▲题图来自Bing
之所以要写这篇文章，一方面，是因为我对过敏性疾病非常感兴趣，更重要的另一方面，就是国内关于婴幼儿食物过敏的诊断和管理相当混乱。很多儿科医生并不知道食物过敏的诊断标准，也不知道如何进行患儿管理，统统推荐深度水解蛋白奶粉甚至氨基酸配方粉，然后让孩子忌口，很容易出现营养不良的问题。更惨烈的是，很多医生并不知道国家批准的特殊医学配方奶粉有哪些，导致了最近湖南和广州的虚假奶粉事件。要想避免这些情况，就需要儿科医生和家长们充分认识到食物过敏是怎么一回事？食物过敏有哪些表现？食物过敏需要哪些治疗？今天，我写这一篇文章，就是要解决这些问题。文
胡小平
食物过敏是暴露于食物引起的异常免疫反应，根据是否为IgE介导，可分为三大类，全身若干靶器官都可能出现症状。儿童食物过敏的患病率在一岁达到高峰，为6-8%，儿童晚期稳定在3-4%。进行食物过敏检测，可以使用食物回避-激发试验、点刺皮肤试验、血液检测等方法，各有其优点和局限性。经过一段时间后，可再次通过医学监督下的食物激发试验来确定食物过敏是否已缓解，食物特异性IgE检测也可以协助诊断。食物蛋白诱导的婴儿直肠结肠炎非IgE介导，对于配方奶喂养的婴儿，应使用深度水解奶粉，无反应时改为氨基酸配方粉喂养；对于母乳喂养婴儿，母亲可尝试忌口，无反应时改为氨基酸配方粉喂养。
本文会包括以下几个方面：1、食物过敏的定义是什么？
2、食物过敏的分类及症状是什么？
3、儿童食物过敏的患病率是多少？
4、如何进行过敏原检测？
5、如何判断过敏是否已缓解？
6、举例：食物蛋白诱导的直肠结肠炎如何诊断和处理？
食物过敏的定义
各种教科书上和指南中，对于食物过敏的定义，通常只有简单的一句话：食物过敏是由暴露(通常是经口摄入)于食物后所致的异常免疫反应。这句话非常精炼，也非常准确，但是很多人还是看不懂。接下来，我将尽我可能，让大家明白这句话的意义。简单来说，食物过敏，就是接触食物后（特别是吃了以后）出现了超敏反应。但是，大家需要注意，并非接触食物以后，出现的不良反应都属于食物过敏。食物不良反应泛指任何因摄入食物而引起的不利反应。食物不良反应除了有免疫介导的食物过敏以外，还包括所有其他非免疫性反应，比如乳糖不耐受、食物中*等等。食物不良反应很常见，大约三分之一的儿童，都发生过食物的不良反应，但大多数和过敏没有关系，真正发生过食物过敏的儿童，可能只有5~10%。只有在接触食物后，发生了超敏反应的，才属于食物过敏。那么，什么是超敏反应呢？我们人体在受到外源性物质刺激时，会产生免疫应答，如果这种免疫应答的程度过度（或者叫不适当），导致人体出现了相应的症状，就叫超敏反应。此类反应可以由针对特定?物蛋?的免疫球蛋?E(immunoglobulinE,IgE)分?介导，也可以由其他免疫球蛋白分子介导，包括IgM、IgG等，也可由涉及嗜酸性粒细胞或T细胞的细胞过程引起。超敏反应分为四种类型：I型超敏反应，是我们所要讲述的重点，这种类型的超敏反应，是由于特异性IgE抗体介导的速发性超敏反应，一般在第二次接触抗原后几分钟内出现反应，又叫做变态反应。过敏性鼻炎就是典型的I型超敏反应，所以过敏性鼻炎，又叫做变态反应性鼻炎，简称变异性鼻炎。而湿疹，因为引起的原因很多很复杂，不仅仅和变态反应相关，所以湿疹的名字叫特异性皮炎，不是变应性皮炎，一字之差，差别异常巨大。II型超敏反应，是由IgG或者IgM抗体介导的病理性免疫反应，通常和炎症细胞以及补体系统活化有关系，造成的结果往往是细胞裂解和组织损伤，所以又叫做抗体依赖的细胞*性超敏反应。主要引起各种自身免疫性疾病，比如自身免疫性溶血、重症肌无力、甲状腺功能亢进（Graves病）等。III型超敏反应，是由IgG或者IgM抗体同特异性抗原，形成抗原抗体复合物，沉积在靶器官，激发炎性细胞，导致病理损害的情况，所以又叫免疫复合物介导的超敏反应，比如血清病、免疫复合物性肾小球肾炎等。IV型超敏反应，是由特异性致敏效应T细胞介导的细胞免疫应答，往往在接触抗原24小时以后才出现，所以又叫迟发性超敏反应，比如结核菌素试验（现在主要是做PPD皮试）形成的红肿和硬结，接触性皮炎（接触性皮炎也有I型超敏反应的情况）等。食物过敏的分类及症状
