摘要
目的：本研究的目的是比较机器人胸腺切除术后早期和中期的手术结局，包括有无肌无力胸腺瘤的存活率。
方法：这是一项回顾性分析，对在印度一家胸外科中心接受7年以上机器人胸腺切除术治疗胸腺瘤的例患者的数据进行回顾性分析。我们对人口统计学，术中变量和术后结果（包括有无肌无力胸腺瘤患者的生存率）进行了比较分析。
结果：在例患者中，有68例为肌无力，其中43例为非肌无力。重症肌无力组对切除周围结构和转化的需求更大（P=0.02，P=0.04）。重症肌无力组的术后并发症明显更高（P=0.02）。重症监护病房住院时间，术后通气需要量和住院时间均无差异。在相关性上，重症肌无力患者更有可能获得更高的Masaoko分期[优势比1.96，95％置信区间（CI）1.22–3.15]和积极的世界卫生组织组织学诊断（优势比1.58，95％CI1.10–2.26）。在中位随访4.2年期间，共有7例死亡(6.3%)，其中5例为肌无力型胸腺瘤，2例为非肌无力型胸腺瘤。由于死亡人数较少，没有足够的证据得出重症肌无力对术后生存率的影响(危险比0.51,95%CI0.09-2.71;P=0.43)。
结论:胸腺瘤合并肌无力与更多的邻近结构切除、更高的术后并发症和更多的转归有关。对于重症肌无力患者，采用机器人手术切除胸腺瘤并不能克服术后早期出现的重症肌无力相关问题。
引言
胸腺瘤是成人最常见的前纵隔肿瘤。虽然胸腺瘤以惰性著称，但它们侵入周围结构，甚至播散到胸膜和远处器官的情况并不少见。切缘阴性的完整手术切除是决定预后的最重要因素。这些肿瘤的罕见性使得制定分期、组织学诊断和治疗的标准变得困难。常用的分期系统包括改进的Masaoka-
Koga临床分期系统、改进的世界卫生组织(WHO)组织学分类系统和重症肌无力美国基础重症肌无力分级(MG)状态。
通过正中胸骨切开术扩大胸腺切除术已被广泛接受为胸腺瘤的金标准。但是，达芬奇机器人系统已成为开放手术的有效替代方法，具有更好的围手术期效果，如减少术后疼痛和住院时间，术后并发症更少，与开放胸骨切开术相比死亡更少。如果患者患有肌无力，则这些益处更为相关。
WHO组织学和Masaoka分期系统在胸腺切除术远期预后的意义已经被广泛研究。然而，MG（是与胸腺瘤相关的最常见的副肿瘤综合征）作为短期和长期预后的预后因素，其作用尚不清楚，并且尚未得到广泛研究，尤其是在机器人手术方面。我们的目标是通过评估MG作为进行胸腺瘤的机器人大面积胸腺切除术的患者的预后因素的作用来填补这一空白。
材料和方法
研究人群
这是一项回顾性分析，从年3月至年12月在一家三级胸外科中心接受机器人胸腺切除术治疗胸腺瘤的名患有或不患有MG的患者。所有患者均同意进行该研究。本研究获得了制度伦理委员会的批准。
术前评估
每位患者均提供了详细的病史，并进行了身体检查，以使我们能够评估其一般状况和合并症状态。常规进行胸部CT扫描，以评估肿瘤的大小，程度，周围结构的累及胸膜结节的存在。在我们的实践中，不定期进行正电子发射断层扫描CT。测量所有胸腺瘤患者的抗乙酰胆碱受体抗体水平，以排除MG。寻求神经内科咨询以对手术干预前的肌无力症状进行最佳分析。机器人辅助胸腺瘤切除术的禁忌症是肿瘤侵犯了主要血管结构（上腔静脉，无名静脉，主动脉，肺动脉）以及胸膜和心包转移。
手术技术
手术程序使用daVinciSi系统（美国加利福尼亚州桑尼维尔的IntuitiveSurgical公司）进行。手术方法的侧面取决于肿块的位置和范围。如果肿块主要位于中线的左侧，则使用左侧方法，反之亦然。如果肿块的震中位于中线，则我们建议采用左侧入路。所有患者均以仰卧位进行手术，手术侧抬高30°。所有患者均行诊断性胸腔镜检查，以排除意外的胸膜或心包沉积，并评估机器人入路的可行性。所有病例均行扩大胸腺切除术，包括从甲状腺-胸腺韧带到心包隐窝的2条膈神经之间的整个胸腺和所有纵隔/心包脂肪。如果肿瘤与肺、心包或膈神经紧密粘连，则将粘连肺的楔形物/心包片/膈神经段与肿块一起整体切除。如果患者需要紧急/选择性转换，则采用胸骨中线切开术。心包缺损常用聚乳酸网片修补。在膈神经切除的情况下，同侧膈肌总是被折叠。标本被放在一个塑料袋中，然后整体取出。
