概述
重症肌无力（MG）是一种针对神经肌肉接头处突触后膜蛋白（包括乙酰胆碱受体[AChR]，肌肉特异性络氨酸激酶[MuSK]和脂蛋白受体相关蛋白4[LRP4]）的自身抗体介导的自身免疫性疾病。大部分全身型MG治疗包括改善症状的乙酰胆碱酯酶抑制剂和抑制自身免疫的药物。大多数全身型MG重症患者需要糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白（IVIG），血浆置换（PE）进行诱导治疗，而免疫抑制剂经常用于维持期治疗，常用的为经典的免疫抑制剂，如硫唑嘌呤，环磷酰胺，吗替麦考酚酯和他克莫司等。利妥昔单抗（一种抗CD20B细胞耗竭剂）也已被临床证实有效，患者可获得持续的临床改善，复发时间延长以及对其他免疫抑制剂的需求减少。这些药物的治疗通常与激素一起开始，这样激素可以逐渐减少到一个较低的维持剂量，不过不同患者的情况会有所不同。先前的网络meta分析显示免疫抑制剂的有效性和耐受性存在异质情况。
目前，在预防全身型MG复发的最佳治疗维持方案上还没有达成共识。我们通过中国7个主要中心的MG注册数据，分析长期随访中达到轻微症状(MMS)或更好的MG患者使用激素和非激素类免疫治疗药物的安全性和有效性。
我们使用中国七个主要中心的MG注册中心，分析了在长期随访中达到最轻微表现状态（minimalmanifestationstatus，MMS）或更好的MG患者中类固醇和非类固醇免疫治疗剂的安全性和有效性。
方法
这是一项在中国7个主要神经病学中心进行的关于全身型MG的回顾性队列研究。符合条件的参与者是达到最轻微表现状态或更好的全身型MG患者。主要结局指标是患者无复发的概率和停药原因。
图1：研究纳入前后的治疗策略；起病时，有2种激素使用方案以获得缓解或MMS；患者接受大剂量（1-1.5mg/kg/d）激素治疗，并维持1-3个月以改善症状；其他患者激素从10-20mg/d开始逐渐加量，每周增加10mg，直到主要症状改善。随后激素逐渐减量；在MMS之前加入免疫抑制剂旨在减少激素用量，直至达到稳定剂量为止；一旦患者符合纳入标准，激素和免疫抑制剂即可单用或联合；当患者由于疾病复发，不良事件或怀孕而终止稳定的维持治疗时，随访结束。
结果
在名患者中，中位年龄（四分位间距）为50.3（37.0-62.5）岁，其中为女性。与所有其他单一疗法相比，利妥昔单抗组的疾病复发率显着降低（6.1％）（危险比
图2：治疗组队列的纳入和排除；回顾性纳入年8月9日至年9月30日的患；7个中心患者起初达到了最轻微表现状态，并开始接受稳定剂量的激素或联用免疫抑制剂；RCT=随机临床试验
图3：全身型重症肌无力患者不同治疗方法的疾病复发结局；初始单药治疗组（A）和初始联合治疗组，以及低剂量激素治疗组（B）的累积复发发生率Kaplan‐Meier曲线；利妥昔单抗单药治疗显着降低疾病复发风险；与低剂量激素联合硫唑嘌呤或低剂量激素联合吗替麦考酚酯相比，低剂量激素联合他克莫司可降低疾病复发风险；大多数复发出现在使用低剂量激素患者中；AZA=硫唑嘌呤；MMF=吗替麦考酚酯；TAC=他克莫司；RTX=利妥昔单抗
图4：联合治疗组的药物保留和停药的原因；三组停药的最常见的原因是疾病复发；AZA=硫唑嘌呤；MMF=吗替麦考酚酯；TAC=他克莫司；RTX=利妥昔单抗
图5：单药治疗组的药物保留和停药的原因；低剂量激素、硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯治疗中断的最常见原因是疾病进展；他克莫司和利妥昔单抗停药的最常见的原因是不良事件；AZA=硫唑嘌呤；MMF=吗替麦考酚酯；TAC=他克莫司；RTX=利妥昔单抗
结论
利妥昔单抗单药治疗和他克莫司联合低剂量糖皮质激素治疗在预防全身型MG患者疾病复发方面，相较其他常用免疫治疗方案，有较好的临床疗效和耐受性。需要进一步的研究来阐明这些不同免疫疗法在大样本人群中的长程头对头比较的安全性和有效性。
[参考文献]
ZhangC,BuB,YangH,WangL,LiuW,DuanRS,ZhangM,ZengP,DuC,YangL,ShiFD.ImmunotherapychoiceandmaintenanceforgeneralizedmyastheniagravisinChina.CNSNeurosciTher.Dec;26(12):-.
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