是个疑问。急诊科医生自己也不想多思考了，赶紧让心内科医生下来会诊，如果有床，最好收上去密切监护。心内科医生闻讯赶来，同意心衰的诊断。至于什么病因引起的心衰，恐怕等进一步检查，比如先做了心脏彩超再说。就在他们俩讨论姜女士病情的时候，姜女士的状况更差了。护士出来喊，医生，病人呼吸困难加重了，要抢救！这一喊，牵动了所有人的神经。急诊科医生三步并作两步冲入了抢救室，见到姜女士端坐在病床上，气喘吁吁，脸色发绀，眼神都迷离了.....一旁的心电监护看到心率快到次/分，血氧饱和度掉到了80%。要知道这是高流量面罩吸氧了啊，患者严重缺氧啊！立即气管插管接呼吸机！医生下了决断。家属刚刚已经签了字了，同意插管上呼吸机，也同意进入ICU进一步治疗。患者此时缺的是氧气，氧气进不来肺脏，患者自然会缺氧。这时候如果能接上呼吸机，让呼吸机给患者打气，打入氧气，或许可以改善缺氧的问题。没有丝毫犹豫，急诊科医生立即找到了抢救设备，气管插管箱。几个手脚麻利的护士也准备好了相关的药物，还有人推了呼吸机奔驰过来。一切准备就绪！急诊科医生三两下就用药物放倒了姜女士（镇静），然后经口插入了气管插管。接上呼吸机！先给%氧给她吹一吹！急诊科医生擦了一下额头上的汗水，边调整呼吸机参数。情况终于逆转过来了。经过抢救后，姜女士的血氧饱和度迅速升至%，心率也逐渐慢至次/分，血压却低了下来。给她用一管去甲肾上腺素，提升血压。急诊科医生开了医嘱。一般用了镇静药的患者，再加上呼吸机的使用，血压都会低下来，这时候用点升压药是对的。姜女士暂时稳定了。但她老公和儿子却吓得够呛。他们刚刚目睹抢救的这个过程。本来医护人员抢救，家属不应该目睹的，但刚刚情况太突然，护士没有及时把他们请出抢救室，那个时刻谁也顾不上他们了。所以他们就怔怔地站在门口，看了这一切的发生。谢谢医生。丈夫红着眼睛说。什么都别说了，先去ICU吧。病情太重，估计心功能很差，需要进一步检查。而且随时可能不行。要有心理准备。医生缓缓地说。此时此刻，除了答应去ICU，没有别的办法。签字同意。当晚就送入了ICU。此后几天，姜女士就住在ICU了。她一天都没有醒来过，因为医生一直用着镇静镇痛的药物。ICU是特殊的，可能会打各种针，各种穿刺，病人一般比较疼痛，清醒的病人会感觉到害怕，这是正常的。所以对患者实施镇痛镇静是必要的。期间姜女士的病情感觉好了一些，但是一旦脱离呼吸机，她整个人就不好了，呼吸变得非常急促。没办法，只好重新接回呼吸机。医生再次做了心电图，还是没有心梗。也推出去做了心脏彩超，本因为心脏彩超能看到一些病变，毕竟患者考虑是心衰啊，可是彩超结果赫然打脸了，患者心脏跳动好着呢，心室壁运动也非常好，看不出一丁点心衰的迹象。这到底是怎么回事呢？脑钠肽这么高，提示心衰。可是心脏彩超却说没有心衰。信谁？都信，也都不信！医生解释说，临床医生不能光看一个指标，要综合起来看。否则还要临床医生感冒，直接用机器人替代算了。你夫人这个呼吸困难，除了要考虑心脏问题，还要警惕肺部问题，毕竟还是有肺炎的。有些人CT看起来肺炎不严重，但可能症状比较明显，不排除是这种情况。ICU的主任跟家属解释。另外，她毕竟有肺癌病史，搞不好有癌症转移了，甚至说转移到心脏都是有可能的，心脏彩超也不是说看得%准确。如果真的有肺癌转移了，那就属于晚期癌症了，那治疗好转的希望就更加渺茫了。医生说。那现在看起来有转移的证据么？姜女士丈夫都快哭了。他也根本没有想到过病情会这么严重，不就是一个感冒么，怎么越搞越多问题呢。