手术后护理
术后尽可能拔管。那些需要术后通气的病人在拔管前一直使用呼吸机。术后第1天动员，开始早期口服营养。如果患者是肌无力，我们会仔细观察肌无力症状的恶化或肌无力危象的迹象。术后24小时内，在无漏气、无脓/出血及ml时，拔除肋间引流管，监测并记录术后漏气持续时间（如5d）、胸导管持续时间、住院时间、伤口感染、肌无力恶化等并发症。
辅助治疗
建议根据手术结果和最终的组织病理学报告进行辅助治疗。组织学诊断是基于WHO组织学分类系统。在AB型胸腺瘤中，如果B1是主要的合并成分，则报告为AB型胸腺瘤。如果B2或更高是主要成分，则根据最高B成分进行分类。在合并的B类（B1/B2或B2/B3）中，胸腺瘤的类型是根据B类的较高等级确定的。C型胸腺瘤（以前为胸腺癌）未包括在本研究中。根据改良的Masaoka-Koga分类系统确定肿瘤的临床分期。建议对所有II，III和IVA期肿瘤进行术后放疗，无论组织学诊断如何，均应进行R1/R2切除。对于胸膜转移患者也建议辅助化疗。
随访
出院后1个月在门诊进行初次随访。每次就诊时都要进行详细的身体评估，包括肌无力症状史。我们通常建议10年内每年做一次CT增强扫描。
统计分析
使用Stata软件15.0（StataCorpLLC，CollegeStation，TX，USA）进行统计检验。连续变量表示为平均值±标准差。分类变量表示为频率和百分比。两组间正态分布连续变量的比较采用Studentt检验。两组之间的名义分类数据采用x2test或Fisher精确检验（视情况而定）进行比较。非正态分布的连续变量用Mann-Whitney检验进行比较。采用Kaplan-Meier法计算术后至死亡的生存概率。生存率的差异用对数秩检验进行评估。采用单变量Cox回归分析探讨MG对生存率的影响，并基于Schoenfeld残差（phtest）进行比例风险假设检验。采用线性回归分析评估MG与Masaoka分期和WHO组织学分级的相关性。对于正冈分期和WHO组织学分类，使用了序数回归分析。提到的优势比是每点，并且在连续的等级和阶段之间是相同的。对于所有统计检验，P值0.05被认为是显著的。
结果
总体人口特征
共有例患者进行了胸腺肿瘤的机器人根治术。男74例（66.7％），女37例（33.3％），平均年龄48.4岁（18-72岁）。患有胸腺瘤的MG患者为68名（61.3％）。肌无力胸腺瘤的患者比非肌无力胸腺瘤的患者有更早的症状发作（5.4±5.1vs8.3±7.6个月）（表1）。
伴有肌无力的胸腺瘤和无肌无力的胸腺瘤
术中变量非肌无力性胸腺瘤组平均肿瘤直径较大（6.5±3.1cm），但差异无统计学意义（P=0.07）。两组的手术时间和术中出血量相似。然而，肌无力胸腺瘤组对周围结构（心包、肺、膈神经和左头臂静脉）切除的要求更高，这一差异具有统计学意义（P=0.02）。因此，肌无力性胸腺瘤组有7例需要转为胸骨切开或开胸手术，而非肌无力性胸腺瘤组无一例需要转为胸骨切开或开胸手术（P=0.04）。在肌无力胸腺瘤组的7例转诊中，5例为选择性转诊，2例为医源性血管损伤急诊转诊（表1）。非肌无力性胸腺瘤组无需转诊。
术后变量和并发症
