前言
儿童青少年肥胖已成为全球性的严重公共卫生问题，随之而来的是儿童青少年２型糖尿病（T2DM）发病率的急剧上升。据年国际糖尿病联盟报道，全球糖尿病总数及经济支出逐年攀升，发展中国家尤甚，而中国上升速度则位居全球第一。
儿童青少年２型糖尿病既不同于成人２型糖尿病，也不同于儿童青少年１型糖尿病（T1DM），有其特征：胰岛β细胞功能快速衰竭，快速出现并发症并发展迅速。由于儿童青少年肥胖日益增多，临床表现的重叠，区分１型糖尿病或２型糖尿病变得越来越困难，同时全国各地儿童青少年２型糖尿病的发病特征、诊疗经验及统计数据各有不同，儿童青少年２型糖尿病诊治、管理面临众多挑战。为进一步规范中国儿童青少年２型糖尿病的诊断、分型，治疗、随访，并发症和合并症的评估及治疗，由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家讨论，并参考国内外的最新指南，包括美国糖尿病协会（ADA）指南，美国儿科协会（AmericanAcademyofPediatrics）指南，国际儿童青少年糖尿病协会（InternationalSocietyForPediatricandAdolescentDiabetes）指南，美国临床内分泌协会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologist）指南，加拿大糖尿病协会（CanadianDiabetesAssociation）指南，中华医学会糖尿病学分会指南等，同时结合国内外流行病学调查、临床研究成果，制订如下共识。
2型糖尿病定义和诊断
2型糖尿病是由于胰岛素抵抗，引起胰岛素分泌相对不足导致血糖升高，往往合并其他代谢异常，由于后期β细胞功能衰竭，最终也可导致胰岛素分泌绝对不足。除了高血糖外，还可表现出脂代谢异常，高血压，多囊卵巢综合征(PCOS)，脂肪肝等。2型糖尿病的胰岛素分泌随着疾病状态和病程的不同差异较大，可以是糖负荷高峰延迟，也可以是处于完全的低分泌状态。有症状的成年患者在诊断时胰岛素分泌量已经缩减50%左右，而青少年患者胰岛素分泌功能的丧失可能更为迅速。
2型糖尿病的诊断分2步。首先确定是否符合糖尿病的诊断标准，然后再分型。
第一步：糖尿病的诊断。
糖尿病的诊断基于症状和血浆葡萄糖检测。目前我们仍然依据美国糖尿病协会和国际儿童青少年糖尿病协会共同制定的诊断标准，符合该标准以下4条中的1条即可诊断糖尿病。
（１）空腹血糖≥7.0mmol/L（mg/dl），
（２）糖耐量试验（用1.75g/kg无水葡萄糖溶于水作为糖负荷，最大不超过75g）2h血糖≥11.1mmol/L（mg/dl），
（３）有糖尿病的三多一少症状且随机血糖≥11.1mmol/L（mg/dl），
（４）糖化血红蛋白(HbA1c)＞6.5％。
必须注意：作为诊断的HbA1c检测应该采用美国HbA1c标准化计划组织（NGSP）或糖尿病控制和并发症研究（DCCT）认证的方法进行。后者使用的高压液相离子层析法（HPLC）是国际公认的金标法。单纯以HbA1c诊断的人群和以空腹血糖或糖耐量诊断的人群并不完全重叠，在儿童中应用该标准也仍有争议，因此，单独以HbA1c诊断仍需慎重。以上任何一种检测方法，如果没有糖尿病典型症状，必须于次日再加以复查才能确诊。此外，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病症状，也不能以此血糖值诊断，应在应激消除后复查。空腹血糖受损和糖耐量受损为糖尿病前期。糖尿病诊断路径见图１。
图1儿童青少年糖尿病的诊断路径图
第二步：糖尿病分型。
儿童糖尿病中1型糖尿病占89.6%，２型糖尿病仅占7.4％，因此，儿童在糖尿病分型时，首先考虑为1型糖尿病，有如下线索者提示为２型糖尿病：明确的2型糖尿病家族史、肥胖、起病缓慢、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗，或存在和胰岛素抵抗相关的表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS等。1型糖尿病和2型糖尿病间的鉴别可参考表1。
在应用表1指标时要注意，临床上1型糖尿病和2型糖尿病有时仍然较难鉴别，究其原因包括：
（１）肥胖多为2型糖尿病的特点，但儿童肥胖发病率增加，导致新诊断的1型糖尿病也有30％合并肥胖。
（２）2型糖尿病诊断时如在急性期，不少也可合并代谢紊乱包括酮症或酮症酸中*。
（３）在一些地区和人群中，糖尿病发病率可高达15％，导致阳性家族史常见。
（４）胰岛素及C肽释放试验的局限性。由于各种原因，在1型糖尿病和2型糖尿病特定病程中胰岛素和C肽水平可有部分重叠。如蜜月期时，１型糖尿病的C肽水平可处于正常范围之内，而急性高血糖时，由于高血糖对胰岛细胞的*性作用，也可导致2型糖尿病的C肽水平相对较低，如果临床病情稳定后数月C肽水平仍然低下，则倾向于诊断1型糖尿病。