他到现在都还不愿意相信这一切都是真的。但每天睁开眼睛看到的医药催费单却在时刻提醒着他，这就是真的。现在还不好说一定是转移，等病情好一点，我们推病人出去做个全身CT，看清楚一点再评估。主管医生说。又治疗了3天，依然一点起色没有。医生说，患者情况不容乐观，治疗效果不佳，家属需随时做好心理准备。姜女士丈夫急了。儿子也着急了。俩儿子也踌躇商量着：老家讲究落叶归根，万一情况越来越差，他们就放弃治疗，让老妈在家里度过最后的时光。这些决定只能背着老父亲偷偷商量着，即使家里后事的东西都准备好了。姜女士丈夫眼看这样下去也不是办法啊。关键是病人一直困在ICU，每天只能探视20分钟，不能时时刻刻陪着。这边有时候想找医生也找不到，实在是干着急啊。很多问题想问医生也没找对人，都是吃闭门羹！转院？再次转院？父子俩作出这个决定前，他们纠结了很久，一方面是刚提出转院时患者的情况愈来愈差，二是实在不知道决定是否正确：是转回家还是转院拼一拼？在姜女士丈夫的坚持下，父子俩一跺脚，转！这话得从另外一边说起。姜女士的儿子认识一个医生，是医院的ICU医生，我们给他一个名字吧，就叫华哥。姜女士的儿子把她妈妈的病情跟华哥说了，差点哭了，医院接着治疗，死而无憾。华哥说，医院医院了，危重病人转运可是有风险的啊。我不管，死就死了，医院。姜女士儿子说。好吧，那就过来吧。联系好了车，评估了患者情况，还行，当天就办理了转院手续。医院，姜女士的儿子终于松了口气，一见面就坦诚交代，这几年做生意赚了点钱，本来想盖房子的，现在一看算了，能把我妈治好，这几十万都花了也无所谓。华哥觉得有压力，但也是动力。既往朋友这么信任，除了全力以赴，没有他法。主任也提前知道了这个病人，因为华哥已经打过招呼了。病人一过来，科室就开始讨论了。诊断什么呢？真的是心衰么？姜女士此时安安静静躺在病床上，镇静药持续用着，升压药用着，呼吸机打着.....她当然不会知道病房其他人在干什么。有人发言了，患者既往没有高血压冠心病糖尿病等等基础病，突然发生心衰的可能性太低了，心衰得有病因啊，心脏彩超不是也做了嘛，都正常的啊。这个逻辑是没问题的。主任说，但怎么解释患者那么高的脑钠肽呢？这个指标高到爆表还是有显著意义的啊。会不会是心肌炎呢？有年轻医生提出。那不会。有人马上反驳了，心肌炎得有炎症吧，心肌细胞的炎症会导致心肌酶显著升高的，医院多次复查都是基本正常的啊。而且心脏彩超也没有看到心肌活动障碍啊。所以心肌炎的诊断不成立。似乎是这么个道理。那会是什么原因导致心衰呢？甲亢？高血压？内分泌系统其它疾病？有人又问。我们先别纠结什么原因，先看看到底是不是心衰吧？主任发话了。我们自己再次给病人做个心脏彩超看看，其它指标都复查一遍再说。当天就做了心脏彩超，基本上还是正常的。患者真的不像心衰啊。可话刚落音，患者蒋女士突然又呼吸急促起来了！什么情况？华哥过去一探究竟。护士说可能是镇静药剂量小了，患者有点醒了，刚刚吸完痰患者就呼吸急促了。而且大汗淋漓。华哥用听诊器靠近姜女士肺部，一听，满肺都是湿罗音。这就是典型的心衰发作表现啊！！华哥也纳闷了。同志们，我们不要专门盯着患者的心脏和肺来看了。主任又说了，看看患者的四肢肌肉力量吧。兴许会有新的发现。我看患者病史汇报，一开始患者就有非常明显的乏力.....家属说的乏力，你们想到的是什么？主任微笑着说。四肢无力。华哥挠了挠头，豁然开朗。一般人可能会以为生病都会有乏力，这很正常。其实这是非常不正常的，再难受的疾病都很少会导致虚弱到走不了路的.....