作者：郎继荣（医院神经内科）
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临床上遇到孤立性动眼神经麻痹的病人，有时是不是感到一头雾水，不知道从哪里下手？本文借助一个病例通过分析其定位和定性诊断，一起揭开动眼神经麻痹伴或不伴瞳孔扩大病因的神秘面纱！
病例简介中年女性，生气后突然出现复视，垂直复视为主，左眼睑下垂。无头痛头晕，无肢体活动障碍。
查体：左眼睑下垂，左眼球下视障碍，左内收、上视、外展均正常，右眼正常，左侧瞳孔明显大，对光反应存在但较对侧弱，无面部感觉减退。余无任何异常。入院后查头颅MR、MRA未见异常。
知识普及：
?复视时，虚影的方向一定在麻痹肌作用的方向上。
?瞳孔回避：是指动眼神经麻痹患者患侧瞳孔和对侧差异小于1mm，且对光反射正常。动眼神经中央部梗死而周围缩瞳纤维未受累。糖尿病周围神经病等，会出现瞳孔回避。
?动脉神经麻痹瞳孔散大的概率在90%以上。
此患者为中年女性，垂直复视，瞳孔大、无头痛，首先考虑动脉瘤。如果患者出现典型眼外肌麻痹、瞳孔改变及头痛“三主征”则应高度怀疑后交通动脉动脉瘤可能，动脉瘤引起的动眼神经麻痹缺乏瞳孔改变是极为少见的。
既往有文献报道一例右侧动眼神经不全麻痹，不伴瞳孔改变的患者，最终证实为颈内动脉动脉瘤引起。其原因考虑可能为：（1）该患者表现上支受损，动眼神经在入眶前即分为上、下两支，该动脉瘤仅对上支造成影响，故不影响瞳孔功能。（2）可能存在动眼神经副交感神经解剖位置变异致支配瞳孔纤维不受影响。
而针对本例患者，虽然MRA正常，但不是金标准。下一步完善DSA检查，即使CTA对于动脉瘤的阳性率是95%，那毕竟还有5%的漏网之鱼。但是事情并不像想象的那样，DSA完全正常，无血管狭窄、无动静脉瘘、无动脉瘤！
首先学习一下动眼神经的解剖?动脉神经外侧核：为运动核，左右各一，起自四叠体上丘水平的导水管周围腹侧灰质中，发出的纤维走向腹侧，经过红核，在脚尖窝出颅，在大脑后和小脑上动脉之间穿过，与大脑后动脉伴行，穿过海绵窦外侧壁，经过眶上裂，立即分为上、下两支。
上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤维(副交感)组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌。
图１
图２
?正中核：只有一个，发出副交感纤维到达两眼内直肌，主管辐辏运动。
?E-W核：发出副交感纤维，在睫状神经节交换神经元，节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶状体变厚，参与缩瞳和调节反射。
动眼神经麻痹病因，循序渐进、抽丝剥茧常见的病因有动眼神经炎，急性感染性多发性神经炎，海绵窦综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征，颅内动脉瘤，颅内肿瘤，颅底脑膜炎等。
我们按照肌肉病变、神经肌肉接头病变、周围神经病变、动眼神经核病变的定位诊断顺序，再按照MIDNIGHTS定性诊断，逐一分析。
肌病1.代谢：甲状腺相关性眼眶病眼睑迟滞，瞬目减少，凝视，直肌充血，眼球突出，被动牵拉试验阳性，眼眶CT可见眼外肌肥大，无上睑下垂。
2.遗传
?慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)：为线粒体肌病的一种，双侧缓慢进行性上睑下垂及眼球运动障碍，瞳孔不受累，通常无复视。
?眼咽型肌营养不良：常染色体显性遗传性疾病。多在40岁左右起病，首先出现对称性眼外肌无力或/和眼睑下垂，后逐渐表现吞咽、构音困难、近端肢体无力，进展十分缓慢。
?眼咽远端型肌病：常染色体显性或隐性遗传，成年早期起病的慢性进行性眼外肌麻痹、吞咽困难、面肌瘫痪、四肢远端肌肉无力和萎缩，病理特点是肌纤维内镶边空泡及管丝样包涵体。
3.眼肌型神经性肌强直：是任何眼运动神经支配眼外肌活动后放松困难，呈强直样过度兴奋。是放疗、肿瘤、甲状腺眼病或血管刺激的远期并发症之一，神经性眼肌强直的发生机制还不清楚，但可能与受影响的颅神经突触刺激有关，即轴突通过非突触刺激被去极化。部分患者对卡马西平等药物的反应。
注意：多发性肌炎一般不累及眼外肌。
