急性上消化道出血是屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。其根据出血的病因,可分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血,其中大多数急性上消化道出血是急性非静脉曲张性出血,但有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征者,静脉曲张出血的可能性大。
一.抗菌药物在急性上消化道出血中的使用
高度怀疑为静脉曲张出血时,推荐预防性使用抗生素,因静脉曲张出血预防性使用抗生素可明显改善预后,主要是头孢菌素类药物、喹诺酮类药物。
指南/共识
推荐
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(,杭州)
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗菌药物有助于止血,并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明,抗菌药物可通过减少再出血及感染提高存活率。因此,肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物,可使用喹诺酮类药物,对喹诺酮类药物耐药者也可使用头孢类抗生素。
肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识(年)
肝硬化门静脉高压症伴急性曲张静脉破裂出血的处理:及时应用广谱抗生素预防继发感染。
消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(年)
急性食管、胃静脉曲张出血的治疗:预防细菌感染等并发症。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(年)
肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时,常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗菌药物有助于止血,并可减少早期再出血及感染,提高生存率。当高度怀疑静脉曲张性出血时,在此基础上(生长抑素+质子泵抑制剂)联用血管升压素+抗生素,明确病因后,再根据具体情况调整治疗方案。
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识()
建议在肝硬化食管、胃底静脉曲张大出血时,或操作治疗前后给予抗生素预防感染。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(年)
食管胃静脉曲张(GOV)活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎症水肿,20%左右肝硬化急性静脉曲张出血者48h内发生细菌感染。Child-PughC级合并糖尿病及肝癌者特别易受到感染。早期再出血及病死率与未能控制的细菌感染有关。尽管静脉曲张破裂出血死亡与感染的关系值得商榷,但研究表明,内镜检查前8h,预防性使用抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生。国外多个指南建议,短期(7d)使用氟喹诺酮类药物(环丙沙星或诺氟沙星)。此外短期静脉使用头孢三代类抗生素已被证明是有益的,特别是在高感染风险晚期肝硬化、糖尿病及肝癌者。因而肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期使用抗生素,首选头孢三代类抗生素,若过敏选择喹诺酮类抗生素,如左氧氟沙星、莫西沙星等,一般疗程5-7d。
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(版)
①建议在大出血时或操作治疗前后给予抗菌药物预防感染。
②食管、胃底脉曲张破裂急性出血者,复苏维持血流动力学稳定,并采用生长抑素及其类似物、血管加压素等治疗以降低门静脉压力,同时给予抗菌药物预防感染。
肝硬化诊治指南(年)
①食管胃静脉曲张出血:治疗原则为止血、恢复血容量、降低门静脉压力、防治并发症。出血急性期应禁食水,合理补液。可用特利加压素、生长抑素及其类似物或垂体后叶素降低门静脉压力。应用质子泵抑制剂(也可用H2受体阻滞剂)抑酸,提高胃液pH值,有助于止血。使用抗菌药物,三代头孢菌素药物或喹诺酮类药物,疗程5-7d。必要时输注红细胞,血红蛋白浓度目标值≥70g/L。对凝血功能障碍者,可补充新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。血小板明显减少可输注血小板。维生素K1缺乏可短期使用维生素K1。
②门脉高压性胃病和门脉高压性肠病出血:门脉高压性胃病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血,首选治疗药物是非选择性β受体阻断(NSBB),并应补充铁剂。急性出血时,药物治疗措施与食管胃静脉曲张出血类似,可应用特利加压素或生长抑素及其类似物,并可应用抗菌药物。
