中气下陷病机新识与临证妙用
中医“八法”之中，尚无举陷法一说。举陷法，即升阳举陷法，属补法之一种，专为中气下陷证所设。众所周知，胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、眼睑下垂、脱肛及久泻久痢、脘腹坠胀等脏器下垂之征或自觉坠胀之感，皆可用此法治之，方选补中益气汤加减。然笔者曾治耳鸣、遗精、骨质疏松等病症，既无脏器下垂之征，亦无脘腹坠胀之感，它方它法经治不效者，而用举陷法治之，升阳举陷，效如桴鼓。为此，笔者通过长期临证和思考，对中气和中气下陷的内涵本质提出了一些新的认识。
1对中气下陷证的传统认识
中气即中焦之气，素有两指：一指脾气，二指脾胃之气。因脾气之升与胃气之降协调共济，升降相因，则中气冲和条达，不仅清浊各行其道，而且还是维持脏腑组织器官生理位置相对恒定的重要因素。一旦脾胃之气升降失调，不能纳运水谷精微以供养肌肉筋脉，以致筋脉松弛，则可见全身各脏腑组织器官离开原来的生理位置而出现中气下陷之证。一般认为，中气下陷证多由脾气亏虚进一步发展而来，或因久泻久痢，或劳累过度所致，以内脏下垂，脘腹坠胀，食入益甚，或便意频数，或久痢不止，或小便浑浊如米泔等为主症，常伴少气懒言、头晕目眩、舌淡苔白、脉弱等症状。盖脾胃为气血生化之源，若脾胃之气不足，纳运失调，则脏器失于精微濡养，日久可致内脏虚衰、升举无力而出现上述诸症。
李东垣在《脾胃论》中云：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮”，较为精辟地阐述了中气下陷的病机，并根据“补其中而升其阳”的原则，首创补中益气汤，为中气下陷病机奠定了基础。而张景岳在《景岳全书》中说：“白浊，……其久也，则脾气下陷，土不制湿而水道不清者”[1]，明确提出了“脾气下陷”的名称；叶天士在《临证指南医案》中也特别强调脾气下陷在发病中的重要意义，指出：“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣”[2]。可见，对中气下陷病机的传统认识，仍多局限于脾胃之气升降失调或不足所致。
2对中气下陷证本质的新认识
2.1中气应包含肝胆之气
中气即中焦之气，根据中焦的部位划分，肝胆居于胁下，脾胃位于腹中，皆属中焦范畴。有人认为，既然肝胆位于中焦确切无误，中气包涵肝胆之气理所当然[3]。从脾胃生理功能来看，肝胆的疏泄可以贮藏和排泄胆汁，调节脾胃气机之升降，这对调节、促进脾胃功能尤为重要。可见，脾胃之气的升降有赖于肝胆之气的疏泄作用，即“土得木而达”，如肝胆疏泄失职，木不疏土，则脾胃纳运失调，清阳不升；又因脾主肌肉、肝主筋膜，筋膜栓联肌肉方可共同维系脏器各安其位，若肝之气血不足，筋膜失养，松驰无力，则肌肉必将萎弱，脏腑无以维系，不安其位而见下垂之征；从治疗中气下陷证的主方补中益气汤药物组成来看，方中柴胡善解肝胆之郁，升发少阳之气，为肝胆之专药，可见本方既补脾胃，也调肝胆。因此，认为中气还应包含肝胆之气，不无理论和实践依据。
2.2中气下陷证隐含气滞病机
中气下陷证，大多认为是脾胃气虚引起的纯虚证。其实不然，如根据五行木克土的理论，尚知肝之疏泄作用还是保障脾胃气机升降功能正常的重要条件。当肝木之气不能宣畅升发即出现郁结之时，则脾气虚弱，无力升清，久则也可引起中气下陷证所含之临床表现。中气下陷证虽由脾胃虚弱、气机不调、升降失常所致，但“肝为脾之主”、“肝为升降发始之根”，因其制在肝，肝气不能疏泄升发则是脾气不升的病机关键；而治疗中气下陷证应首推补中益气，但必须认识到脾气升发有赖于肝木，施治时则应使以疏肝畅达之品（如柴胡、枳壳、枳实、香附、川楝子等）以助脾气升发；同时补中益气汤中的芪、参、术等健脾补气药之功是凭柴胡、升麻气味轻薄者使然，柴胡在这里不仅仅是升提作用，其具有的疏畅升发肝气之作用则更为重要[4]。可见，中气下陷之证，不仅可表现为虚证，更多时候则表现为隐含气滞病机的虚实夹杂之证。
