本文原载于《中华临床感染病杂志》年第3期
尽管监护及治疗手段已有显著进步，但感染性休克的病死率仍然非常高[1,2]。有研究表明：重症监护病房(ICU)感染性休克的病死率超过40%[3,4]。一些研究表明，影响感染性休克死亡的因素很多，如早期不恰当地使用抗菌药物、延迟抗菌药物治疗、疾病的严重程度、低蛋白血症、持续的高乳酸血症和免疫缺陷等[5,6,7,8,9]。老年患者基础疾病多，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肿瘤等，器官功能容易出现异常，发生感染性休克时病情会更加严重，治疗也更加困难。对老年患者感染性休克的研究较少，因此本研究旨在分析ICU老年感染性休克患者的预后危险因素，为临床治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 病例选择
收集年11月至年3医院ICU的老年感染性休克患者，共例，其中男60例，女53例，年龄60～93岁，平均(74.3±8.7)岁。以确诊感染性休克后28d死亡为观察终点，其中存活组73例，死亡组40例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)临床诊断为感染性休克；(3)临床资料完整。排除标准：(1)临床诊断为非感染因素的休克或不能确定为感染性休克者；(2)心肺复苏术后；(3)入住ICU时间24h；(4)恶性肿瘤晚期。医院伦理委员会审批通过(伦理批号：DYLL)。
1.2 感染性休克的诊断标准
充分液体复苏后仍需升压药物以维持平均动脉压≥65mmHg(1mmHg＝0.kPa)，且血乳酸2mmol/L的脓*症[10]。
1.3 记录指标
采用回顾性分析方法，记录患者年龄、性别、急性生理与慢性健康状况(APACHEII)评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、血液透析、实验室指标、合并真菌血症、基础疾病(冠心病、慢性心力衰竭、脑血管疾病、高血压病、糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、COPD、肿瘤、类风湿性关节炎、HIV感染、重症肌无力)、侵入性操作(中心静脉导管、动脉导管、头部引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、心包引流管、胃管、尿管、气管插管或气管切开导管)。
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，应用t检验，非正态分布的计量资料用中位数(M)和上下四分位数间距(P25，P75)表示，应用Mann-WhitneyU检验。计数资料用例(百分数)表示，采用χ2检验，等级计数资料应用Mann-WhitneyU检验。对单因素分析P0.05的变量，用向前逐步法进行多因素Logistic回归分析。应用MedCalc软件(V18.2.1)对预后的危险因素进行受试者工作特征(Receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线分析，并比较曲线下面积。在统计分析的过程中，P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
存活组与死亡组的预后单因素分析见表1。死亡组血液透析比例、APACHEII评分、SOFA评分、肌酐水平、入住ICU时乳酸水平、合并真菌血症的例数和基础疾病种类高于存活组，血小板计数(PLT)和白蛋白(Alb)水平低于存活组，两组间的差异均具有统计学意义(P0.05或0.01)。
2.2 多因素Logistic回归分析
将单因素分析中P0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：APACHEII评分和入住ICU时乳酸水平为预后的危险因素，PLT和Alb为预后的保护因素(表2)。
2.3 预后危险因素的ROC曲线分析
APACHEII评分、入住ICU时乳酸水平、APACHEII评分＋入住ICU时乳酸水平对ICU老年感染性休克患者死亡的预测ROC曲线详见图1。APACHEII评分＋入住ICU时乳酸水平的预测模型为0.×APACHEII评分＋0.×入住ICU时乳酸水平。APACHEII评分＋入住ICU时乳酸水平的曲线下面积为0.(95%CI0.～0.)，敏感度为82.5%，特异度为94.5%，优于APACHEII评分、入住ICU时乳酸水平单独的预测价值(Z＝2.和2.，P0.05和P0.01)，详见表3和表4。
3 讨论
关于感染性休克的预后危险因素的研究已有较多报道，但单独分析老年感染性休克患者的研究较少，本研究对象年龄为60～93岁，老年感染性休克患者基础疾病更多，更易发生器官功能异常，病情更加严重，对老年感染性休克患者的预后危险因素进行研究对临床更有意义。本研究除了进行单因素、多因素分析，还进行了ROC曲线分析，是为了更好地评价预后因素的预测价值。ROC曲线下面积在0.5～0.7时准确性较低，在0.7～0.9时有一定准确性，在0.9以上时有较高准确性[11]。
