渭南市城乡居民医疗保险
实施办法解读
渭南市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的本市行*区域。
渭南市城乡居民1、除城镇职工医保以外的本市户籍城乡非从业居民
2、非本市户籍人员（提供本市居住证和户籍地参保凭证）
3、市内各类全日制普通高等学校的学生
4、统筹区域内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工医保有困难的
5、统筹区域内城镇集体企业未参加职工医保的退休人员、未领取失业保险金的下岗失业人员或长期居住地居民
6、灵活就业人员
7、新生儿（出生当年），以自然人身份随母进行参保登记，当年不缴费。
保障待遇和标准一、城乡居民医保参保人在待遇保障期内享有住院、普通门诊、门诊慢特病和大病保险保障待遇。
二、参保人在定点医疗机构住院产生的*策范围内医疗费用设置起付线，实行按比例或按病种付费支付。
（一）、起付线标准及支付比例
1、参保人在统筹区域内住院：乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为元，支付比例80%；医院起付线标准为元，支付比例为80%；医院起付线标准为元，支付比例为70%；医院起付线标准为1元，支付比例为60%。
2、参保人在统筹区域外住院：医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线标准为元、医院元、医院2元、医院3元，支付比例在统筹区域内*策的基础上统一下调5%。
（二）、按病种付费。参保人住院符合按病种付费结算的，按我市病种付费标准执行（含统筹区域外住院）。
三、参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内，产生的与本次住院疾病相关的门诊检查检验费用纳入住院支付。
四、参保人因病情需要住院的，在入急诊（观察室）72小时内必须转入住院治疗，其急诊医疗费用纳入住院支付；超过规定时限的，产生的医疗费用由接诊医疗机构承担。参保人在急诊抢救治疗期间发生死亡的，产生的医疗费用按住院*策支付。
五、对于符合分级诊疗规范要求的，城乡居民医保采取鼓励性*策。在统筹区域内二级医疗机构符合转诊规范的上转者，医院机构执行两级医疗机构起付线差额部分，康复期下转者，取消下级医疗机构起付线。
对于不符合分级诊疗规范要求的，城乡居民医保采取约束性*策。在统筹区域内自行选择就诊或未经规范转诊的，支付比例下调20%；在统筹区域外自行选择就诊或未经规范转诊（备案）的，支付比例下调30%。
六、符合国家计划生育*策规定的，参保人住院正常分娩、剖宫产（限产科建设达标定点医疗机构）所产生的*策范围内医疗费用，实行定额支付*策，正常分娩、剖宫产每例定补元、0元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%。
七、城乡居民医保基金住院年度最高支付限额为13万元。
八、建立外伤责任调查制度。参保人因外伤住院或门诊治疗的，需进行外伤责任调查，对无第三方责任或原因无法确定的，纳入基金支付范围。（意外伤害支付管理方案单独规定）。
九、完善城乡居民大病保险制度。参保人住院产生的*策内费用，基本医保支付后剩余部分，达到城乡居民大病保险起付线的，由大病保险资金按*策理赔。城乡居民大病保险待遇支付具体按《渭南市医疗保障局渭南市财*局关于调整城乡居民大病保险保障待遇的通知》（渭医保发47号）执行。
十、建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹主要针对参保人日常发生的、病程在两周左右的常见病、多发病需在门诊就诊治疗的疾病。参保人在统筹区域内社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、社区卫生服务站（村卫生室）门诊就诊产生的*策范围内医疗费用，不设起付线，社区卫生服务中心（乡镇卫生院)支付比例为60%，社区卫生服务站（村卫生室）支付比例为70%。普通门诊统筹年最高支付限额为元/人。
十一、建立城乡居民医保门诊慢特病管理制度。城乡居民医保门诊慢特病实行分类管理，设置起付标准、支付比例和年度最高支付限额。门诊慢特病病种、鉴定程序及待遇标准等具体内容由市医疗保障部门另行制定。
十二、建立完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊保障机制。以二级以下协议定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保人门诊就诊发生的降血压、降血糖药品费用，设置起付线、支付比例和最高限额，*策范围内基金支付比例达到50%以上。具体的“两病”保障机制由市医保部门依据中、省相关规定另行制定。