（５）自身抗体检测的不足。自身抗体是区分1型糖尿病和2型糖尿病较为准确的方法，但由于检测方法不一，不同人群抗体谱不一，不能检测到所有参与自身免疫的抗体等因素，使其临床价值受限。同时亚洲人群１型糖尿病患儿抗体阳性率往往比较低，所以自身抗体阴性不能排除胰腺自身免疫的存在。另一方面，即使是很典型的２型糖尿病，也有可能存在胰岛细胞的自身免疫，在美国和欧洲国家，临床诊断为２型糖尿病的患者，也可有15％～40％出现自身抗体阳性。因此，对于临床诊断为２型糖尿病的所有患儿，也应考虑糖尿病自身抗体检测。抗体阳性的患儿或合并有Graves病，重症肌无力等自身免疫性疾病者，相对来说更支持1型糖尿病，同时或考虑是否存在自身免疫性多腺体病。
随着基因检测技术的提高，单基因糖尿病的诊断率日益增加。典型的单基因糖尿病有：青少年发病的成年型糖尿病（MODY），线粒体基因突变糖尿病（Maternallyinheriteddiabetesanddeafness，母系遗传的线粒体基因突变伴有多系统的异常），新生儿糖尿病（Neonataldiabetesmellitus），A型胰岛素抵抗综合征等等。基因检测有助于明确诊断。所有6月龄前发病的糖尿病均应行基因检测。儿童或青年期诊断者，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），则应考虑MODY基因检测。如青少年无肥胖而出现严重胰岛素抵抗，要考虑胰岛素受体基因检测。
值得注意的是，部分患儿刚开始诊断时可能难以明确分型，此时要引导家长和患儿把重点放在控制血糖上，暂时不要对分型过于焦虑，而后可通过治疗反应和追踪观察重新评估分型。
2型糖尿病的治疗
一、治疗目的
保持血糖在目标范围。
保证患儿正常生长发育。
预防及控制各种合并症。
二、治疗策略
1.生活方式的干预：
生活方式干预是2型糖尿病的首要治疗手段，要注重全家的参与，同时还应包括营养师，心理医生，社会工作者和运动生理学家等在内的多学科教育和管理。有效的自我管理教育和自我管理支持是近年来糖尿病教育的重点，可以延缓和预防糖尿病并发症的发生。包括参与各种培训计划，心理咨询等，应作为评估、监测和治疗的一部分。患儿对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感／情绪状态、与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史等均与糖尿病预后密切相关。对于糖尿病前期和高危患儿，更应强调生活方式干预以有效降低发病率。
2.饮食疗法：
糖尿病前期及糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗（MNT）以达到治疗目标。MNT包括对患者进行个体化营养评估诊断，制定相应的营养干预计划，以便在保证儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展。MNT最好能由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导，制定个体化能量平衡计划。
据美国儿科协会2型糖尿病的指南，6～12岁儿童每日热量需控制在.6~.8kJ（～1Kcal）为宜，13～18岁则需要每日.8kJ（1Kcal）以上。目前糖尿病患者并没有一个完全相同、理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量比例；所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。许多饮食方式利于管理２型糖尿病和糖尿病前期，包括地中海饮食、高血压控制饮食（dietaryapproachestostophypertension）和素食。
血糖控制达标的关键仍然是监测碳水化合物的摄入量。推荐每日碳水化合物供能比45％～60％，如碳水化合物的来源为低血糖生成指数（GI）食物，其供能比可达60％。建议碳水化合物来自于低GI，富含膳食纤维的食物，如全麦（全谷）粉、荞麦、粉丝、黑米、粟米等，以及蔬菜、水果、豆类和奶制品。整体应符合中国居民膳食推荐摄入量，应避免含糖饮料的摄入，减少含蔗糖食物。同时，很多研究引入血糖负荷（GL）这一指标。GL是食物GI与其碳水化合物含量的乘积，克服了单纯使用血糖指数或碳水化合物含量评估的不足。研究表明高GL饮食明显增加了２型糖尿病的发病率，同时肥胖成人中，GL与HbA1c呈正相关。
膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25％～30％为宜。同时应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10％。富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和降低心血管危险因素有益，推荐富含长链ω-3脂肪酸的食物（如富含脂肪的鱼类、坚果、种子），但目前证据并不支持补充ω-3制剂。
肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质摄入量占总能量的15％～20％。植物来源蛋白质，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。高蛋白膳食在短期内有助于减轻体重，但不建议超重或肥胖人群长期食用。乳清蛋白有助胰岛素分泌，改善糖代谢，并在短期内减轻体重。2型糖尿病患者摄入蛋白质能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以低血糖时不应用含蛋白质较高的碳水化合物。膳食纤维可改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性。推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量为10～14g/kJ（Kcal）。糖尿病患者如无维生素缺乏，常规大量补充维生素并无益处，因此不作推荐。
３.运动：
运动也是一个重要治疗手段。要注意调动儿童的兴趣和积极性，循序渐进，更要长期坚持。需注意若有心肺功能异常或严重高血压者或严重高血糖代谢不稳定者需根据病情在专家指导下运动，或避免剧烈运动。
运动方式：多采用一些既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，也可采用力量运动和柔韧性训练相互结合。有氧运动如快走、慢跑、上下楼梯、跳绳、打球、游泳、骑自行车、登山等。力量运动可采用哑铃、杠铃以及其他的沙袋、器械等进行；柔韧性训练包括各种伸展性活动。
运动强度：可以用脉搏来衡量。有氧运动时脉搏应达到最大心率的60％～75％，可参照公式：脉搏＝（－年龄）×（60％～75％）。
运动时间：坚持每天锻炼至少30min，最好达到每天60min的中等强度运动。每周至少完成中等强度运动5d才可起到控制体重的作用。
４.药物治疗：
尽管成人2型糖尿病有多种药物可供选择，但在儿童青少年，世界上大部分地区仅批准二甲双胍和胰岛素应用。
（１）二甲双胍。
指征：如果患儿代谢尚稳定（HbA1c＜9％及随机血糖＜13.9mmol/L且无症状），应以二甲双胍开始治疗。
剂量：初始剂量mg/d，×7d，接下的3～4周内每周增加mg/d，最大不超过0mg/d。
疗效：现认为长期应用二甲双胍后，HbA1c可有1％～2％的降低，也可一定程度上降低体重。但TODAY（treatmentoptionsfortype2diabetesinadolescentsandyouth）研究表明，仅一半的2型糖尿病患儿通过二甲双胍单药治疗达到持久血糖控制，且其有效性可持续＜18个月。
注意事项：二甲双胍单用基本无低血糖的风险，产生乳酸酸中*的风险也极低。可有胃肠道副作用，包括一过性的腹痛，腹泻，恶心等，基本上都可耐受，如严重可暂时停药，采用缓释制剂也可减少胃肠道反应。但在肝肾功能不全，如肝酶升高3倍以上，严重感染，重大手术，或放射检查使用碘化造影剂时禁用。此外长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的患者，尤其伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。
（２）胰岛素。
胰岛素可快速改善代谢异常并能保护胰岛β细胞功能。用于随机血糖＞13.9mmol/L和（或）HbA1c＞9％，糖尿病酮症酸中*或代谢不稳定的患儿。
剂量：1天1次中性鱼精蛋白锌胰岛素或基础胰岛素（0.25～0.5U/kg起）往往已能有效控制代谢异常。如果患儿代谢不稳定但无酸中*，可联用二甲双胍。如果二甲双胍和基础量胰岛素（最高至1.2Ｕ/Kg）联用仍不能达到目标，需要逐渐加用餐前胰岛素，直到血糖正常。病情稳定后胰岛素每次减量30％～50％，过渡到单用二甲双胍，过渡期往往需要2～6周。
疗效：胰岛素控制血糖起效快，疗效肯定。但据统计，90％的青少年2型糖尿病患儿在起始治疗时单用二甲双胍即可控制病情。