神经肌肉接头病变1.免疫（重症肌无力）：首发症状为一侧或两侧眼外肌麻痹，甚至眼球固定，但瞳孔不受累。
2.副肿瘤（肌无力综合征）：主要为对称性肢体近端无力和，下肢更明显，一般不累及脑神经支配的肌肉。
3.中*（肉**素中*）：对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。病初可有头痛，头昏，眩晕，乏力，恶心，呕吐（E型菌恶心呕吐重，A型菌及B型菌较轻）；稍后，眼内外肌瘫痪，出现眼部症状，如视力模糊，复视，眼睑下垂，瞳孔散大，对光反射消失。
周围神经病变1.血管炎：巨细胞性动脉炎(GCA)眼外肌缺血造成非特异性的眼球运动障碍，瞳孔不受累，年龄大于50岁，伴有全身症状。
2.免疫（Miller-Fisher）：累及颅神经的吉兰巴雷谱系病，最常见的是面瘫，其次是动眼、外展、舌咽等，MFS可由急性眼睑下垂、急性瞳孔扩大、急性眼外肌麻痹等亚型。
3.多发性颅神经损害：多发性颅神经炎、海绵窦综合征（静脉血栓、动静脉瘘、附近肿瘤）、眶上裂综合征（肿瘤、垂体瘤、动脉瘤、血管炎、局限性硬脑膜炎，骨膜炎、骨折出血血肿等）、眶尖综合征（肿瘤、外伤、感染、血管病）、鞍旁肿瘤、海绵窦颈内动脉瘤、脑膜癌病、动眼神经鞘瘤、均可引起瞳孔大，眼外肌部分或完全瘫痪。
4.代谢（糖尿病性周围神经病）：缺血性损伤通常影响动眼神经内部，而不累及神经表面的副交感纤维，因此这类患者表现为瞳孔括约肌功能正常。由缺血引起的动眼神经麻痹患者中，瞳孔不等大的比例在14%至38%之间，但所有患者瞳孔不等大的的程度均在1毫米或更少。
因支配瞳孔括约肌的副交感纤维在神经干浅层，其血供主要来自软脑膜的丰富吻合支，不易发生缺血，滋养动脉缺血一般仅影响神经干的中央部，而外部不受累，故糖尿病性动眼神经麻痹眼内肌一般不受累。是否累及瞳孔是区分动脉瘤性还是糖尿病性动眼神经麻痹的重要指标之一。
5.炎性肉芽肿（痛性眼肌麻痹)：是一种海绵窦及其附近的非特异性慢性炎症，以球后剧痛和眼肌麻痹为其特点的综合征。疼痛性眼肌麻痹是海绵窦炎眼肌麻痹的一种形式，但仅少数病例得到病理证实。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经或其起始部的神经细胞损伤导致眼肌麻痹。疼痛性眼肌麻痹对皮质激素的治疗反应较好，但有复发倾向。
6.遗传（眼肌麻痹型偏头痛）：偏头痛一般平时经常发作偏头痛，甚至有家族史，出现眼肌麻痹后几天可完全恢复正常。
7.副肿瘤综合征：副肿瘤性颅神经炎。
8.炎症
?蛛网膜炎：结核、细菌性脑膜炎等，可以有颅神经受累。
?特发性高嗜酸粒细胞增多症：起源于动眼神经鞘膜细胞的良性肿瘤，非常罕见。
?莱姆病合并动眼神经损伤：最常见的是面神经损害，其次动脉、视神经、听神经。
?非特异性动眼神经炎：这是一个排除性诊断，一定要在除外血管性病变、动脉瘤、头部外伤、颅内肿瘤、中*及代谢障碍、重症肌无力、格林-巴利综合征等的基础上才故考虑动眼神经炎诊断。据文献报道单个颅神经炎以外展神经最常受累，也可单独损害动眼神经。可行头颅增强MR看是否有动眼神经局部增粗、水肿等异常信号。
脑干病变1.Benedikt综合征，表现为同侧动眼神经麻痹和对侧意向性震颤。
2.Weber综合征，表现为同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫。
3.累及脑干的其他疾病，包括肿瘤、脱髓鞘、炎症等，用头颅MR检查，非常容易区分。
总结?患者DSA检查，可排除动脉瘤、血管畸形、动静脉瘘等
?MR平扫，可排除脑干病变、颅内肿瘤
?无发热头痛，可排除蛛网膜炎
?无头痛，可排除偏头痛及痛性眼肌麻痹
?血常规正常，血沉正常、C反应蛋白正常，可排除巨细胞动脉炎、血管炎
?突发起病，无波动，瞳孔大，可排除重症肌无力
?突发起病，可排除肌病
?血糖及糖化血红蛋白正常，可排除糖尿病性周围神经病
?无脑血管病危险因素，可排除微血管梗死
?无外伤，可排除外伤性颅神经损害
故基于目前阶段的检查，基于现阶段的理论知识对于此疾病的认识，目前考虑动眼神经非特异性炎症，给予激素、维生素治疗，观察疗效，必要时头颅MR扫描，全身排查肿瘤！
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