十三、完善城乡居民贫困人员医保保障制度。城乡居民建档立卡贫困人员普通门诊就诊中一般诊疗费个人自付部分全额予以报销；门诊慢特病年度最高支付限额提高20%；住院*策范围内费用按照《陕西省医疗保障局关于进一步规范医保扶贫倾斜*策标准和报销规则的通知》（陕医保发[〕18号）规定执行；大病保险按《渭南市医疗保障局渭南市财*局关于调整城乡居民大病保险保障待遇的通知》（渭医保发〔〕47号）规定执行；医疗救助按《渭南市人民*府办公室转发市民*局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（渭*办发[〕96号）规定执行。
十四、城乡居民医保药品目录按《国家医保局人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（医保发46号）及省医保局动态调整后的药品目录执行。
甲类药品全额纳入基本医保支付范围，乙类药品按招采价格的90%、国家谈判药按70%纳入支付范围，按规定比例支付。
中药饮片除《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）规定不予支付的品种外，其余按基本医保*策规定支付。
十五、各定点医疗机构应严格遵守药品目录规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属签字同意。
十六、城乡居民医保医疗服务设施目录及医疗服务项目目录参照现行职工医保医疗服务设施目录及医疗服务项目目录执行。
十七、城乡居民医保*策范围内的医用材料费用，1万元以下（含1万元）的，个人先行自付20%；1万—5万元（含5万元）的，个人先行自付30%；5万元以上的，个人先行自付40%，剩余部分按基本医保*策规定支付。
十八、城乡居民医保*策范围内元以上（含元）的大型医疗检查检验费用，按规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医保*策规定支付。—元（含元）的，个人先行自付20%；—0元（含0元）的，个人先行自付30%；0—0元（含0元）的，个人先行自付40%；0元以上的，个人先行自付50%。
十九、医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险报销范围的最高标准为：三级32元/床·日，二级25元／床·日，一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院）18元／床·日。
二十、下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围：
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的；
5、体育健身、养生保健消费、健康体检；
6、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的（国家另有规定的除外）；
7、治疗期间凡与病情无关或无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费；除因病情需要外，同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；出院带药超过7日的费用等不合理医疗费用。
8、中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
本办法自年1月1起执行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗*策及相关规定同时废止。
渭南市城乡居民基本医疗保险业务经办流程一、参保、关系转移、待遇终止流程
1、城乡居民基本医疗保险费由税务部门负责征收，参保缴费期为每年9月1日至12月31日,参保缴费期外不办理参保缴费业务（特殊情况由税务部门和医保部门另行发文确定）。
2、当年出生的新生儿，母亲参加我市城镇职工医保或城乡居民医保并正常缴费的，不缴纳当年费用，享受我市城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿参保由统筹区域内就医定点医疗机构做参保登记，扫描母亲身份证、新生儿出生证明、母子健康手册（生育服务证），推送至母亲参保地经办机构做待遇确认。
3、转统筹区域外参保的城乡居民，凭户口转移凭证或劳动合同书等到参保地经办机构办理医保关系转移手续（系统做居民参保中断，打印《渭南市城乡居民基本医疗保险参保缴费凭证》、《渭南市城乡居民基本医疗保险参保人员缴费历史明细表》），当年正常缴费的城乡居民，待遇可享受到年底。
4、统筹区域内的城乡居民转职工，凭劳动合同书或录用通知等到参保地经办机构办理医保待遇终止手续（系统做居民参保中断，职工做人员增加），从终止之日起停止享受城乡居民医保待遇。
二、审核结算流程
（一）、医药机构归属
统筹区域内定点医药机构按照行*区域划分，由归属县市区医疗保险经办机构管理。我市参保城乡居民不分参保区县，在定点医药机构发生的医疗费用，由所属经办机构审核结算。医院、渭南市妇幼保健院、医院由市城乡居民医疗保险经办机构管理结算。