主任顿了顿，接着说，除非本身就是神经肌肉方面的疾病。此言一出，众人哗然。主任说的是对的，病情得多重才会走不了路啊。除非一开始就是神经肌肉的问题，肌肉没有力气，才会走不了路。脚没力气，走不了路。手没力气，吃不了饭。那如果是呼吸肌肉没有力气呢？主任问。一旁的规培生低声说，会呼吸困难。答案是很明显的。病情分析到这里，主任若有所思。但为了尽快查明病因，还是得找专科医生会诊，主任说，我们ICU不能什么都大包大揽，要知道术业有专攻，还是得请神经内科老师过来会诊，看看是什么病，比如说会不会是吉兰巴雷综合征可能。华哥赞叹主任的思维，似乎已经水落石出了。吉兰巴雷综合征？有人疑惑。是的。主任点点头。这个病的本质就是周围神经发炎，导致患者四肢肌肉无力，甚至呼吸肌肉也没有力气，呼吸肌肉如果没有力气，会表现为气短、胸闷，严重就是呼吸衰竭了。患者现在看起来不支持心脏、肺脏的疾病导致，那就要警惕这些神经系统疾病了，此外还要考虑重症肌无力、脊髓炎等可能。反正就让神经科医生看看吧，他们更专业，他们说了算。华哥第二天就请了神经内科医生过来，他们评估了病情，认为的确要考虑神经系统疾病可能，这个吉兰巴雷综合征首先要考虑。完善些检查吧，腰椎穿刺化验脑脊液，还有肌电图，如果家属经济可以，可以抽血化验一些特异性的抗体，对这个病诊断比较有意义，就是价格比较贵，要送到外面公司检查的。这些检查做下来，如果都阳性，诊断就八九不离十了。会诊医生抛下这句话就走了。华哥把这话带给了姜女士的儿子，他很开心，以为马上就找到了病因了，花多少钱都愿意。华哥为了不把话说死，加了一句，诊断只是最初考虑，不一定就是，即便明确诊断，治疗效果也未必非常好，毕竟耽误了一段时间，得边走边观察。明白明白，尽力就好。她儿子说。第二天上午，华哥推着病人，戴着呼吸机，静脉泵着升压药、镇静药，浩浩荡荡就出去做肌电图检查了。转运风险的确存在，但如果不做肌电图，难以明确检查。所以姜女士儿子还是很果断签字了。华哥也是做好了随时抢救病人的心理准备。还好，前后花了30分钟，肌电图做好了，总算安全回到病房。做检查期间，肌电图医生就说，这个肌电结果很符合吉兰巴雷综合征，估计就是了。这句话让华哥高兴了很久，这是一个惊喜的诊断。抽血结果还没那么快出来，要不要先治疗？华哥跟主任说。主任又找了神经内科的医生一起沟通。决定是，应该就是这个病了，可以先治疗。治疗方法就是让家属去外面药店买丙种球蛋白，都是自费的，一天用10支，接近元。这就叫做丙种球蛋白冲击治疗。吉兰巴雷综合征的本质就是周围神经发炎，用丙种球蛋白或者大剂量糖皮质激素都是可以的，但首选还是丙种球蛋白，虽然贵，但是有贵的道理和疗效。用了3天药，华哥观察到蒋女士的脚开始能动了。这时候抽血结果也出来了，抗体是阳性的。这更加佐证了诊断。大家对吉兰巴雷综合征诊断更加深信不疑。继续用药。到用第5天药时，姜女士的呼吸肌肉力量有所恢复了，表现为吸痰时会有轻微的呛咳动作了，而在这之前，姜女士一丁点呛咳反应都没有，就好像一个死人一般，怎么刺激气管都不会呛咳。不会呛咳，意味着呼吸肌肉一丁点力气都没有。住icu2周，姜女士的呼吸机终于脱掉了。那是因为她的呼吸肌肉力气恢复了，能咳痰了，肺炎也改善了，自然就脱掉了呼吸机。她终于活了过来。心脏功能自始至终都是不错的，后面复查的CT也没有看到肿瘤转移迹象。为了诊断这个疾病，所有的医护人员都做了非常大的努力，从入院到病例讨论，从调整用药到最终诊断，从今以后，大家记住了一个神经内科的疾病——吉兰巴雷综合征。推荐医生读者