在食物过敏当中，既有特异性IgE抗体介导的超敏反应，也有非IgE抗体介导的过敏的情况，可分成三大类。由IgE介导的食物过敏急性荨麻疹和血管性水肿；
口腔过敏综合征；
呼吸道症状，比如哮喘、变态反应性鼻炎和结膜炎；
胃肠道症状，包括恶心、腹痛、腹部绞痛、呕吐和/或腹泻等；
全身性过敏反应，这是一种发病迅速并可能导致死亡的严重过敏反应。
非IgE介导的食物过敏食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征(整个消化道受累)；
食物蛋白诱导性肠病(小肠受累)；
食物蛋白诱导性直肠炎和直肠结肠炎(直肠和结肠受累)；
食物诱导性肺含铁血*素沉着症(Heiner综合征)。
IgE和非IgE混合介导的反应特应性皮炎（湿疹）；
嗜酸细胞性食管炎；
嗜酸性粒细胞性胃肠炎。
根据靶器官的不同，通常食物过敏可以有以下表现：皮肤症状：荨麻疹（风团）、血管性水肿、疱疹样皮炎、湿疹等。
呼吸道症状：流涕、喷嚏、鼻塞、喘息、结膜炎等。
消化道症状：恶心、腹痛、腹部绞痛、呕吐、腹泻、血便、生长发育不良等。
口咽部症状：唇、舌、腭和咽部瘙痒、刺激和轻度肿胀等。
全身性过敏反应症状：全身性过敏反应，可以在上述各个器官、系统症状的基础上，出现了咽部肿胀（声嘶、无法吞咽等），喘息、顽固性咳嗽，呼吸困难，呕吐或腹泻，低血压、休克、心律失常，晕厥等危及生命的情况。
儿童食物过敏的患病率
食物过敏的患病率和年龄是有关系的。通常来说，在1岁左右达到顶峰，可以达到6~8%，以后逐渐下降，到了儿童晚期，稳定在3~4%。大多数儿童期食物过敏都会在儿童期或青春期内消失。虽然婴幼儿期间过敏的食物，在儿童晚期可以不再导致过敏，但是食物过敏的儿童将来发生变应性鼻炎和哮喘的风险较高，而且某些过敏有持续存在的倾向。
常见的食入性过敏原
牛奶及奶制品
鸡蛋及其制品
鱼
虾蟹、贝类
大豆
小麦
花生
坚果
芝麻
2岁以下儿童中牛乳过敏的患病率约为2.5%。非IgE介导的牛奶过敏（比如牛奶蛋白诱导的直肠结肠炎，这是一种引起婴儿血便的疾病，下文详述）是一种暂时性的儿童期疾病，随年龄的增长几乎均会消失。不过IgE介导的牛奶过敏可以持续到青春期，但到成人期通常会消失。1%-2%的儿童可发生蛋类过敏。到成人期时大部分患者可获得缓解。0.5%-1.4%的儿童可发生花生和坚果过敏，随着年龄的增长，该比例可能会增加，超过1.4%。虽然对于大多数患者而言，该病很可能是一种终身性疾病，但有20%-25%的患者和至少9%的患者会随年龄的增长而分别摆脱花生过敏和坚果过敏。过敏原检测
如何判断发生了食物过敏？
出现食物过敏症状的时候，下一步需要确定是不是真的发生了食物过敏。那么如何判断究竟是不是食物过敏呢？实际上，关于诊断是否存在食物过敏，有一个金标准：在接触某种食物后，发生了过敏反应（比如水肿、皮疹、流涕、喷嚏、喘息等）。
回避该食物后，过敏症状可以消失。
再次接触这类食物，又出现和第1条中相同的症状。
符合上面三条的，可以诊断食物过敏。这个试验叫做食物回避-激发试验，是诊断食物过敏的金标准。除了用于诊断过敏，还可以和血清特异性IgE抗体检测结合，用于判断食物过敏是否缓解。回避-激发试验的局限性但是，也并非所有符合食物回避-激发试验阳性结果的，就一定是食物过敏，比如乳糖不耐受。乳糖不耐受的典型表现，是喝牛奶后出现腹痛腹泻，不喝牛奶就没有腹痛腹泻，再喝牛奶，又会出现腹痛腹泻，符合上述食物回避-激发试验的标准，但它并不是食物过敏。这是因为，乳糖不耐受的机制，并非机体产生了对乳糖的免疫反应，而是和体内乳糖酶缺乏有关系。