统筹区域内发生的城乡居民医保普通门诊统筹费用由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）网络结算。
1、门诊慢特病医疗费用由定点医药机构网络结算。门诊诊查费、院前检查及住院医疗费用由定点医疗机构网络结算。
2、参保城乡居民因意外伤害在统筹区域内发生的医疗费用，由就医的定点医疗机构进行外伤调查后，填写《渭南市城乡居民医保意外伤害报销申请表》并扫描推送至参保人所属的县市区医疗保险经办机构，经医保经办机构审核通过后，公示7日，无争议的医疗机构方可支付。
不能网络结算的医疗费用需参保地经办机构手工报销并录入医保系统。
3、各定点医药机构按照我市城乡居民基本医疗保险*策及协议规定结算月发生的医疗费用，每月20日将报销资料上报至各县医疗保险经办中心。
4、统筹区域内定点医疗机构网络结算的住院费用，符合城乡居民大病保险报销条件的，大病保险报销费用先由就医地定点医疗机构垫支，后由经办大病保险业务的保险公司拨付定点医疗机构。
5、统筹区域内定点医疗机构网络结算的住院费用，符合城乡居民医疗救助报销条件的，医疗救助报销费用先由就医地定点医疗机构垫支，后由定点医疗机构所属经办机构与患者参保县市区经办机构进行清算并拨付。
三、异地就医备案流程
1、各县市区医疗保险经办机构负责本辖区内参保城乡居民异地备案（须在本地和异地系统同时备案）。
2、参保患者转统筹区域外就医，患者需持市内二级及以上定点医疗机构《渭南市城乡居民基本医院审批表》、社会保障卡、住院后72小时内到参保地经办机构办理转外就医联网备案或电话备案。
术后复诊，年度内只需开具一次《渭南市城乡居民医院审批表》，每次住院凭第一次开具的《渭南市城乡居民基本医院审批表》，办理转外就医联网备案，持相关资料办理。
以下人员不需要提供《渭南市城乡居民医院审批表》,持相关资料办理:5岁以下、65岁以上持社会保障卡；孕产妇、恶性肿瘤患者持社会保障卡、诊断证明；意外伤害二次取内固定，持首次住院病历首页，首次住院医保结算单、社会保障卡。
3、在统筹区域外长期居住或务工的人员，可在参保地经办机构申请异地备案登记，填写《渭南市城乡居民基本医疗保险异地安置人员备案表》，办理异地安置联网备案。
渭南市城乡居民医保门诊慢特病*策一、病种分类
门诊慢特病病种分为三类30种。
Ⅰ类:重大疾病7种。①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析；（封顶线5万，贫困户6万）②恶性肿瘤门诊放化疗；③器官移植后抗排异用药；④白血病；⑤系统性红斑狼疮；⑥血友病；⑦成骨不全症（脆骨症）。
Ⅱ类:长期用药慢性疾病19种。
A类8种：①重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍（狂躁、抑郁）、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]；②癫痫；③活动性肺结核；④脑血管意外后遗症；⑤帕金森病；⑥甲状腺功能亢进症或减退症；⑦类风湿性关节炎；⑧原发性高血压病。
B类4种：①糖尿病；②慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常）；③慢性阻塞性肺疾病；④慢性病*性肝炎。
C类7种：①再生障碍性贫血；②肝硬化失代偿期；③肾病综合征；④强直性脊柱炎；⑤慢性肾功能不全（一期、二期）；⑥重症肌无力；⑦冠心病支架术后（冠心病冠脉搭桥术后）用药。（封顶线0元，贫困户元）
Ⅲ类：其他疾病4种。①大骨节病②氟骨症③克山病④儿童苯丙酮尿症。
二、申报范围：凡参加城乡居民医疗保险，以所患门诊慢特病为医院住院治疗过（2年内），且符合门诊慢特病鉴定标准的患者均可申请办理。
三、申报资料：①身份证或社会保障卡、近期免冠彩照（小二寸）3张；②两年以内二级及以上综合性定点医疗机构以申报病种为主诊断住院治疗的完整病历复印件（非三个月内出院的须提供近三个月内有关的检验、检查报告等资料）、诊断证明。
四、办理流程
1、申请人（对确因疾病特殊，行动不便的参保患者可委托家属）持相关资料到参保地鉴定医疗机构进行初审。初审合格后，由该医疗机构负责填写《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》，录入医保信息管理系统、登记造册后于每月5日前报当地医保经办机构。由县级医保经办机构组织专家鉴定小组进行复审，合格的进行信息确认，并报同级医保部门及上级医保经办机构备案。鉴定表一式三份，一份由县级经办机构留存归档，一份由鉴定医疗机构存档，一份由参保人保存（待遇期限申请之日起两年内）。
2、通过门诊慢特病鉴定的参保人，其待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。参保人复审鉴定时需要提供身份证、社会保障卡、近期免冠彩照（小二寸）、上次门诊慢特病鉴定申请表，经鉴定医疗机构核实信息、系统录入、登记造册后，由县级医保经办机构确认，并报同级医保部门及上级医保经办机构备案。