APACHEII评分常常用来评估患者病情的严重程度，SOFA评分用来评价器官功能衰竭情况。本研究中，单因素分析显示存活组和死亡组APACHEII评分、SOFA评分差异具有统计学意义。文献报道[12]，SOFA评分为感染性休克预后的独立危险因素，但本研究的多因素分析显示SOFA评分并不是感染性休克的危险因素，这与Song等[13]报道相似。多因素分析显示，APACHEII评分为死亡预测的独立危险因素。对APACHEII评分进行ROC曲线分析，其界值为22.0，提示APACHEII评分≥22.0分时能较好预测ICU老年感染性休克患者的预后，且敏感度为72.5%，特异度为87.7%。有文献报道[12]，对例严重感染和感染性休克患者进行预后危险因素分析，通过ROC曲线分析发现APACHEII评分的界值为17.0分，敏感度为92.3%，特异度为51.0%。结果不同原因主要是疾病严重程度、患者群体等有差别。
生理情况下，乳酸的生成和清除维持动态平衡，乳酸产生增多或乳酸清除减少将引起乳酸水平升高。感染性休克时有效循环血容量不足，导致组织、细胞缺氧，乳酸产生增加。因此，乳酸水平、乳酸清除率可反映感染性休克的严重程度。本研究中，死亡组患者乳酸水平高于存活组，差异具有统计学意义。多因素回归分析显示，入住ICU时乳酸水平为预测死亡的独立危险因素。有研究表明，乳酸水平4mmol/L与较高的病死率有关[14]，另有研究显示，乳酸水平4mmol/L和乳酸清除率20%与感染性休克的病死率有关[8]，而本研究预测死亡的乳酸界值为3.2mmol/L，可能与本研究选择的患者群体不同有关。
单因素分析显示，两组PLT计数差异具有统计学意义。严重感染和感染性休克可出现骨髓抑制、微血管内血栓形成，由于PLT寿命较短，常常导致短时间内PLT迅速下降，本研究显示死亡组PLT计数明显偏低，多因素分析发现PLT计数为感染性休克预后的保护因素，提示PLT计数适当升高可改善预后。临床检测中经常检测Alb，Alb对维持血管完整性和胶体渗透压非常重要，在血液中，Alb是很多内源性和外源性物质的重要载体，血清Alb水平的变化可能影响蛋白结合率较高的药物，因此，Alb下降可导致血浆胶体渗透压降低，同时明显影响治疗药物的效果。临床上有很多原因可导致低白蛋白血症，如严重感染、休克、烧伤、肾病综合征、肝硬化、营养不良等[15]，危重症患者可能在数天内出现Alb水平明显下降。有研究表明[16]，血清Alb水平与再入院患者的长期病死率密切相关，反复住院期间持续低白蛋白血症与长期死亡风险增加有关。另一项研究显示[17]，对于低白蛋白血症住院患者，出院时Alb水平正常的存活率明显高于低白蛋白血症患者(82.4%比42.8%，P＝0.)，因此，纠正低白蛋白血症或者保持Alb水平正常可能有助于提高存活率。本研究显示感染性休克死亡组Alb水平低于存活组，多因素分析提示Alb水平为老年感染性休克患者预后的保护因素。因此，对于伴有低白蛋白血症的感染性休克患者，血流动力学相对稳定后早期适当进行营养支持治疗，以及适当补充Alb可能有助于临床预后的改善。
本研究对预后的危险因素进行ROC曲线分析发现，APACHEII评分联合入住ICU时乳酸水平的曲线下面积最大，为0.，大于APACHEII评分、入住ICU时乳酸水平单独的曲线下面积，且差异具有统计学意义(Z＝2.和2.，P0.05或0.01)。因此，APACHEII评分联合入住ICU时乳酸水平对ICU老年感染性休克患者具有较好的死亡预测价值。
本研究的不足之处：(1)本研究为单中心、回顾性研究，且病例较少，如果为多中心、大样本研究，则对临床更有指导意义。(2)有研究表明，对于危重症或脓*症患者ICU入住时淋巴细胞减少与病死率增加有关[18]，早期自然杀伤细胞计数与严重脓*症的预后有关[19]，因此，淋巴细胞亚群对判断预后可能有一定价值，但回顾性分析时发现不是每个患者都检测了淋巴细胞亚群，无法纳入研究。(3)有研究分析初始、6、12、18和24h乳酸水平对感染性休克患者有预测价值，死亡组12、18和24h乳酸水平明显高于存活组，这项研究纳入例感染性休克患者，但由于乳酸值的缺失剔除了53例患者，这对研究结果有明显的影响[20]。本研究由于入住ICU后24h内有较多患者的乳酸值缺失，只是分析了入住ICU时乳酸水平，这对分析感染性休克的预后危险因素有一定的影响。
通过本研究可以得出，较高的APACHEII评分和入住ICU时乳酸水平、较低的血小板计数和白蛋白水平与ICU老年感染性休克患者的死亡有关，APACHEII评分联合入住ICU时乳酸水平具有较好的死亡预测价值。纠正组织缺氧、降低乳酸水平、及时纠正较低的PLT、适当补充Alb有助于改善预后。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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