注意事项：如果经过以上治疗，血糖仍然不能控制，要重新考虑2型糖尿病的诊断或者加强生活方式的改变。胰岛素的不良反应主要是低血糖，也要注意体重增加的风险。值得注意的是，由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数患者最终仍需要胰岛素治疗。除此以外，其他药物包括DPP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂等尽管已用于成人，但尚未被FDA批准用于儿童，暂时不推荐应用。
５.血糖监测及控制目标：
2型糖尿病自身血糖监测频次对血糖控制的影响虽弱于１型糖尿病，但是仍不可缺少。自身血糖监测的频次应基于血糖控制情况和自身条件个体化，血糖控制理想时，１周数次餐前餐后血糖测量即可，而控制不理想时，应增加测量频次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。如果使用胰岛素，一定要注意无症状低血糖的检测。糖化血红蛋白一般每３个月测１次，如未达标则需要强化治疗。美国糖尿病协会建议对于所有儿童糖尿病患者，推荐HbA1c目标＜7.5％。
６.代谢手术：
儿童患者代谢手术的研究相对有限。根据国际儿科内分泌手术协会（InternationalPediatricEndosurgeryGroup）指南，对于接近成人身高的青少年，体质指数（BMI)＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2并有严重并发症者方考虑手术干预。一项针对严重肥胖青少年的代谢手术指南指出，代谢手术应在发育阶段Tanner4～5期，接近成人身高，男孩＞15岁，女孩＞13岁方可进行。新西兰一项研究报告，18岁以下肥胖青少年两种术式的代谢手术后，BMI分别降低11.6kg/m2和16.6kg/m2。美国5家儿童中心联合研究（Teen-LABSstudy）表明，例平均BMI为53kg/m2的2型糖尿病患儿手术后，95％2型糖尿病及合并症病情都有好转，同时也能更快达到HbA1c控制目标。传统的Roux-en-Y胃旁路术安全性较差，胃束带和袖管胃切除术等较新的手术较为安全，但对儿童患者，还是不推荐常规应用。代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和医院进行，手术后仍要坚持生活方式的干预。
2型糖尿病并发症和合并症的评估与治疗
与1型糖尿病不同，2型糖尿病一经诊断，就要进行相关并发症、合并症的评估。
一、常见并发症
１.肾病：
白蛋白尿是评估糖尿病肾病的重要指标。TODAY研究发现在例平均病程7个月的2型糖尿病青少年患者中，6.3％存在微量白蛋白尿，而到病程36个月时，这一比例上升到16.6％。尿白蛋白／肌酐比值在诊断之初检测后，每年应检测1次。糖尿病病程超过5年的患儿，应考虑至少每年筛查尿白蛋白，取随机尿样检测白蛋白／肌酐比值。微量白蛋白尿标准为白蛋白／肌酐比值≥30mg/g，但＜mg/g。当3次尿标本至少2次白蛋白／肌酐比值升高（＞30mg/g），应该考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗，并逐渐加量直到比值正常。通过更好地控制血糖和血压，争取尿蛋白在6个月内达标。
２.高血压：
高血压的定义为平均收缩压或舒张压大于同年龄、性别和身高血压值的第95百分位数［若第95百分位数高于／80mmHg（17.3／10.6kPa，1mmHg＝0.kPa），则标准为＞/80mmHg（17.3／10.6kPa）］。高血压应该非同日复测3次血压证实。如为90～95百分位数则为正常高限血压。TODAY研究发现，在例平均病程7个月的2型糖尿病青少年患者中13.6％存在高血压，当随访至3.9年时，这一比例上升到33.8％。高血压的起始治疗包括减轻体重，低盐饮食，加强锻炼。如果6个月后血压仍大于第95百分位数，应开始使用ACEI，渐加量至血压小于第90百分位数，控制目标值是血压持续＜/80mmHg（17.3/10.6kPa），或低于同年龄、性别、身高组血压的第90百分位数。如果因不良反应而不能耐受ACEI，可使用血管紧张素受体阻断剂、钙通道阻滞剂及利尿剂。如果单药应用不能维持血压正常，可能需要联合用药。
３.脂代谢异常：
TODAY研究发现诊断数月后的2型糖尿病青少年患者中，79.8％存在低高密度脂蛋白血症，10.2％存在高甘油三酯血症。所有大于2岁的儿童在诊断糖尿病后，如有高胆固醇血症家族史、家族在55岁前出现心血管事件或家族史不明，应考虑检查空腹血脂谱（在血糖得到控制后）。如果无上述家族史，应在青春期（≥10岁）开始首次血脂筛查。脂代谢异常诊断后，一般每年复查1次。
