百癜风 http://www.mvdtj.com/m/基本医疗保险，是为补偿参保人因疾病风险造成经济损失而建立的一项社会保险制度，具有广覆盖、保基本、互助共济、*府兜底的特点，主要分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。先来看总体情况，年参加全国基本医疗保险万人，参保率95%以上。年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入亿元；全国基本医保基金（含生育保险）总支出亿元，全国基本医保基金（含生育保险）累计结存亿元，其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存亿元，职工基本医疗保险个人账户累计结存亿元。接下来先了解城镇职工基本医疗保险。（一）城镇职工基本医疗保险城镇职工医保自年12月从江苏镇江、江西九江开始试点。年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。截至年底，全国参加城镇职工医保的人数约3.3亿人。我们需要了解的4个知识主要是：谁参保、谁管理、怎么交钱、怎么报销。1、谁参保同城镇职工基本养老保险一样，企业职工、机关事业单位职工必须参加，无雇工的个体工商户、灵活就业人员自愿参加。2、谁管理国家制定总则，市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法，鼓励有条件地区实现省级统筹，积极开展医保关系转移接续，异地就医结算服务。大家需要注意的是，每个城市的医保*策都不完全一样。如果要到其他城市就医享受医保报销，需要向参保地的医保管理部门备案，这就是常说的异地就医。3、怎么交钱1）两个账户基本医疗保险基金分设统筹基金与个人账户，分别核算，互不挤占。个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，但是除参保人员长期在本市区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。个人账户金的开支范围也进行了明确（见后）。2）交钱（1）单位职工单位职工其养老保险金的缴纳由用人单位统一缴纳，缴纳金额分两个部分：一部分由单位按照本单位职工工资总额按比例缴纳，一般是7.5%左右，按一定比例分别计入医保统筹基金和个人账户。另一部分是单位从职工工资中代扣职工本人上年度月平均工资的比例缴纳，一般是2%，记入个人账户。和基本养老保险基本类似，缴费标准设定了最低与最高标准。我们以成都市为例来看一下年的缴费标准先看缴费口径：年医保缴费对应口径有两个：最低缴费标准按：年度全口径省平（四川省城镇全部单位就业人员平均工资）年元（月平均为元），最高缴费标准按：年度全口径省平年元（月平均为元）。对应缴费基数：最低缴费基数：年度的缴费基数最低为年度全口径省平的60%（城职基本养老金的缴费基数最低是全口径省平的50%），即元/月，最高缴费基数：年度全口径省平的%，即元/月。缴费比例：单位缴费比例为6.8%，个人缴费比例2%。相对于年，单位的实际社保缴费总比例没有变化，年的医保缴费比例6.5%，大病医疗互助补充保险1%，二者和为7.5%；年进行了调整，医保缴费比例增加到6.7%，大病医疗互助补充保险降为0.8%，二者和仍为7.5%。年职工医保缴费做了微调，标准如下：相对于年、年，职工基本医保的单位缴费比例继续增加0.2%（为6.9%），大病医疗互助补充保险下降0.2%（为0.6%），二者和仍保持为7.5%。（2）灵活就业的个体参保人员以个人身份参加城镇职工基本医保可以选择所缴费用是否统账结合（统账结合和住院统筹）的两种缴费比例选择，按照年的缴费标准，缴费比例分别为4%和8.7%。但大家注意，两种缴费方式的基数不一样喔，详见下表。统账结合方式：基本医保加大病医疗，合计保费为.71不划入个人账户：保费为.88二者比为：.71：.88=1.9，而不是二者缴费比例的简单比：8.7%：4%=2.如果加上大病互助，年缴费比例约为1.6。年的缴费标准有所调整，主要是缴费比例分别为4%和8.9%，如下：（3）缴费年限简单来说：连续缴费满15年或累计缴费满20年，达到退休年龄，办理退休手续后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医保待遇。但是还是有一些不同的情况，见下表：由于以个体身份参加职工医保有两种缴费方式，缴费年限中既有统账结合参保方式缴费年限，又有住院统筹参保方式缴费年限的个体参保人员，在达到退休年龄并办理领取养老金手续后，按下列规定享受基本医疗保险待遇：补缴费用计算公式为：参考资料：成府令（）号，成劳社发（）号3)个人账户累积医保个人账户，是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的，用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户，也就是归个人所有的专用医疗基金账户。单位职工和按统账结合模式缴费的个人参保人员有医保个人账户。