3、待遇期限：通过门诊慢特病鉴定的参保人，其待遇期限为申请之日起两个参保年度，期满需要续签的，在待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。
五、支付标准
（一）、参保患者年度内在定点医药机构门诊就诊产生的*策范围内医药费用累计计算一次起付线，起付线标准为元，支付比例为60%。
（二）、门诊慢特病待遇设置年度基金最高支付限额
Ⅰ类：慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人00元；其他病种为元。
Ⅱ类：A类一个参保年度最高支付限额为每人为元；B类为0元；C类为0元。
Ⅲ类：大骨节病元、氟骨症元、克山病1元、儿童苯丙酮尿症照文件。
（三）、对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的，以鉴定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准，其他病种所产生的*策范围内医疗费用一并纳入支付范围。
（四）、农村建档立卡贫困人口门诊慢特病年度基金最高支付限额提高20%。
六、支付程序
1、参保患者在统筹区域内定点医药机构门诊就医或购药实行即时结算。
2、参保患者在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的，应持处方、结算票据等相关资料到参保地指定的定点医疗机构办理报销手续。
七、报销规定
1、门诊慢特病鉴定医疗机构原则是当地二级及以上综合性定点医疗机构，并具有与鉴定病种相关的医疗技术上的专业性和权威性。
2、门诊慢特病就医购药实行定点管理，统筹区域限于一级及以上定点医疗机构和定点药店，统筹区域外限于二级及以上定点医疗机构。在非定点医疗机构发生的费用不予支付。
3、与疾病诊断相关的*策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围。一次门诊处方量原则上不得超过一个月，同一张处方开药不超过5种。
八、不予支付范围
以下费用不纳入城乡居民医保门诊慢特病支付范围：
1、中断参保期间产生的门诊医疗费用；
2、患病住院期间产生的门诊医疗费用；
3、医院和药店就医产生的医药费用；
4、不符合规定的、资料不全的、或与鉴医院费、化验费和检查费；
5、超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；
6、基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。
大荔县妇幼保健院城乡居民门诊慢特病报销流程办理就诊卡：医院后在3号楼1楼挂号窗口办理就诊卡或用身份证办理充值业务。
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开具处方或检查单：患者找大夫开具慢性病药品处方（一式两份）或检查单。
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检查：在相应科室做检查。
取药：2号楼1楼药房窗口划卡取药
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打印发票：本次诊疗结束后3号1楼挂号室打印发票窗口打印正式发票。
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慢性病报销：持慢病鉴定申请表、身份证、正式发票、药品处方、辅助检查单（含检查结果）在2号楼1楼门诊慢特病窗口办理报销手续。门诊慢特病窗口为病人打印报销结算单。
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领取报销金额：患者持报销结算在在3号楼1楼慢病报销窗口领取报销金额。
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患者离院
参保患者年度内在定点医药机构门诊就诊产生的*策范围内医药费用累计计算一次起付线，起付线标准为元，支付比例为60%。
城乡居民医保扶贫*策医保扶贫*策适用于大荔县所有参保建档立卡贫困患者医院住院医院住院就诊，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障。
一、基本医保
1、年度建档立卡贫困群众参保缴费标准每人元，各级财*补贴元，个人缴纳30元，实现先缴后补的原则（五保户、特困户由*府代缴）。
2、免除农村参保贫困人口在镇村门诊统筹中的一般诊疗费。
3、县域内医院取消农村参保贫困人口住院押金，实行农村贫困人口“先诊疗、后付费”制度，合规费用在基本医保、大病保险、医疗救助后补偿比例80%以上（85%以下），设立贫困群众住院就诊绿色通道及贫困病房，实现“一站式”出院即时结算。