而且，乳糖不耐受和喝牛奶的剂量有关系，喝多了才会出现症状，少量喝一点，可能不会有症状，而过敏不一样，即使一点点过敏原，可能都会诱发强烈的过敏反应。这就是食物回避-激发试验的第一个局限性。既然提到了强烈的过敏反应，那么就说明这个食物回避-激发试验，还存在一个局限性，那就是有引起全身性过敏反应的危险。回避食物，这个一般可以做得到，但是再次激发，就可能导致严重的全身过敏性反应，最危险的情况，是可能危及生命。所以，在做食物回避-激发试验的时候，需要进行严密的医学监护，并且做好抢救的准备。这就是食物回避-激发试验的第二个局限性。食物回避-激发试验的第三个局限性，是家长观察到孩子出现了食物过敏反应，但是很多情况下，无法确定具体是哪种食物引起的。比如吃一口包子之后出现过敏反应，因为包子中每一种成分，如馅料中的肉、调味品、包子皮中的小麦、蛋类成分等，都可能是引起过敏反应的过敏原，这时候，就不太好通过食物回避-激发试验来诊断具体是哪种成分过敏了。如何筛查食物过敏原？
有两种方法，通常需要由家长和医生共同商议，确定使用哪种检测方法。但是，无论哪一种检测方法，都不建议在没有过敏症状的情况下，作为常规的体检项目。这两种检测方法，一种是通过点刺的方法，做过敏原皮试；另一种是抽血化验，检测血清中的特异性IgE抗体。这两种方法，都只能检测由IgE抗体介导的I型超敏反应，也就是引起变态反应的过敏原，所以适用于急性荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎（湿疹）、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎、口腔过敏综合征等IgE介导或者部分由IgE介导的过敏性疾病的过敏原筛查。如果要检测非IgE介导的过敏性疾病，或混合型食物过敏，需要做其它检测，比如特应性斑贴试验。除此以外，不推荐其它过敏检测。比如食物不耐受IgG抗体测定，对于诊断食物过敏，没有任何帮助。过敏原皮试通常用含微量该食物成分的器械刺入皮肤，若出现瘙痒的红色肿块(类似蚊子叮咬)，则提示对该食物过敏。有的器械可一次性检测多种食物过敏。这种检测的优点有：（1）15-20分钟内可出结果(抽血需要1~2日)。（2）家长可以看到反应，这通常有助于他们了解孩子对特定物质是否过敏。（3）用于皮肤测试的试剂可以由多种过敏性吸入剂、食物和药物制成，检测的项目往往比抽血多。但是这种检测存在局限性，通常有以下情况时，禁止做过敏原皮试：（1）测试后全身性过敏反应发生风险较高。（2）最近经历过全身性过敏事件。（3）正在服用可能会干扰全身性过敏反应治疗的药物（比如抗组胺药）。（4）或者存在特定皮肤病（比如皮肤划痕症）。血清特异性IgE检测抽血检测机体有无过敏反应产生的IgE抗体，它的敏感性不如皮肤点刺试验，这是它的缺点，但是，它也有优点是皮肤点刺试验无法取代的，比如：（1）广泛普及。（2）不受抗组胺药或其他药物的影响。（3）适用于有严重全身性过敏反应且皮肤试验的风险极高的患者。（4）适用于因有皮肤疾病而无法进行皮肤试验的患者，例如有严重的特应性皮炎和皮肤划痕症。抽血的检测结果报告为食物特异性IgE水平(单位为kUA/L)。虽然食物特异性IgE的水平越高，摄入食物后发生过敏反应的可能性就更高，但是不能直接划等号。再次强调一下，在没有临床症状的情况下，通过筛查特异性IgE抗体，即使是阳性，也是没有意义的。所以在做食物过敏的诊断试验时，临床表现至关重要。要有相应的临床症状，才能去做食物过敏的诊断试验，出现阳性以后，还可以进一步做食物回避试验，通过剔除这种食物，观察过敏症状是否消失，如果症状消失了，则更有意义。食物过敏是否缓解