《急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识》(年)
对肝硬化伴急性上消化道出血者应给予预防性抗菌治疗。肝硬化伴急性上消化道出血者感染风险可由Child-Pugh分级进行评估。Child-Pugh分级越高,感染风险越高。酗酒或饮酒的Child-PughA级者在静脉曲张出血后,也是感染的高风险人群。对肝硬化伴急性上消化道出血者,预防性给予抗生素有利于止血,降低再出血和感染的发生,30天病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。
二.抗菌药物在急性上消化道出血特殊人群中的选用
01
头孢菌素类药物
①服用钙剂者:头孢曲松钠制剂不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用,且其与含钙剂或含钙产品合并用药有可能致致死性结局的不良事件,因有产生头孢曲松-钙沉淀物的风险。
此外,头孢曲松钠的钙盐易沉淀于胆囊中,形成头孢曲松钠相关性胆囊假性结石,停药后可自行消,也称可逆性结石或假结石症。其机制主要是头孢曲松钠在体内不被分解,而以原形经胆囊、肾排出,其中1/3随胆汁排出,2/3随尿液排出,故在胆汁及尿液中的药物浓度高。
头孢曲松钠解离后的阴离子与钙离子亲和力较高,易在胆囊及肾集合系统内形成不溶性头孢曲松钙盐沉淀物而形成结石。
②使用抗栓药物者:头孢哌酮可致低凝血酶原血症、血小板减少、凝血障碍或出血,机制可能与合成维生素K的肠道菌群受抑制有关,营养不良、吸收不良(如肺囊性纤维化者)、酒精中*者和长期静脉输注高营养制剂者存在上述危险。头孢哌酮与抗血小板药物、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)联用,可增加出血的风险;与抗凝剂、溶栓药物合用,可干扰维生素K代谢,致低凝血酶原血症。
02
喹诺酮类药物
①糖尿病者:喹诺酮类药物可引起血糖异常,加替沙星对血糖的影响多见,可致低血糖或高血糖,糖尿病者不宜使用。其他药物如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等,也可引起血糖紊乱,糖尿病者使用需注意。与口服降糖药物联用,可能会致严重的低血糖或高血糖,应加强血糖监测。
此外,喹诺酮类药物可能会引起不可逆转的周围神经病变,其很快就会发生,通常在几天之内,在一些患者中尽管已停用,症状却可持续超过一年。若出现周围神经病变的症状如疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和/或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等,应停用。有周围神经病变病史者避免使用。
②老年者:喹诺酮类药物有心脏*性,与药物累积量有关,其可引起室性心律失常,致Q-T间期延长,偶可发展至尖端扭转室速(TdP)等严重心律紊乱,并可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的几率,可能发生出血甚至死亡。
老年者患有心律失常如房颤,更易受氟喹诺酮类药物Q-T间期不良反应的影响,Q-T间期延长者慎用。与IA类或III类抗心律失常药物联用,可增加Q-T间期延长的风险,严重时可致致命性心律失常,尽量避免联用,莫西沙星对心脏节律影响较大。
③重症肌无力者:喹诺酮类药物有神经肌肉阻断活性,并可能加剧重症肌无力者肌无力症状,重症肌无力者使用氟喹诺酮类可能致死亡或需辅助呼吸,重症肌无力者应避免使用。
④使用茶碱类药物者:茶碱类药物可被CYP1A2代谢,其中茶碱约90%经肝脏代谢,10%以原型从尿液排泄;氨茶碱经肾排泄,约10%为原型药物;二羟丙茶碱82-88%以原型随尿排泄;多索茶碱在肝内代谢,代谢产物主要是β-羟基乙基茶碱,无活性,从尿中排泄。
多数喹诺酮类药物对CYP1A2有不同程度的抑制作用,与茶碱类药物联用时,因抑制后者的代谢,可使其血药浓度升高,出现*性反应。喹诺酮类药物主要是环丙沙星、依诺沙星抑制CYP1A2作用较强,而茶碱类药物中的二羟丙茶碱不通过P代谢,大部分以原型经肾脏排泄,相互作用较少。
⑤使用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)者:正使用NSAIDs氟比洛芬酯者,不可同用喹诺酮类药物如依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星,以避免抽搐发生的可能,因前者可增强后者抑制γ-氨基丁酸释放的作用。同时喹诺酮类药物如左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星等与NSAIDs联用,有引发抽搐的可能。
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