两组之间在变量方面没有观察到差异，例如通风需求，术后重症监护病房的住院时间，肋间引流的持续时间和总住院时间。然而，肌无力胸腺瘤组的术后并发症总数明显更高（14vs2；P=0.02）。术后肌无力症状加重是最常见的并发症，根据神经科医生的建议，可通过升级肌无力药物来控制。从肌无力组（n=14）的总并发症中排除了肌无力的危机（n=3）之后，总体并发症的差异仍然更高，尽管在统计学上无统计学意义（P=0.07）。心脏心律不齐，术后胸膜收集和乳糜漏是其他并发症。胸膜收集用尾纤引流管处理。一名乳糜漏患者采用中链甘油三酯饮食和奥曲肽注射保守治疗，而第二名患者则需要再次探查和电视胸腔镜手术（VATS）结扎胸导管。1名患者发生了术后出血，并对其进行了重新探查以控制出血源。在这种情况下，左乳房内静脉是罪魁祸首（表1）。
死亡率
没有围手术期死亡（90天）。然而，在4.2年的中位随访中，发生了7例死亡（6.3％）：肌无力胸腺瘤组5例，非肌无力胸腺瘤组2例。在肌无力胸腺瘤组中死亡的5例患者中，有3例患有肌无力危象，2例因无法确定病因而突然发生心脏骤停。在非肌无力胸腺瘤组中，1例患者因慢性肝功能衰竭的急性代偿失调而死亡，另一例患者的心脏骤停。在49个月的中位随访期间，两组均未发现与疾病相关的死亡率（表1）。
辅助治疗
60例(54%)患者根据上述标准接受了辅助放疗。2例胸膜转移患者除接受放射治疗外，还建议进行辅助化疗。
重症肌无力与Masaoka分期及世界卫生组织组织学分级的相关性
MG患者更有可能出现较高的Masaoka分期[OR1.96，95％置信区间（CI）1.22–3.15]和积极的WHO组织学分级（OR1.58，95％CI1.10–2.26）。当我们将Masaoka分期作为结果变量时，肌无力状态的发生率更高（OR3.17，95％CI1.39–7.21）。但是，与WHO等级之间没有线性关系。如果测得的结果变量是WHO的组织学分级，则再次出现肌无力状态的可能性更高[OR2.84，95％CI1.27–6.35]，并且与正冈分期没有显着相关性。提到的优势比是每点，并且在连续的等级和阶段之间是相同的。因此，我们的结果表明，较高的组织学分级胸腺瘤和较高的Masaoka临床分期与肌无力状态相关（表2）。
生存分析
随着正冈期和WHO组织学等级的提高，生存率逐渐下降。在使用对数秩检验来检验生存功能的相等性时，正冈期是影响生存的唯一重要因素（P0.）（图1）。在单变量Cox回归分析中，没有足够的证据得出关于MG对生存的影响的任何结论（危险比0.51，95％CI0.09-2.71；P=0.43）。
讨论
胸腺瘤是由胸腺上皮细胞引起的最常见的前纵隔肿瘤。这些肿瘤的预后与其完整手术切除（切缘阴性）直接相关。胸骨后胸腔切除术已成为胸腺瘤切除的标准方法。手术范围应扩大胸腺切除术，定义为整块切除带有残留腺体的肿瘤，纵隔周围的脂肪组织和双侧心包脂肪垫，并切除颈部直至胸腺胸膜韧带。然而，切除的范围仍在争论中，特别是对于非肌无力胸腺瘤，很少有作者主张对I/II期胸腺瘤进行部分/部分胸腺切除术的作用。在我们的实践中，我们总是以清晰的边缘进行扩大的肿瘤切除。
外科医生越来越多地使用诸如胸腔镜和机器人辅助胸腔镜手术的微创方法来进行扩展胸腺切除术，以获得更好的短期疗效和相似的肿瘤学疗效。达芬奇机器人系统（美国加利福尼亚州桑尼维尔的IntuitiveSurgical公司）比传统的胸腔镜手术方法为外科医生提供了更多优势。这些包括3维视觉，更大的活动自由度，手腕技术，消除手部震颤和提高灵活性[14]。有证据表明，与胸骨切开术相比，使用机器人方法可以更好地获得即时术后结果。Cakar和Renaud等的两次回顾性分析分析了非胸腺性肌无力的开放式胸腔切除术与机械式胸腺切除术的结局，结果显示，机器人组的并发症发生率更低，临床效果更好，住院时间减少。