4、住院*策：①统筹区域内，在卫生院（社区卫生中心）就诊起付线元，补偿比例80%；医院就诊起付线元，补偿比例70%；医院起付线1元，补偿比例60%；②统筹区域外，在卫生院（社区卫生中心）就诊起付线元，补偿比例75%；医院就诊起付线元，补偿比例65%；医院起付线2元，补偿比例55%；③贫困群众住院补偿在此比例基础上提高10%［卫生院（社区卫生中心）只进行基本医疗保险费用报销］。
5、建档立卡贫困人员原则上*策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障报销后，报销比例控制在80%—85%。
6、扩大农村参保贫困残疾人医保报销范围。在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上。将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手工能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表（ADI）测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等20项康复项目纳入农村参保贫困残疾人城乡居民报销范围，统一执行医保扶贫相关*策。
二、大病保险
按照基本医疗保险*策规定补偿后，大病保险补偿比例较非贫困人口提高5个百分点。贫困人口大病保险起付线及补充比例为：一个自然年度内，住院就诊自付合规费用累计超过0元，分段按比例进行补偿。0元（不含）—5万元（含）按65%予以补偿；5万（不含）—10万元（含）按75%予以补偿；10万元（不含）以上按85%予以补偿。
患有儿童白血病、儿童心脏病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞肺气肿、艾滋病机会感染等25种大病的，补偿比例再提高5%。
建档立卡贫困人员年度个人累计补偿补助不设封顶线。
三、民*救助
（一）、基本医疗住院救助
1、住院救助分为基本医疗住院救助、重特大疾病医疗救助、全费用定额医疗救助。
2、基本医疗住院救助：适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后，*策范围内个人自负部分不超过大病保险起付线的，按以下标准予以救助。特困供养人员给予全额救助。
3、最低生活保障对象按照70%比例救助，年份累计封顶线为1.5万元。当年救助金额超出封顶线的，可将基本医疗住院和重特大疾病住院救助封顶线合并计算给予救助。
4、低收入救助对象、特定救助对象按50%比例救助，年度累计封顶线为1.2万元。
（二）、重特大疾病住院救助
1、救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后，*策范围内个人自负部分超过城乡居民大病保险起付线的，经城乡居民大病保险报销后，按以下标准予以救助。特困供养人员给予全额救助。
2、最低生活保障对象按照70%比例救助，年度累计救助封顶线为3万元。
3、低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例给予救助，年度累计救助封顶线为2万元。
4、因病致贫对象按照30%的比例救助，年度累计救助封顶线为2万元。
5、救助对象年度内多次住院，经基本医疗保险报销后，个人自付合规费用累计符合城乡居民大病保险的，经大病保险支付后申请医疗救助的，要扣除当年基本医疗救助已救助的金额后给予救助。
6、救助对象中0-14周岁（含）的未成年人，救助比例可以上浮10%。未参加基本养老保险的救助对象，救助基数按其自负总医疗救助费用的50%计算。
四、门诊统筹*策
普通门诊：贫困人员在统筹区域内，乡镇卫生院、村卫生室的普通门诊就诊中一般诊疗费个人自付部分全额予以报销；
门诊慢特病：门诊慢特病待遇设置起付线及年度基金最高支付限额。贫困人员慢特病起付线为元，年度基金最高支付限额较非贫困人口提高20%。
Ⅰ类：重大疾病7种。①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析；②恶性肿瘤门诊放化疗；③器官移植后抗排异用药；4白血病；5系统性红斑狼疮；6血友病；7成骨不全症（脆骨症）。慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人0元；其他病种为元。
Ⅱ类：长期用药慢性疾病19种。
A类8种：1重性精神病；2癫痫；3活动性肺结核4脑血管意外后遗症；5帕金森病；6甲状腺功能亢进症或减退症7类风湿性关节炎8原发性高血压病；
B类4种：1糖尿病；2慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常）；3慢性阻塞性肺疾病；4慢性病*性肝炎；