糖尿病患者血脂目标水平为低密度脂蛋白＜2.6mmol/L（mg/dl），高密度脂蛋白＞0.91mmol/L（35mg/dl），甘油三酯＜1.7mmol/L（mg/dl）。如果LDL水平过高，应尽可能控制血糖并进行饮食控制（饮食胆固醇＜mg/d，饱和脂肪占总热卡＜7％，脂肪占总热卡＜30％），6个月内进行空腹血脂复查。10岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，低密度脂蛋白＞4.1mmol/L（mg/dl），或＞3.4mmol/L（mg/dl）伴1个或多个心血管病危险因素时可加用他汀类药物，理想状态应低于2.6mmol/L（mg/dl）。甘油三酯：如空腹＞4.5mmol/L（mg/dl）或非空腹＞11.3mmol/L（mg/dl）即可开始药物治疗，以达到空腹＜4.5mmol/L（mg/dl）的目标。苯氧芳酸类为治疗高甘油三酯血症的首选药物，目前显示是安全有效的，但对儿童患者仍需谨慎使用。
４.视网膜病变：
儿童青春期开始或≥10岁，一旦糖尿病病程3～5年，应该考虑进行首次扩瞳后综合性眼科检查。此后，推荐每年进行常规随访。虽然视网膜照片可以作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼科检查。随访频次应该在进行一次全面的眼科检查后，由眼科专家推荐。
５.神经病变：
2型糖尿病确诊时应该筛查远端对称性多发性神经病变，可使用简单的临床检查手段进行筛查，以后至少每年筛查1次。如果临床特征典型，一般不需要进行电生理学检查或转诊给神经科专家。严格控制糖尿病病情有助于改善神经病变，疼痛明显时可以采用镇痛剂对症治疗。同时应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征，但由于不影响治疗或预后，一般不需特殊辅助检查。
６.非酒精性脂肪肝病（NAFLD）：
2型糖尿病患儿25％～50％合并有NAFLD，故糖尿病一经诊断即需对此相应评估，包括肝脏B超或磁共振肝脏脂肪定量等，以后每年1次。对于有胰岛素抵抗的患儿，控制体重及口服二甲双胍均能降低肝酶，改善NAFLD。护肝药虽可用于肝功能损伤，但对于2型糖尿病合并NAFLD的青少年，最佳方法还是改善胰岛素抵抗。如果在控制体重和糖尿病治疗下肝酶仍持续升高，则需考虑肝脏活检。
７.PCOS：
目前倾向于认为PCOS也是胰岛素抵抗综合征的一部分。2型糖尿病的女孩自诊断起每次随访中都应详细询问月经史，如果存在原发性或继发性闭经，多毛及严重痤疮，需考虑PCOS的存在。PCOS的诊断需基于月经稀少或停经同时有高雄激素血症的临床或生化表现，可以合并或不合并多囊卵巢。控制体重，改善胰岛素抵抗，体育锻炼，口服二甲双胍均能改善卵巢功能，提高日后生育率。
二、需要注意的情况
还需在患儿初诊和随访中筛查阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和饮酒情况等。
高危青少年和糖尿病前期的筛查
一般来说，由于成本较高，不需对青少年开展普遍筛查。但在日本和我国台湾中小学生开展大样本尿糖筛查已有多年，结果表明其仍有一定效益。目前认为在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素（一级或二级亲属中有2型糖尿病病史，胰岛素抵抗相关临床状态，母亲妊娠期糖尿病史）的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期。可使用空腹血糖、糖耐量试验2ｈ血糖或HbA1c筛查糖尿病前期。应该通过饮食控制和运动降低糖尿病前期的糖尿病发生风险，同时每年进行检测。对于糖尿病前期的人群，需同时筛查并治疗可改变的心血管疾病危险因素，包括血脂，血压的检测和控制。
从儿科到成人治疗的过渡
2型糖尿病青少年过渡到成人期间，医疗卫生人员和家人必须结合他们的特点，从青少年早中期即开始，至少在过渡前1年做好转诊准备。儿科医师和成人医疗卫生人员应为青少年和刚成年的患者提供支持和相关的资源。
综上所述，2型糖尿病的诊断包括糖尿病的诊断和分型。在分型上，糖尿病家族史，自身抗体，胰岛素和Ｃ肽释放试验等均可帮助诊断。治疗首先要改变生活方式，包括饮食，运动等。药物治疗包括二甲双胍和胰岛素的单用或联用，治疗要根据高血糖的严重程度，有无酮症和（或）酮症酸中*来选择。不同于1型糖尿病的是，2型糖尿病在诊断伊始就要进行并发症和合并症的评估，包括肾病，高血压，脂代谢异常，视网膜病变，NAFLD，PCOS，神经病变，阻塞性睡眠呼吸暂停等。诊断之后要定期复查血脂，肝酶，尿白蛋白/肌酐比值，监测血压，眼底检查等。儿童青少年2型糖尿病诊治专家共识尚需在我国更多的临床实践中不断完善，并逐步建立指南。
来源：中华儿科杂志.06
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