2.3中气下陷证临床层次划分
中气下陷虽是内脏下垂的常见病机，但从临床症状之轻重来看，中气下陷证还可分为清阳不升失养症、精血津液胎元滑脱症、组织松弛症及脏器下垂症等不同表现。
2.3.1清阳不升失养症
脾胃虚弱，清阳不升，临床可见发热、气短、心悸、头晕、耳鸣、目眩、鼻鼾、消瘦、虚痞等症状。这些症状皆可因清阳不能布散脏腑组织，气血不能营养全身所引起。当然，脾气虚弱，清阳不升，阳气浮越肌表，郁而发热，则是脾虚发热的病机，其本质也在于脾气虚弱，清阳不升，故用甘温健脾、益气升阳的补中益气汤来治疗，可见，甘温除热法是脾虚发热病机及清阳不升失养症运用于临床之典范。
2.3.2精血津液胎元滑脱症
脾气虚弱，清气不升，脾气反而下陷，若不统摄精微，则可出现流涎、腹泻、矢气、尿频、遗尿、尿失禁、尿浊、遗精、滑精、早泄、阴吹、月经过多、崩漏、滑胎、早产等症。《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄”，此即脾气虚弱，清气不升，浊湿下流，下渗肠间所致；《景岳全书》也云：“白浊证有浊在溺者，其色白如泔浆，……及其久也，则有脾气下陷，土不制湿而水道不清者”，此即脾气下陷，精微不能正常输布，下注膀胱而致。总之，前后二阴诸多慢性疾病，只要有滑脱之象，多与中气下陷病机密切相关。
2.3.3组织松弛症
在中医临证过程中，时常遇到一些组织器官松弛之症，如内耳道增宽、肺不张、骨质疏松、肌肉萎缩、脏器萎缩、重症肌无力、尿道括约肌松弛、肛门括约肌松弛等，细细品味，这些组织器官的松驰症其实也是因其离开原有生理位置所致。虽无坠胀滑脱之象，也无下垂之征，仍可视为中气下陷之变症，若经它方它药治疗无效或效不佳时，而用升阳举陷法获效，则更能印证组织松弛症可能就是中气下陷证的变异临床表现。这种临证思路，往往可获桴鼓之效，不妨一试。
2.3.4脏器下垂症
对于脏器下垂之症，如眼睑下垂、乳房下垂、胃下垂、胃黏膜脱垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等体征或脘腹坠胀之感，多属中气下陷证，大家并无异议。内脏下垂虽属中气下陷证的主症之一，但中气下陷证临床可以不出现内脏下垂之征，而见上述清阳不升失养症、精血津液胎元滑脱症、组织松弛症等临床表现。当然，并非所有脏器下垂都与中气下陷证有关，如胃下垂还可因胃气失和、通降失司、浊气郁滞所致，而子宫脱垂也可因肝胆湿热下注、气机阻带、不得升举引起[5]，对于肝脾肿大下垂等病症，则一般不属中气下陷之证。可见，内脏下垂因病变原因及部位不同，其表现各异，有虚实寒热之分，切不可但见“内脏下垂”便以“中气下陷”定论，必须辨证分析，方可正确诊治而取效。
3妙用中气下陷病机临证举隅
验案1：李某某，男，68岁，退休干部。就诊时耳鸣时作时止近10年。病初始觉耳鸣，时有时无，症状轻微，未予医治；6年前，耳鸣加重，严重之时每日皆发，甚至一日几发，遂至某医科大学附院求治，检查示“内耳道增宽”，西医予以维生素等营养神经以求改善，但效果不显，后经多位名老中医诊治，疗效亦欠佳。遂求余诊治，查其形体壮实，除见耳鸣、脉略弦之外，余无它症。考前老中医所用之方，多为补肾填精之剂，此乃前医虑其年龄偏大，从肾虚论治之故也。常言道，耳鸣一病，虚证责之于肾，实证责之于肝胆。然详细诊察，四诊合参，肾虚之证尚难确立；虽有脉略弦之征，乃由年老血管硬化所致，非肝胆证候之象也。疑难杂证，它方无效，何不从中焦治之？