C类7种：1再生障碍性贫血；2肝硬化失代偿期；3肾病综合征；4强直性脊柱炎；5慢性肾功能不全（一期、二期）；6重症肌无力；7冠心病支架术后（冠心病冠脉搭桥术后）用药。
A类8种一个参保年度最高支付限额每人为元；B类4种为元；C类7种为元。贫困人员大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病每人每年标准为元、元、1元。
五、门诊救助
1、门诊救助的重点是因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。分为慢性病门诊救助、重特大疾病门诊救助。
2、日常门诊救助特困供养人员医疗救助*策范围内个人自负费用给予全额救助。城乡低保对象医疗救助*策范围内个人自负部分按50%比例救助，年度累计不超过元。其他救助对象慢性病救助全年不超过元，*策范围内个人自负部分救助比例不能高于低保对象救助比例。
3、重特大疾病门诊救助重点救助对象、特定对象、低收入对象患恶性肿瘤化疗、肾透析、白血病化疗、器官移植后抗排异治疗等四类特殊慢性病门诊诊疗费用，经基本医疗保险等支付后，*策范围内个人自负部分按住院救助标准予以救助，年度累计封顶线为0元。其他救助对象重特大门诊医疗救助办法，由市民*局、财*局根据资金筹集情况研究确定。救助对象当年门诊救助金额已经超出年度封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。
渭南市城乡居民基本
医疗保险意外伤害支付
管理方案（试行）摘录
一、意外伤害的界定
意外伤害是指城乡居民在生产生活中，因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，并致使人体外表或内在留有损害迹象。前述四要素对构成意外伤害缺一不可，必须同时满足。
城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）对意外伤害诊治所产生的*策范围内的医疗费用纳入基金支付范围，纳入支付范围的意外伤害需明确排除第三者责任，以及其他已由《社会保险法》明确不能由基本医疗保险支付的内容。
二、适用对象
本市统筹区域内城乡居民医保参保人员意外伤害医疗保障适用本方案。
三、意外伤害支付范围和待遇标准
1、《社会保险法》、《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》等法律法规*策有明确规定的意外伤害情形，不得纳入城乡居民医保基金支付范围。
2、参保人因第三人责任造成意外伤害，经法院判决强制执行的肇事方确因无经济能力，导致参保人无法获得医疗费用赔偿的，由法院出具书面材料，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，城乡居民医保基金先行予以支付。
应由第三方负担但由城乡居民医保基金先行支付的费用，由城乡居民医保经办机构负责依法向第三人追偿。
3、参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付的，按照住院待遇标准支付。
四、调查及支付
1、参保人因意外伤害在统筹区域内定点医疗机构住院或门诊就医的，由就医的定点医疗机构进行外伤调查，填写《渭南市城市居民基本医疗保险意外伤害申请表》并办理就医联网申报手续，经医保经办机构审核通过后，公示7日无争议后方可支付。
2、参保人因意外伤害在统筹区域外定点医疗机构住院或门诊就医的，需持身份证，社会保障卡，住院结算票据或门诊结算票据，住院病历或门急诊病历，诊断证明等相关资料到参保地医保经办机构进行办理，并填写《渭南市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请表》，由医保经办机构进行外伤调查，确认符合意外伤害支付*策的，公示7日无争议后方可支付。
五、监督管理
1、建立联系人制度。定点医疗机构应安排1至2名医保意外伤害管理人员，负责意外伤害*策咨询、指导填写申请材料（本村辖区内由村委会开具外伤证明（盖章）、本村辖区外由村委会开具外伤证明（盖章），再加盖乡镇办章）、日常巡查、定期向医保经办机构报告意外伤害管理情况。
2、医师应在门（急）诊病历与住院病历中写明造成外伤的时间、地点、原因与救治经过。
3、在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取城乡居民医保基金的，除追回被骗取的基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
4、定点医疗机构不得将未经审批或审批未通过的意外伤害按普通疾病联网结算，不得开具与事实不符的病历和证明。对定点医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，将视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
