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快速了解肺功能障碍的防治
呼吸障碍，肺康复帮助您
患者小白医生，您好，为什么我术后卧床好好的，反而呼吸开始变快了，而且痰越来越多啊，还不易咳出呢？康复治疗师那您得注意啦，由于您长期卧床，您的肺功能开始变差了，这是肺功能障碍。
患者小白什么是肺功能障碍？那我应该怎么办呢？康复治疗师您应该立即开始进行肺功能的康复评估与治疗啦！还不知道怎么做？别急，请看下方肺康复宣教知识，快速让您了解肺康复~
一、快速了解肺功能与肺功能障碍
说到肺康复，我们首先快速了解肺功能和肺功能障碍。
肺功能：肺的功能就是为了呼吸，对于人体来说非常重要。肺是人体进行气体交换的场所，只有通过肺的呼吸（通气与换气）作用，才能吸入新鲜的空气，呼出体内的浊气，以确保生命的正常运转。中医认为肺为“相辅之官”，“一人之下，万人之上，”的宰相，肺主一身之气和呼吸之气，主宣发肃降，朝百脉，还主行水，就是通过肺的宣发肃降推动和调节全身的水液代谢。因此说生命在于一呼一吸之间，并不为过。
肺功能障碍：而肺功能障碍也称为呼吸功能障碍，作为一种被忽视的“沉默的杀手”，肺功能障碍主要是由各种原因引起的肺通气和肺换气功能严重障碍，可以导致低氧血症、高碳酸血症。在比较严重的情况下可出现动脉血氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg，导致的原因包括气道阻塞性病变，比如慢性阻塞性肺气肿、重症哮喘等，还包括肺泡、肺间质的病变，比如肺水肿、硅肺、尘肺、弥漫性肺纤维化、严重的肺结核、肺栓塞，还有胸廓外伤引起的严重的自发性或者外伤性气胸，都可以导致肺功能出现障碍。如果患者早期卧床不动易引发坠积性肺炎，可能继发呼吸道屏障损伤、通气/血流比例失调，功能上直接出现呼吸、咳嗽、吞咽功能障碍，如此恶性循环，肺功能障碍现已成为危害人类健康与生活质量，同时为家庭和社会带来沉重的经济负担，因此肺功能康复迫在眉睫。
二、快速了解肺功能康复
什么是肺康复，肺康复的适应症又是什么呢？
肺康复的英文是：Pulmonaryrehabilitation(PR)，是对有症状、日常生活能力下降的呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。肺康复的对象领域越来越广，不仅仅局限于肺部疾病患者。
主要包括以下：
（1）阻塞性疾病：COPD(包括a1抗胰蛋白酶缺乏症）、顽固性哮喘、细支气管炎囊性纤维化、闭塞性细支气管炎。
（2）限制性疾病有：间质性疾病：肺间质纤维化、职业性或环境性肺部疾病、结节病；胸廓疾病有：脊柱后侧凸、强制性脊柱炎。
（3）神经肌肉疾病:帕金森病、脊髓灰质炎后综合征、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、膈肌功能障碍、多发性硬化症、结核后综合征。
（4）其他：肺癌、原发性肺动脉高压、胸、腹部手术前后、肺移植前后、肺减容术前后、呼吸机依赖、儿童呼吸系统疾病患者、肥胖相关的呼吸系统疾病。
按照美国胸科学会和欧洲呼吸学会的定义：“全面评估后根据患者具体情况来制定治疗方案的综合性干预措施。这些治疗包括但不限于运动训练、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况，并促使其长期依从促进健康的行为。”因此肺康复治疗原则，评估-预防-治疗-康复，缺一不可，肺康复为患者提供更全面、更科学、更有针对性的肺康复方案势在必行。
三、肺功能的康复评估
肺康复的第一步就是康复评估，肺康复应始于评估(初次评估)，在患者病情变化时评估(中期评估)，并根据评估决定是否结束肺康复干预(末期评价)，综合评估内容如下：
（1）肺部功能评估。肺功能检查包括肺容积、肺通气、弥散功能测定、气道激发试验、气道舒张试验，重症患者肺功能结果需结合临床评估。
（2）呼吸肌评估。呼吸肌肌力、耐力、疲劳程度评估、膈肌肌电图等。
（3）呼吸困难评估。劳力性呼吸困难程度、日常生活总体呼吸困难等。
（4）运动功能评估。心肺耐力评估、肌力评估、柔性性评估、活动度评估、平衡功能评定。
（5）心理状态及睡眠评估。郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、睡眠障碍评定量表(SDＲS)等。此外还有吞咽障碍评估、营养评估等。
肺康复作为一种基于循证、多学科和综合干预的治疗方法。目前我院治疗部（医院康复治疗部），以完成肺康复早期评估-预防-治疗-康复一体的个体化肺康复治疗原则。
四、肺功能康复治疗措施
中西医结合的综合肺康复治疗方法