Marulli[17]在近期对早期胸腺瘤的倾向评分匹配分析中得出的结论是，机器人胸腺切除术具有并发症少，住院时间短和总成本低的优点。O’Sullivan等人的荟萃分析还显示，在机器人胸腺切除术组中，术后并发症明显减少。然而，在我们的研究中，即使采用机械手方法，胸腺瘤和MG患者比没有胸腺瘤的患者并发症多得多。即使忽略了肌无力并发症，肌无力组的并发症发生率仍较高，尽管无统计学意义。
在我们的研究中，肌无力组并发症的发生率较高，可归因于两个因素。首先，与没有MG相比，MG本身是导致更多并发症的诱因[19]，其中手术压力可导致肌无力症状加重。据报道术后肌无力危象高达10％[20]。此外，长期服用类固醇和免疫抑制药物的肌无力患者容易出现手术部位感染，肺不张和肺炎[21]。其次，在我们的研究中，在47％的重症肌无力胸腺瘤患者中，需要切除1个或多个周围的粘连结构。其中，将14.4％（n=16）的肿瘤分为III期及更高阶段。心包是最常见的粘附结构，其次是肺和左神经。膈神经切除术患者发生肺不张，肺炎和术后积液等并发症，其中膈肌不活动可能是其潜在原因。所有的心律失常都发生在心包切除并用Vicryl网片重建的患者。在对胸腺瘤患者行VATS胸腺切除术可行性的研究中，Toker等人[22]分析了Masaoka分期、肿瘤大小、MG的存在以及WHO组织学亚型对VATS手术切除的影响。他们同样报告了在较高的Masaoka阶段更明显的不成功结果。因此，在我们的研究中，肌无力组需要切除额外结构的更高阶段肿瘤可能导致并发症增加。鉴于这些事实，对于Masaoka-Koga期（III期及以上）和严重肌无力症状（OssermanIIA期及以上）较高的患者，传统的经胸骨入路可能是更好的选择。因此，如果对诊断性胸腔镜手术的彻底性和肿瘤的可切除性存在合理的怀疑，特别是在MG患者中，他们更容易发生术后并发症，那么采用经胸骨入路可能是明智的。应该采取积极的措施来控制MG，尤其是在患有延髓症状的全身性MG的情况下。可能需要围手术期使用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白以减少与肌无力相关的并发症[23，24]。必须强调的是，好的案例选择至关重要。
在我们的系列研究中，61.2%（n=68）的病例MG与胸腺瘤相关，这高于报道的25%相关率[25]。这一结果可以用转诊偏倚来解释。胸腺瘤与MG的关系复杂。很少有研究报告肌无力是胸腺瘤患者的不良预后因素，手术死亡率较高[26]，而最近许多外科系列报道肌无力胸腺瘤的恶性程度与无肌无力胸腺瘤相同或较低[27]。胸腺瘤和肌无力性胸腺瘤患者预后较好的原因是肌无力性胸腺瘤组对该病的早期诊断和肌无力性胸腺瘤治疗的改进。
Ruffini等人[28]报道，MG的存在与早期Masaoka期胸腺瘤有关。相反，我们发现，如果患者是肌无力患者，Masaoka分期和WHO肿瘤组织学分级越高的可能性越大，需要切除周围结构和更多的转化。在我们的研究中，MG与更高的Masaoka分期的关联可能表明我国MG和小胸腺瘤患者的手术转诊延迟，或者可能是由于转诊偏倚，其中早期病变的MG患者在外围中心进行手术，只有晚期才转诊到我们的三级护理中心。
限制
本研究的局限性在于其回顾性性质和相对较短的随访时间。考虑到这种肿瘤的惰性性质，随访需要有信心地评论复发或生存应该是理想的10年。
结论
本研究是针对胸腺瘤的最大的单中心系列机器人扩展胸腺切除术之一。与非肌无力组相比，肌无力胸腺瘤患者的术后并发症和转化率明显更高。由于死亡人数少，没有足够的证据得出关于MG对术后生存的影响的任何结论。肌无力状态与较高的Masaoka分期和WHOWHOB级胸腺瘤相关。患有中度至重度MG的晚期胸腺瘤患者可能不适合采用机器人方法。
扫