通常建议通过医学监督下的食物激发试验来确定食物过敏是否已经缓解。食物特异性IgE检测，也有协助诊断过敏是否已经缓解的作用。在患者的过敏症状已经消失的情况下，每年至少应做一次食物特异性IgE检测，当相关的食物特异性IgE水平降低到2kUA/L以下时，可以做食物激发试验。但是这种食物激发试验，需要在医学监护下进行，同时应做好抢救准备（需要准备肾上腺素）。通常，如果食物特异性IgE水平降低到2kUA/L以下时，牛奶、鸡蛋过敏患者，有50%的可能性激发试验是阴性结果，而坚果过敏患者，有60%的可能性激发试验是阴性结果。通过激发试验以后，就可以恢复这些食物了。食物蛋白诱导的直肠结肠炎
讲了这么多，我们用文章开头提到的例子，来讨论一下婴儿常见的一种食物过敏：食物蛋白诱导的直肠结肠炎。这种过敏的主要表现是便血、腹泻和腹痛，是母乳喂养或配方奶粉喂养婴儿直肠出血的常见病因。它有自己的特点：首先是不会有发烧，如果发烧，直接考虑感染性结肠炎；
其次是父母常称“除了大便方面的问题以外”，患儿其他方面状况都很好；
第三是持续时间长，抗生素治疗无效。
当存在以上表现时，需要考虑食物蛋白诱导的婴儿直肠结肠炎。需要注意的是，这个病虽然也属于食物过敏，但是，并非是IgE介导的食物过敏反应，所以，去通过抽血查食入性过敏原，或者做皮肤点刺试验，都是找不出过敏原的。食物蛋白诱导的婴儿直肠结肠炎以配方奶喂养的宝宝更多见，但遗憾的是，并非母乳喂养的宝宝就不会发生这个病，这可能和母亲进食相关食物后，食物的蛋白降解后的多肽进入乳汁，引起婴儿过敏有关。配方奶粉喂养的婴儿应该采用深度水解蛋白配方奶粉替代以牛奶或以大豆为基础的配方奶粉，由于相当大一部分儿童会对牛奶和大豆蛋白都过敏，所有一般不推荐改用大豆配方奶粉，值得注意的是，许多婴儿在接受深度水解蛋白配方奶粉喂养时会排绿色稀便，但这通常并不提示结肠炎持续。在患有牛奶或大豆诱导的直肠结肠炎的婴儿中，5%-10%的婴儿对深度水解牛奶配方奶粉喂养无反应，此时，应给予氨基酸配方粉。纯母乳喂养的婴儿如果母亲愿意从其膳食中完全剔除可疑食物，则应该鼓励继续母乳喂养。可疑的食物包括以下八大类，也就是：奶、蛋、鱼、甲壳类水生动物、坚果、花生、小麦和大豆。如何剔除可疑食物，国外的做法是先从牛奶开始剔除，观察2周，如果有效果就不必剔除其他食物，如果无效，就再剔除大豆，再观察2周，然后是蛋……这种做法的好处是母亲不需要一下子忌食太多食物，缺点是部分患者可能便血会一直持续下去。所以另外一种简单粗暴地做法就是八大类可以食物一起忌食，通常在3天就能看到肉眼血便消失，有效率可以达到92%，剩下的8%就是无论母亲如何忌食都仍然会便血的宝宝（这个比例和深度水解牛奶配方奶粉喂养无反应的婴儿差不多，进一步说明这种病和小分子多肽引起的过敏有关），需要使用氨基酸配方粉喂养。通常建议母亲忌食到婴儿满6个月，此时可以尝试恢复正常饮食，通常50%的患者不会再发生便血，剩下的50%需要继续忌食3个月，在9月龄时再尝试恢复正常饮食，此时仅有5%的宝宝会再次发生便血，然后再忌食3个月，等宝宝满1岁，就几乎不会因此而发生便血了。如果是接受氨基酸配方粉的患儿，在尝试普通配方奶粉前，可先改用深度水解蛋白配方奶粉喂养数月。以上治疗方法是指南以及大多数医生推荐的治疗方法。不过，部分医生认为，如果孩子的一般状况良好，生长曲线正常，仅仅只是少量出血，可以不需要变换为特殊奶粉或者母亲忌口，因为这种疾病通常会随着年龄增长而自愈（但是这种方案，不作为常规建议）。戳“阅读原文”咨询医生，可友诊所会员免费编辑
April
参考资料：1.何维，《医学免疫学》，人民卫生出版社，第2版，~.
2.斯蒂文?谢尔弗，《美国儿科学会育儿百科》，北京科学技术出版社，第2版，~.
3.UPTODATE:食物过敏的临床表现：概述
4.UPTODATE:儿童食物过敏：患病率、自然病程及缓解监测
5.UPTODATE:食物蛋白诱导的婴儿直肠结肠炎
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