某些外科技术从减瘤到胸膜外全肺切除术应用于IVa期Masaoka胸腺瘤，但其有效性仍存在争议。前期的病例研究倾向于将R0切除作为局部区域转移多模式治疗的基石。来自法国的Jean-MichelMaury等报道了减瘤手术和胸内热灌注化疗的标准程序，并将其应用于一位46岁B2胸腺瘤合并单侧胸膜转移患者的经验。
胸腺瘤是罕见的胸腺上皮源性肿瘤，可能具有侵袭性且难以治疗。完整的R0手术切除是多模式治疗的基石，也是最重要的预后因素。部分患者（7-10％）可能会出现胸膜转移，胸膜手术可以提高生存率。然而，缺乏关于手术切除程度的共识。胸膜受累可被视为转移性疾病，完全切除的机会有限。研究者先前报道了次全胸膜切除术＋胸腔内热灌注化疗（ITCH）的优势。本文作者报道一位46岁女性B2胸腺瘤的完整治疗过程。
所有患有晚期复发性胸腺肿瘤的患者均由RYTHMIC4肿瘤专家委员会进行讨论，并达成治疗共识。选择ITCH手术的患者必须75岁，曾接受胸腺瘤切除术，出现新的胸膜侵犯或复发。排除胸腺癌。患者接受18-FDGPET-Scan证实为孤立性胸膜复发。在手术前评估心肺功能。
患者资料
患者46岁，女性，延髓型重症肌无力需要血浆置换和人免疫球蛋白（Tegeline?）治疗。18-FDGPET扫描显示前纵隔肿块侵犯上腔静脉，右侧胸膜多个结节（图1A，1B）。CT引导下穿刺活检证实为B2型胸腺瘤。患者接受新辅助化疗，部分缓解，1个月接受两步手术治疗。第一步，扩大胸腺切除术（心包和上腔静脉，正中胸骨切开术后更换假体）。第二步，一个月后进行全部胸膜切除术联合ITCH。
ITCH过程
诱导前插入硬膜外导管并监测（中心静脉和桡动脉导管）。通过位于食道和膀胱中的热探针仔细监测体温。双腔支气管插管麻醉。患者取侧卧位，从第5空间后外侧开胸（图1C）。手术在肺外进行，在胸膜外解剖而不打开胸膜腔（图1D）。完全去除与膈肌接触的胸膜极为重要；肌肉纤维必须完美可见（图1E）。完全去除壁层胸膜后（图2A），进行肺实质的粗略探查（图1F）并采用楔形切除术完全切除肺表面病灶和所有淋巴结。使用氩气刀严格的止血以避免可能阻塞ITCH装置的血凝块。
置入胸管：弯曲的28-30F胸管，置入后心膈角（流出）和28-30F胸管横向置入胸顶（流入）（图1C）。在胸管旁边插入两个热探针以监测局部温度。在双侧肺通气恢复后，关闭胸腔。胸管和热探针连接到ICTH装置。此时，环境手术室的温度必须设置为18℃，直至手术结束。然后将患者置于侧卧位并将冰放置在颈部周围以避免脑高热和股动脉旁。等渗盐溶液和5％葡萄糖预热至42℃。健侧肺以4－5ml/kg通气，同时待处理的肺半膨胀以增加与ITCH溶液的接触面积。胸腔充满1.4l/m2液体，连续监测中心静脉压和心脏血流，以避免继发于胸腔内超压的血流动力学失衡。ITCH解决方案流程已稳定下来大约-ml/min，流入/流出温度平衡至41-42°C（图2B和2C）;25mg/m2丝裂霉素（最多60mg）和顺铂50mg/m2（最大剂量mg）注入无菌回路，90min。然后，吸净液体并将胸管与pleur-evac?连接-20mmHg负压吸引。
患者在术后第6天拔除胸管，第12天出院到康复中心，没有术后并发症。病理学家检查发现23个胸膜结节（1mm至15cm）。6个月后复查未见肿瘤复发。
小编点评：
技术难点：在于如何完全切除胸腔内的肿瘤，包括胸膜、肺及膈肌表面的病灶，通常情况下很难达到肉眼完全切除，当然岁后的胸腔热灌注化疗对这部分患者的治疗起到一定的巩固治疗作用。同时由于胸腺瘤相对罕见所以很难开展前瞻性、多中心的随机对照研究，但本文作者提供了一种可行性供大家参考。
原文题目：CytoreductivePleurectomyandIntraThoracicChemoHyperthermiaforPleuralRelapseofThymomas
CardiothoracicSurgery