个人账户资金来源一般有以下4个：①单位职工个人缴纳的医疗保险费；个人参保人员个人缴纳基数的2%部分；②根据年龄的增长，用人单位缴纳的社会医疗保险费的一定比例返入单位职工个人账户，个人参保人员也按相同比例计入个人账户；③有的用人单位为个人缴纳的个人账户提供启动资金（个人参保的没有这一部分）④个人账户的资金利息收入（按国家、省有关规定年末计入）成都市城镇职工医保个人账户计入规则见下表：参考资料：成府发〔〕6号，成医保发〔〕21号文举两个例子：例1：职工甲40岁，月工资元/月，则其缴费基数为元/月，其基本医保的个人缴费额为：×2%=（元/月）计入个人账户的金额为：×（2%+（40-20）×0.01%）=×2.2%=(元/月)例2：新退休职工乙60岁，初次核发基本养老金元/月，满足连续不间断缴费（城镇职工医保）15年，退休后医保不再缴费，个人账户每月计入金额为：×（2.3%+（60-50）×0.%）=×2.55%=.5(元/月)需要注意的是，年8月26日，国家医保局网站挂出《关于建立健全职工基本医疗门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，核心内容是未来将个人账户中归属于个人的约一半资金转为统筹账户共用，提升门诊报销待遇。4、有啥待遇1）享受条件初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满12个月以后的住院医疗费或者门诊特殊疾病，可以进行医保报销。相当于等待期一年。个人账户从缴费当月起计入。缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，可以进行医保报销。（兜底*策）注意：如果发生忘记缴费，如果中断4个月以内，及时补缴，仍可以享受医保报销。2）个人账户的使用范围个人账户管理各地*策不一样，根据成医保发[]21号文，成都市城镇职工医保个人账户资金可用于本人及其配偶、夫妻双方父母和子女的下列开支：①统筹地区内定点医疗机构就医发生的普通门诊（含挂号）、门诊特殊疾病（含定点药店）、健康体检、非计划免疫接种、远程诊疗和家庭医生签约服务等需个人负担的医疗服务费用。②在省内定点零售药店购买与疾病治疗和医疗康复相关的药品、医疗器械、医用耗材、辅助器材等费用。③在统筹地区内支付城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员参加的职工基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期照护保险等由*府开展的与医疗保障相关的社会保险个人需要缴纳的费用。3)统筹基金支付范围医保在正常享受期内（医保没断缴），主要报销下列起付标准以上、最高限额以下，符合规定报销范围内的费用。符合报销范围，就是指的医保的三个目录：为保障参保人员的基本医疗用药需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。三个目录内的医保按规定报销，目录外医保不报销。可以报销的内容有6项：（1）在定点医疗机构发生的住院医疗费用；住院医疗费的报销待遇如下：（2）因特殊疾病需长期进行门诊治疗（门诊特殊疾病）发生的门诊医疗费用；门诊特殊病是哪些呢？指病情相对稳定、需长期在门诊治疗、纳入基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金）支付范围的慢性或重症疾病。需先认定，后治疗。从年1月开始，有41种疾病纳入特殊门诊，名单如下（标红为年新增）：第一类（9种）阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症第二类（14种）高血压病、糖尿病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、脑血管意外后遗症、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、重症肌无力、类风湿性关节炎第三类（6种）结核病、慢性活动性肝炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性阻塞性肺疾病、青光眼第四类（12种）恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾脏病、慢性肾脏病门诊血透、血友病、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症门诊特殊疾病以三个月为一个结算周期（特殊情况除外）。一个结算周期内，参保人员只能选择一家治疗机构就医。参保人员患精神类或传染类合并其他类门诊特殊疾病病种的，可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。一个自然年度内，医保基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用计入基本医疗保险基金规定的最高支付限额。（3）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；（4）自年10月1日以后因治疗犬伤发生的门诊医疗费用；限额元，须在当地同一家定点犬伤处置医疗机构。（5）入院前3日内的阳性特殊检查费用；（6）异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用4）统筹基金不支付范围（1）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；也就是四个不报：①起付线以下不报起付线就是医保的报销门槛，未超出起付线的住院医疗费用，由个人支付。不同地区，医院起付线标准可能不一样。成都职工医保起付线：社区服务中心、医院、医院、医院。②封顶线以上不报即超过封顶线以上的部分，医保不予报销。每个地方也会有差异。成都职工医保的封顶线是上一年度成都市职工平均工资的6倍。