肺康复方案中最具有循证医学证据的就是中西医结合的肺康复治疗方案：如现代康复中的运动疗法，排痰训练，呼吸肌训练等。中国传统康复中的特色穴位等肺康复治疗措施。
肺康复现代康复治疗
呼吸方式训练呼吸方式训练的目的是帮助肺部疾病、呼吸肌无力和术后疼痛患者增加呼吸肌力、减少呼吸做功、改善咳嗽的有效性、预防肺不张的发生和改善通气功能。常用的呼吸方式以气道廓清技术为主，已被证明能增加痰液清除量，提高运动耐量，减少肺功能下降。气道廓清技术的方法包括咳嗽、主动循环呼吸技术、自然引流、叩击、振动排痰、体位引流等，每种技术的作用原理和适应证各不相同，但都能帮助清洁呼吸道，改善呼吸功能。如呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置都可以用于改变气流或促发咳嗽或起到类似于咳嗽样的效果。临床上可根据患者的年龄、疾病的严重程度、方法的舒适易用程度以及清除哪个部位的分泌物等因素来为患者制定气道廓清方案。
体位引流、徒手技术、机械辅助、主动循环呼吸技术、咳嗽及辅助咳嗽技术等都是常用的气道廓清技术。合理体位引流可控制感染，减轻呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。吸气相行徒手技术有利于排痰，对不能配合病人，可扣拍、振动、摇动等；机械辅助排痰技术适用于长期卧床，或昏迷不能自行排痰的病人；主动循环呼吸技术可以有效地帮助清除支气管分泌物，改善肺功能。
01呼吸肌训练膈肌激活训练：呼吸的过程是一种发生在腔体内的动作，即改变腔体的形状变化，所以呼吸的能力就是腔体改变程度的能力。在腹式呼吸时，膈肌发力，对应胸科卧床患者而言，膈肌往往力量较弱，斜方肌斜角肌胸小肌等会代偿，导致肩颈问题。同时，膈肌无力，腰椎稳定性失衡，会带来腰椎问题。因此膈肌激活技术非常重要，膈肌的激活有助于呼吸的顺畅，运动能力差的，可以先从这一步开始。
腹式呼吸训练：主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹壁隆起；呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，回复原位，腹部凹下，增加呼气潮气容积。呼吸运动中，尽可能减少肋间肌以及辅助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息。
呼吸肌相关肌群训练：为改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难而进行的呼吸训练方法。
上肢训练增加辅助呼吸肌群（背阔肌、前锯肌、斜方肌、胸大肌、胸小肌等）力量。如肩关节前屈、外展到90度保持数分钟；扩胸动作等。
下肢训练可增强腹肌，操作方法在仰卧位反复进行两下肢向胸部的屈髋屈膝动作，以增强腹肌。患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气。
02徒手技术胸腔松动胸廓松动术：通过对患者肩颈部和胸廓松动，维持或改善胸壁、躯体及肩关节的活动，增强吸气深度或呼气控制，促进相应呼吸肌放松，改善胸廓顺行性，增加肺活量，缓解患者呼吸困难的症状。
03咳嗽排痰训练1.深呼吸和有效咳嗽：病人每2～4h定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻然后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。
2.排痰训练，拍背、叩击（Clapping,percussion,andvibration），操作方法：拍背和叩击是用杯状手或治疗仪器给胸壁一个外在作用力，使分泌物从支气管壁松动。振动是指双手重叠放置于外胸壁，靠肩部和手臂肌肉用力，在呼气的同时进行振动，帮助分泌物排出。
04振动排痰训练振动排痰训练在专业的呼吸康复治疗师的操作下采用手持型局部振动仪器，振动患者肺壁，促进患者肺部痰液排出的方法。可取取侧卧位在深呼吸模式中，在患者呼气时双手挤压振动胸壁3~4次，使痰液排出。
05体位引流管理体位引流（Posturaldrainage，PD）：合理体位引流可控制感染，减轻呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。利用患者不同体位下的重力作用帮助分泌物从外周气道移动到大气道（有利于分泌物排出的气道）。在19世纪60年代，体位引流结合拍背是胸科物理治疗中的金标准治疗方法。
肺康复传统康复治疗