盖脾主升清，可使精微物质上承清窍则耳聪目明，反之则可见耳鸣耳聋、视物昏花。此从中焦论治耳鸣之常理也。余从事中医理论教学及临床，尚知脾气主升还有升托内脏之义，即脾气具有维持脏腑组织器官生理位置相对恒定的特性。如果脾气（中气）下陷，这些脏腑组织器官就会离开原有生理位置而见脏器下垂之征或坠胀之感。细细品味，内耳道增宽，实乃内耳道组织松驰驰缓所致，亦即内耳道组织离开原来生理位置而引起矣！此案虽无下垂之征或坠胀之感，然其耳鸣形成之缘由同也，皆为组织器官松驰离开原来生理位置所致。故辨证为中气下陷证，取“异病同治”之义，本患耳鸣仍以举陷法治之，方选补中益气汤加味：*参、*芪各30克，柴胡、升麻、陈皮、白术各15克，磁石30克，当归、炙甘草各10克。日1剂，水煎服。5剂后，耳鸣减至一二日一发，且见耳鸣声降低，服至10剂时，患者耳鸣声微，三四日一发，再进5剂则耳鸣基本消失。后嘱其服用中成药补中益气丸3月以巩固疗效。随防至今，未见复发。
验案2：吴某，男，19岁，大学生。就诊时诉其频繁遗精已5月。5月来每周遗精少则2～3次，多则4～5次，甚为烦恼。此患为笔者所教学生，于是求余诊治。自述无手淫恶习，目前每周遗精4～5次，神疲体倦，腰膝酸软，听课无神，且在体育运动及劳累后加剧。查其面色萎*、神疲乏力、抑郁寡欢、纳呆便溏，舌质淡苔薄白，脉沉细。此乃脾胃虚弱，中气下陷，不能固摄精液所致。以举陷法治之，同时佐以补肾摄精之品，拟补中益气汤加减：*参、*芪、山药、芡实、金樱子各30克，白术、茯神、益智仁各20克，陈皮、升麻、柴胡、炙甘草各8克。日1剂，水煎服，共服4剂而精止，虑其煎药不便，后嘱其服中成药补中益气丸1月以巩固疗效，1月后它症也随之而除，至今未见复发。
4中气下陷证辨证指标及运用价值
举陷法不仅适用于脏器下垂或脘腹坠胀之病症。只要灵活变通，领会中气下陷证之病理本质，尚可用于因组织松驰或减少引起的诸多病症，如用此法佐补肾填精之品诊治骨质疏松症等。而遗精、遗尿、月经量多、崩漏、产后恶露不尽、带下清稀量多、头晕目眩等，只要辨证为脾胃气虚证（可进一步发展为中气下陷证）或中气下陷证，皆可用举陷法治之，验案二即是也。故举陷一法，在上可治头晕、耳鸣、目眩、鼻鼾、呃逆、倒经、眼睑下垂、心律失常、肺不张；在中可治脏器下垂（也包括乳房下坠）、脘腹坠胀；在下可治腰肌劳损、脱肛、腹泻、遗尿、二便失禁、遗精、滑精、早泄、矢气及滑胎、早产、月经过多、崩漏、白带清稀量多、阴吹等妇科经带产后诸病。此外，还有运用补中益气汤加减治疗原发性低颅内压症属于清阳不升者的报道[6]。
参考文献
[1]张介宾.景岳全书[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,:.
[2]潘华信,朱伟长.叶天士医案大全[M].第1版.上海:上海中医药大学出版社,:.
[3]刘家义.论中气包涵肝胆之气[J].安徽中医学院学报,,17(6):8.
[4]田波.试述从肝论治中气下陷证[J].甘肃中医学院学报,,18(2):9-10.
[5]严惠芳,马居里.中气下陷与内脏下垂关系辨析[J].陕西中医学院学报,,22(6):3-4.
[6]周仲瑛.补中益气汤临床新用[J].浙江中医药大学学报,,30(2):.
注：“中气下陷病机新识”年发表于《中国中医基础医学杂志》
[作者简介]*学宽，重庆市首届优秀青年中医，全国首届百名中医药科普专家，重庆市中医药学会名医经验研究专业委员会主任委员，中国中医药信息研究会名医学术传承分会常务理事，中华中医药学会名医学术研究分会常务委员，重庆医科大学教授、硕士生导师，名老中医马有度教授传承工作室弟子。
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