上一年度成都市职工平均工资是指上一年度成都市全部单位就业人员平均工资，年为市平为元/年，年71元/年。③个人自费部分不报以药品为例，甲类药%报销，乙类药部分报，丙类药全自费。④个人自付部分不报医保报销范围内，即起付线以上，封顶下以下，仍有部分费用，需要自己承担，也就是医保的报销比例。城镇最低报销比例85%。其他需要首先个人自付的部分：a.使用除手术外单项价格在元以上的检查、治疗项目费20％的费用；b.实施单项价格在0元以上手术费10％的费用；c.使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10％的费用；d.使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行*部门另行制定。（2）工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；工伤时，缴纳了工伤保险的，医疗费用按照工伤保险的规定范围报销；生育时，缴纳了生育保险的，相关费用按照生育保险的规定报销。（3）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的费用；（4）因本人吸*、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；（5）因自伤、自残、酗酒、戒*、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；（6）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；（7）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；第三方责任引发的非疾病医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，根据《社会保险法》第30条第二款，由基本医疗保险资金先行支付。支付后，医保基金有权向第三人追偿。（8）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；（9）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。因此，参加了基本医疗保险，必须要注意不是所有的医疗费用是可以经基本医疗保险报销的。常常容易忽略的是工伤、交通事故、医疗事故医疗费用和第三方责任等引发的非疾病医疗费用。5)大病医疗互助补充保险大病医疗互助补充保险是多层次医疗保障体系中的重要环节，是基本医疗保险制度拓展和延伸，是对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障的制度安排。大病医疗互助补充保险的缴费，已经在前文“怎么交钱”中进行了讲解，在此仅强调个体身份缴纳职工医保的参保人如果选择低费率的“住院统筹”方式，可以以年缴的形式自愿选择是否参加大病医疗互助补充保险。大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。大病医疗互助补充保险的最高支付限额是一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。根据成办函〔〕79号《关于调整城乡居民基本医疗保险大病医疗互助补充保险及重特大疾病医疗保险有关*策的通知》，大病医疗互助补充保险的报销比例如下：6）重特大疾病医疗保险重特大疾病医疗保险实质是针对发生重特大疾病时，对于参加了大病医疗互助保险的参保人其使用的部分特殊药品开支无法通过基本医疗保险覆盖而设计的。
进入重特大疾病药品目录的药品应当充分考虑大病医疗互助补充保险资金的承受能力和患者个人负担，并满足下列基本条件：（1）不属于基本医疗保险支付范围；（2）临床必需、疗效确切、个人负担较重；（3）药品适应症和临床诊疗标准明确；（4）药品生产企业或药品供应商自愿与医疗保险经办机构协商谈判，承诺保障供药。
目前，重特大疾病保险对于参加职工医保的人员（不含住院统筹方式）是不需要另外缴费的。以住院统筹方式参加职工医保的个体参保人员，如果缴纳了大病互助补充保险的可享受重特大疾病医疗保险待遇。参加成都市基本医疗保险的参保人员发生的符合大病药品目录支付条件且在医疗保险待遇有效期内的医疗费用，由大病医疗互助补充保险资金按70%的标准支付，一个治疗年度内大病医疗互助补充保险资金累计支付大病药品目录内的药品费用不超过15万元。年公布的重特大疾病医疗保险药品目录如下：
5.实际案例
一般情况，城镇职工住院后，所有住院费用经医保报销的实际比例会有多大，我们来看看实际的报销案例：下图是年8医院门诊手术的结算表：如图，总费用.91，基本医保统筹支付为.88，大病医疗互助保险支付.38。而其大病医疗补充保险报销金额的计算由来如下图：因此，加上大病医疗互助补充保险报销金额，的住院费用中，医保总共支付为，报销比例为39%，实际自付为61%。补充：关于药品目录医保的药品目录分为“甲类”“乙类”，甲类药%报销，乙类药部分报销。通常将医保药品目录外的药称为“丙类”，医保不报销。年12月25日，国家医疗保障局发布《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）的通知》（医保发[]53号），确定甲类药个（相对版减少3个），乙类药（相对版增加个)，合计2个（相对版增加个）（不包含中药饮片，中药饮片有个在医保范围内）。其中西药个（含协议期谈判西药个），中成药个（含协议期谈判中成药59个）。通过药监局