中医肺康复强调整体康复观、辨证康复观、功能康复观、预防康复观的基本观点，具有预防与康复结合、外治与内治结合、药疗食治并举等特点。在中医理论指导下，遵循中医肺系疾病特点，采用中医康复技术与方法，防治肺系病证，保护身心功能，使患者早日回归社会的综合康复措施。中医肺康复技术包括传统康复技术如传统穴位治疗、中药疗法等，肺康复技术可单独使用，也可联合进行使用。
特色穴位治疗脾为生痰之源，肺为贮痰之器。根据病情我们选取人体手太阴肺经，足太阴脾经，以及脾肺脏相关的原穴，络穴，背俞穴等特定穴位来达到治病目的方法，常选择脾俞、肺俞、三阴交，大包以及关元、定喘、风门等特定穴。证候配穴肺气虚可选太渊;肺脾气虚可选脾俞;肺肾气阴两虚可选膏肓、太溪等。起到改善肺功能FEV1%、FEV1/FVC。
五、肺康复案例分享
康复治疗流程一览肺康复评估该患者入院前进食困难，痰多不易咳出。
临床诊断：全身重症肌无力IIB全身型；
康复诊断：吞咽及肺呼吸障碍；
康复评估：患者洼田饮水试验3级，能一次喝完，但有呛咳，口面及舌部肌群萎缩。肺呼吸功能评估，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，呼吸频率较快，以浅快式呼吸模式为主，胸廓活动度小，吸气相大于呼气相，胸腹部呼吸肌群（如膈肌、腹横肌、肋间肌等肌群）减弱。
主要问题：
1.自主呼吸能力下降，呼吸节律紊乱，双吸气、呼气短暂，反复二氧化碳潴留，拔管困难；
2.吞咽功能障碍，再发误吸风险高；
肺康复治疗呼吸训练：
1.腹式呼吸模式学习，膈肌与腹部肌力训练。呼吸控制训练：吸气-屏气-呼气。
2.肩颈肌群松解，改善辅助呼吸肌紧张度。
3.胸廓松动后，进行下部胸廓加压下呼吸，改善胸廓活动度。
4.振动排痰技术结合中药治疗，减轻呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
5.有氧训练：桥式运动，空中踏步等训练。
吞咽功能训练：
1.感觉促通训练：冰刺激咽反射
2.直接训练：空吞咽、声门上吞咽等
3.指导家属增稠剂的使用
治疗后反馈1.恢复有效的腹式呼吸模式，改善换气功能；
2.消除气道内的分泌物，减少了刺激因素，保持呼吸道的卫生；
3.提高其心功能和全身体能，使其尽可能的恢复活动能力，重返社会；
4.呼吸功能训练除维持和改善患者的呼吸功能外，还增强了患者的信心；
5.拔管后，未再出现误吸，能独立进食。
六、总结如下
每个人都需要进行肺功能训练。肺功能锻炼对老年人更为重要。肺部感染几乎是长期卧床患者必然会发生的并发症，有太多原本身体看起来还不错的老人只是一次感冒就因肺部感染夺去生命的例子。肺部感染难以治愈的原因并不是病菌有多厉害，而是咳嗽无力，肺内的痰难以排出。平时多锻炼呼吸肌，增强肺功能，不仅可以提高运动水平，更重要的是可以提高抵抗肺部感染的能力。
肺康复的实施离不开多学科团队，作为医务工作者和患者及其家属应充分认识到肺康复给患者带来的益处，全面认识肺康复的重要性。肺康复可以认为是临床治疗的延续，是有效治疗肺功能障碍不可缺少的一部分。同时，肺康复又不仅是治疗，也是积极主动的对肺功能障碍的预防。
我院治疗部（医院康复治疗部）针对肺功能障碍患者“一切以病人为中心”，是我们治疗部组建以来一直所坚持的初心。以完成肺康复早期评估-预防-治疗-康复一体的个体化肺康复治疗原则，通过中西医结合的高效、速效、长效机制的科学肺康复治疗措施，为全院肺康复患者想其所想，忧其所忧，竭力为患者提供优质服务，为肺康患者保驾护航。
以上文章，参考资料如下
1、李建生.慢性阻塞性肺疾病中医康复指南［J］．世界中医药学会联合会肺康复专业委员会，，15(23):－．
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3、TroostersT,BlondeelA,JanssensW,etal.Thepast,presentandfutureofpulmonaryrehabilitation.Respirology,.
4、SpruitMA,SinghSJ,GarveyC,etal.AnofficialAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietystatement:keyconceptsandadvancesinpulmonaryrehabilitation.AmJRespirCritCareMed,,(8):e13-e64.
5、宫玉翠,陈洁雅,李平东，等.慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识[J].中华护理杂志，,55(5):-.
END
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