病起“萧墙”
患者陆某，66岁老年女性，因发热、咳嗽半月、气喘一周急诊入院。患者半月余前无诱因开始出现咳嗽、发热，咳嗽以干咳为主，热型无规律，最高体温超过40℃，医院住院诊断为肺炎,抗感染治疗一周，但患者仍高热不退，并逐渐进展，出现了气喘、呼吸困难，医院医院治疗，遂转至我院,由急诊收至我科。根据患者的病史特征及肺部影像学结果,入院后查血气分析及相关检查，诊断为脓*症、重症肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍(MODS)等，入院后根据经验性用药治疗一天后，病情非但没有改善，还出现进一步恶化，患者氧合指数进一步下降，出现重度呼吸衰竭、呼吸窘迫，体温最高达40.5℃，患者神智也出现了恍惚，精神极差会有问题吗?为什么经验性抗感染治疗无效?
一路追凶
主管医生姚伦凯立即向科主任向永红主任医师报告了病情，于是她马上查看了患者，并组织了新病人讨论和疑难危重症讨论，认真分析了外院及我院的病历资料后指出，患者脓*血症、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(中-重度)、呼吸衰竭，诊断明确，造成治疗疗效欠佳的原因是病原体未明确，经验性治疗目标性太差!那么到底是谁(病原体)动(感染)了她的肺?显然，目前患者的关键和难点在于查找病原体!为了争取时间，更精准更快捷的查找病原学，我们除了行血培养、痰培养、尿培养等常规检查外，还及时行支气管镜检查、留取肺泡灌洗液行(病原微生物高通量基因检测)宏基因二代基因测序。另外，患者呼吸窘迫，有行气管插管及有创呼吸机辅助通气指征，必须马上行呼吸支持，维持氧合，才能为目标性抗感染治疗赢取时间和机会!
祸不单行
取得患者家属同意后遂于入院后次日转入我科RICU：行气管插管、有创呼吸机辅助治疗、俯卧位通气、广谱强效“重拳出击”抗感染治疗、动静脉置管精细化液体管理、维持酸碱水电解质平衡……一切按照最强效的治疗方案进行，密切观察病情变化，等待治疗疗效……然而等来的并不是病情的转机，而是更严重的考验：患者不仅高热未退，呼吸窘迫症状突然出现急剧加重!这又是什么梗?体查发现，患者右侧肺呼吸音明显减低，叩诊还出现了鼓音!纵膈也偏向了左侧!经验使我们意识到患者并发了右侧气胸!而且是张力性气胸!这无疑是雪上加霜!患者生命危在旦夕!危急时刻，必须立即行胸腔闭式引流术!但结果并不如料想的一样，患者尽管已行气管插管及胸腔闭式引流，但血气分析提示氧合指数进一步下降，病情进一步恶化。到底哪里出了问题?按照病情处理原则，我们的处理正确、及时、规范，但结果却差强人意，接下来我们又该怎么办?继续查找病因?病因治疗可能是目前的关键所在，因为病因不明，不能去除病因，这可能才是罪魁祸首!
柳暗花明
经过艰难的48小时过后，终于等来了宏基因检测结果：检出鹦鹉热衣原体序列数高达!有了这样的阳性结果，根据病原学，虽然我们的起始经验性治疗中的左氧氟沙星覆盖了支原体，但疗效不理想，考虑耐药可能性大，于是，我们再次斟酌改用多西环素联合莫西沙星治疗，5天后持续了二十余天的高热终于回到了正常!呼吸功能方面，在向永红主任的指导下，在张瑜荣、吴晔两位呼吸治疗师每天精细化管理下，尽管有呼吸衰竭、ARDS合并张力性气胸的复杂情况，但呼吸参数一天天向好发展，呼吸指数由最低的53逐渐上升至以上。上机10天后停用有创呼吸机，改为高流量序惯氧疗。次日拔除气管插管，各项生命指标平稳，观察一天后由RICU转入普通病房。
乘胜追击
转出RICU意味着患者从*门关里闯了一圈又回来了!但是不是真的万事大吉了?正当医护人员和家属松一口气时，我们发现患者虽然没有发热、气喘、呼吸困难的症状了，但出现了咳痰无力、四肢乏力酸软、情绪低落、纳差少言等症状，这是ICU综合症的表现!很多重症患者经历了感染、休克、呼吸循环衰竭等危及状况后，后续会出现的ICU后综合症、咳嗽无力、肌肉萎缩、呼吸机依赖等，甚至导致功亏一篑，最终致命。此刻，该是康复小组“粉墨登场”的时候了!于是由苏梦菊护士长、农牡丹护师为首组成的康复小组着重开始康复干预，她们根据患者情况制定了康复方案：心理疏导、运动疗法、四肢肌肉康复、呼吸肌康复、饮食指导等等，按照循序渐进的原则，每天农牡丹都来到床旁监督指导康复运动的实施。终于，患者由开始的床上运动，逐渐到下床活动，由开始的2分钟，坚持到20分钟，患者咳痰有力了、四肢强壮了、胃口大开了、眉眼舒展了!