5、由医保基金支付相关医疗费用后，参保人又从责任人处获得医疗费用赔偿，应当主动将基金支付金额中应当由责任人承担的部分退还医保基金，医保经办机构不再向责任人追偿。参保人拒不退还的，医保经办机构暂停个人及其家庭成员此后的一切相关待遇，直至参保人归还应当归还的数额，医保经办机构保留向人民法院提起诉讼的权利。
本方案自年1月1日起实施。
城乡居民重特大疾病医疗保障待遇一、规范住院起付标准
慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤、白血病、器官移植术后患者，一个年度内，医院住院只计一次起付线。
二、扩大大病保险保障范围
将城乡居民基本医疗保险门诊慢特病一类重大疾病(慢性功能衰竭腹膜、血液透析;恶性肿瘤门诊放化疗;器官移植后抗排异用药;白血病;系统性红斑狼疮;血友病;成骨不全症)，纳入城乡居民大病保险保障范围。
三、提高门诊慢特病支付比例
提高城乡居民基本医疗保险门诊慢特病中，慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析基金支付比例，由60%调整为70%。
渭南市城镇职工医疗保险*策一、住院报销
城镇职工住院24小时之内（节假日顺延）到医保科登记,登记时带身份证或社会保障卡到医保窗口登记住院手续；出院时持诊断证明、医患协议书、出院证，《大荔县城镇基本医疗保险住院患者使用特殊材料审批表》，到医保窗口办理出院报销手续。
二、住院起付标准报销限额
城镇职工医保住院起付标准医院市境内元、境外元；医院境内元、境外元；医院境内元、境外元；年内第二次住院起付标准降低10%。
城镇职工医保年报销10万元，大病统筹10万元，共计20万元。
三、药品及材料报销
《药品目录》以内的甲类用药按%报销，乙类用药按85%报销，以外的药品由患者自费负担并签医患协议。进口材料报销60%，国产材料报销80%。
四、自付比例
在职人员自付比例不超过12%，退休人员自付比例不超过10%。
五、住院个人应自付项目
个人应自付起付线金额，自费药品，自付检查比例金额，耗材自付比例金额等其他自费项目。
六、住院结算方式
（一）项目结算
按项目结算住院病种包括：
1、冠心病血管支架置入术；2、安装更换心脏起搏器；3、人工膝关节置换术；4、脑部手术；；5、脊柱内固定系统手术；6、颈椎后路椎管扩大形成术；7、肾衰期及尿*症期肾病的综合治疗；8、胃穿孔；9、甲状腺腺瘤；10、肺心病；11、肝硬化失代偿期；12、急性坏死性胰腺炎；13、恶性肿瘤；14、慢阻肺；15、脑干梗塞；16、脑出血；17、白血病；18、精神疾病托管（治疗时间在6个月以上的患者属于托管人员，定点医疗机构在收治托管人员后48小时内向所在地医疗保险经办机构备案，基金年支付限额20元）。
项目结算住院病种按比例报销。
（二）单病种结算
按单病种结算住院病种包括：
1、子宫肌瘤手术（含腹腔镜）限价0元，2、胆总管结石手术（含腹腔镜）限价5元，3、胆囊切术（含腹腔镜）限价0元；4、前列腺增生（电切术）限价元。5、冠状动脉血管造影限价0元；6、白内障（单眼含晶体）限价3元。7、白内障网脱联合术限价元；8玻切术+白内障（单眼含晶体）限价0元；9重症精神疾病（精神分裂症、分裂性感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、精神发育迟滞、癫痫所致精神障碍）限价4元。
（三）定额结算
除项目结算和单病种结算外其余病种为定额结算，定额结算报销限价3元。
七、需要办理审批表
需要转往医院治疗的病人。城镇职工转辖区外时由院主管医师填写《渭南市城镇职工基本医院审批表》，先到本院医保科登记盖章再到*务大厅备案，辖区内上转的电脑直接备案。
城镇职工外伤，须持用人单位或社区证明，诊断证明、身份证或医保卡到*务大厅办理审批手续方可住院治疗，出院全额结账。携带住院相关资料到*务大厅办理报销手续。
八、生育保险及生育津贴报销
（一）职工生育保险报销
医院（二级或以上定点医疗机构）报销：
阴式产：定额补助2元（住院补助1元，门诊补助元）；
剖宫产：定额补助4元（住院补助0元，门诊补助元）。
（二）职工生育津贴报销
职工生育保险报销完后持：住院医疗费用结算票复印件、诊断证明、病历复印件、费用汇总单、出生证原件、准生证原件、夫妻双方的身份证、结婚证、户口本复印件、有独生子女证，携带独生子女证原件及复印件到*务大厅报销生育津贴。
职工住院期间单位欠费的，出院时院内扎帐，医院报销即可（勿需全额结账）。
九、医保患者就医“五个明白、五个知道”
五个明白
1、明白医药费结算清单。
2、明白所患疾病。
3、明白应做检查项目。
4、明白疾病治疗方案。
5、明白病情转化注意事项。
五个知道
1、知道就医时的权利。
2、知道相关的治疗秩序和规章制度。
3、知道特殊检查和手术应履行的手续。
4、知道治疗项目和药品价格。
5、知道医疗纠纷应依法解决的程序。
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