康复训练
喜出望外
再次复查肺部CT提示原来的炎症明显吸收!气胸已完全消失!(前后肺部CT图片对比如下图)
濒临死亡的病危者本以为医治无望，但经过22天医护人员不放弃不抛弃、艰苦卓绝的抢救治疗，患者竟神奇的转危为安！终于迎来生命的春天----治愈出院了！
患者出院后继续维持治疗2周，目前患者已能生活自理，回归家庭、回归社会！
这已是我科确诊并成功治愈的第4例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者。
保驾护航
这例患者的救治成功，得益于我们呼吸危重症技术的及时介入，维持了患者的呼吸、循环、内环境平衡等基本生命支持，为进一步病因治疗保驾护航，提供了机会，RICU无疑成了呼吸危重症患者的最关键的救护站。
我们呼吸危重症监护病区(RICU)虽然成立不久,但自正式运营以来,收治了重症肺炎、脓*症脓*性休克、ARDS、呼吸衰竭、肺癌晚期、急性肺栓塞、大咯血、MODS、肺水肿等20余种呼吸科及其它内科系统危重症病例，开展了喉镜及支气管镜引导经鼻气管插管、深静脉动脉置管、床边支气管镜、床边血透CRRT，床边B超、肺复张术、俯卧位通气等10余项呼吸重症关键诊疗技术。气管插管率近80%，抢救成功率75%～90%。呼吸危重症诊治水平系区内领先。
知识链接
鹦鹉热
鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体引起的自然疫原性人兽共患传染病，主要在禽类之间传染，由带菌禽类传染给人，带菌或发病的鸟类、家禽及其含菌的分泌物或排泄物、羽毛及尘埃均可成为传染源。外表“健康”但排菌的鹦鹉、金丝雀等观赏鸟类也是重要的传染源。鹦鹉热感染范围较广，可通过呼吸道和接触传播。
临床表现复杂，症状从轻到重表现不一，缺乏特异性。表现高热、恶寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变等，在世界各地流行，无明显季节性。鹦鹉热衣原体肺炎多发生于中青年，老年人少见，约50%有鸟类接触史，少数可通过家禽传染。病情严重时可出现呼吸循环衰竭，引起肺、心脏、肝脏等多脏器功能损害而死亡。宏基因检测mNGS相比传统的PCR和基于培养的病原检测方法高效且无偏倚。治疗首选四环素类，耐药可选莫西沙星治疗，具体疗程不确定病因鹦鹉热由鹦鹉热衣原体所引起，这些衣原体主要在多种鸟类之间传播感染，偶然由带菌动物传染给人。
家禽类工作人员和家中有禽类的人群出现畏寒、发热、颈及背部肌痛应立即就诊于传染病或感染科，通过问诊、尿常规、血清补体结合试验等检查确诊，本病需要与流行性感冒、伤寒等疾病鉴别。
RICU专家简介RICU简介我科呼吸危重症监护病房(RICU)是国家呼吸临床中心危重症协助组成员单位、广西医学会呼吸病学分会危重症学组单位。占地面积平方米，床位6张(多功能)。拥有一支高素质、受过呼吸重症专业培训的医护团队：有专职医生6人，呼吸治疗师2人，护理人员14人;拥有先进的设备设施：奥林巴斯支气管镜、床旁B超、等多型号呼吸机(14台)、转运呼吸机(1台)、除颤仪，血气分析仪、微量泵、输液泵、吊柱等。拥有呼吸支持、循环支持、肾脏功能支持等10余项呼吸重症专项技术，能收治呼吸重症及内科重症20余种病种。我科RICU具备的主要急危重症救治技术①有创/无创机械通气技术②肺复张术③俯卧位通气④喉镜及支气管镜引导经鼻气管插管术⑤深静脉动脉置管⑥床边支气管镜⑦床边血透CRRT⑧床边B超⑨镇静镇痛⑩重症肺康复等RICU收治病种(1)各类呼吸衰竭(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(3)大咯血(4)脓*症脓*性休克(5)凝血功能障碍(6)多脏器功能障碍综合征(7)急性肾损伤(8)气道重度狭窄(9)气道异物阻塞(10)低氧性或慢性血栓性肺动脉高压(11)重症肌无力呼吸肌麻痹(12)血管性肺病疾病(13)重度肺泡蛋白沉积症(14)肺泡微石症(15)中*性肺病(16)重度放射性肺病(17)药物性肺病(18)结缔组织相关性肺病(19)各类重症肺炎(20)间质性肺病等识别图中