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■小续命汤治疗运动神经元病运动神经元病是一种累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束,具有上、下运动神经元并存损害的慢性进行性神经系统变形疾病。
其发病病因不明,20%可能与遗传及基因缺陷有关,另外与重金属中*等环境因素造成运动神经元损害有关。
本病临床分为肌萎缩性侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种类型。临床多见进行性加重的肌肉萎缩、无力及锥体束征,最终导致吞咽困难和呼吸肌无力而死亡。75%的患者发症状在四肢,而25%表现为球部症状。最早表现为单个肢体的非对称性无力,构音不清,上肢发病者多从肩部无力开始,也可在轻微的局部损伤后发现远端无力,表现为持物无力。随病程进展,几乎所有四肢起病患者均会出现球部症状,无力会进一步加重。上运动神经元损伤可表现为肢体无力,肌张力增高,步履困难,发紧等。进一步进展,还会出现全身肌肉消瘦萎缩,以致不能抬头,呼吸困难,卧床不起等。在治疗上,应尽早给予神经保护和支持治疗。
对该病的中医学疾病归属与病机认识,历经摸索与验证。在年1月曾治疗1例中年女性患者,在旅游途中突然出现双下肢痿软无力,双下肢肌力0级,神志正常,医院,查血生化、头颅CT及磁共振、腰椎磁共振均正常;颈胸椎磁共振提示C3-C6椎间盘突出,髓核变性,颈胸椎骨质轻度增生;肌电图报告具体不详。未能确诊,服用溴新斯的明片及中药未见改善。
笔者考虑其属肾阳不足,寒湿内阻,予以真武汤、五苓散、甘草干姜茯苓白术汤等,药后初期稍有改善,再服无效。年6月因出现上肢无力,复查肌电图,EMG:被检肌静息下见大量纤颤正尖波,轻收缩MPU偏宽大或见巨大电位,部分被检肌MPU未引出;NCV:被检神经运动CMAP波幅降低或未引出,被检感觉神经传导速度和波幅正常范围;RNS:低频刺激右拇短展肌CMAP波幅衰减超出正常范围。提示,神经源性损害肌电改变,累及上下肢肌、腹直肌、舌肌,运动神经元病可能。确诊为运动神经元病,给予弥可保(μgtid),丙戊酸钠(0.2gtid),辅酶Q10(10mgtid),维生素E(mgtid),力如太(50mgtid)等营养神经治疗。1个月后患者死亡。这是1例运用大剂量附子温阳的失败病例,因笔者当时对小续命汤方证体会尚不深刻。后重读文献,反复思考该病的治疗过程,直至检索到《千金要方》中风篇条文,才发现这就是典型的“中风”“风痱”病。在中医学中,运动神经元病的四肢无力、构音不清、言语不利等症状,相当于“中风痱,身体不能自收,口不能言”“卒中风欲死,身体缓急……舌强不能语”“四肢缓急”“中风,言语蹇涩”,属于“风痱”范畴,仍可采用《古今录验》续命汤及小续命汤治疗。研究发现,运用小续命汤虽然不能改善预后,不能彻底治愈,但可改善肢体无力症状,缓解疾病进展。
值得注意的是,有一种学术观点主张出现重症肌无力的四肢无力、四肢瘫痪、吞咽困难、呼吸肌无力,在中医学病机上属于阳气不足、阳气大虚、肾阳亏虚,在治疗上强调运用大剂量附片(g以上)、干姜(30g以上)、肉桂(30g以上)、红参(30g以上)以温补扶阳。对此,笔者虽也认同阳气亏虚的病机存在,但并不赞成运用大剂量附片。同为针对阳气亏虚的基本病机,笔者反复思考以大剂量四逆汤或附片、桂枝、红参为代表的扶阳学派与小续命汤这两者之间的异同。在组成上,小续命汤同样含有附子、生姜、人参、桂枝等温热温补药,但两者最大的差别就在于扶阳学派以附子为主药,而小续命汤以麻*为主药,麻*决定整个处方的靶向。在药理学上,之所以会出现扶阳无效,因为根据“病机结合病理,药性结合药理”原则,附片、桂枝、干姜、红参的药理学机制并不能作用于运动神经元病的病理靶点,而麻*则能兴奋中枢。因此,笔者在临床常运用本方治疗运动神经元病。
病案14:
患者某,男,56岁,江苏人。主因“口齿不清1年,四肢乏力4个月”于年11月19日就诊。
患者于年11月感冒后出现口齿不清,口腔溃疡,当时未予重视,后自行好转。半月后再次出现口齿不清,口腔溃疡,医院行头颅CT和核磁检查,未见异常,给予脑血管药物治疗无效。
年1医院口腔科就诊,未发现异常。年2医院神经内科就诊,予以新斯的明试验(-),肌电图检查示:舌肌肌张力增高表现,考虑诊断为“局灶性肌张力障碍”,予以最大剂量的巴氯芬(5mgtid)与胞磷胆碱(0.1gtid)。治疗期间曾于耳鼻喉科门诊就诊,未见异常。
年4月再次就诊于医院门诊,考虑免疫相关疾病,予以激素诊断性治疗,期间至风湿免疫科排除白塞病可能,服用激素期间曾出现口齿明显好转,偶有呛咳,后因出现咽痒等感冒症状,口齿不清再次加重,呛咳较前明显增多,医院建议停巴氯芬、胞磷胆碱。
年6月20日于医院住院治疗,查肌电图提示:上肢部分肌和下肢个别肌见轻度神经源性损害改变,考虑肌萎缩侧索硬化(ALS)可能性大,因无特殊药物治疗,建议出院,患者家属要求给予甲强龙mg静滴治疗,出院时改为醋酸泼尼松(50mgqd)。
后症状进行性加重,4个月前开始出现四肢无力,胳膊上举及下肢上抬费劲。当医院,考虑运动神经元病,建议复查肌电图。
患者为求进一步中医治疗来诊。刻下症:口齿不清,言语蹇涩,四肢无力,劳累后加重,休息后减轻;焦虑,抑郁,时有心情低落;无口干口苦,纳可,眠可;大便干结,吃激素前1～2日一行,后改为7～9日一行,小便*;舌质略红,苔薄*,根部厚腻,脉弦。
既往有神经性皮炎病史6年余,激素治疗期间皮疹好转,停药后加重,目前在外用皮肤科激素类药物;15年前有右侧胫腓骨骨折病史;14年前曾行胆囊切除术;13年前曾行膀胱癌局部切除术;有焦虑抑郁症病史3年,在服度洛西汀。
查体:神志清楚,言语含糊,颈项、前胸、后背、肘关节、上臂外侧、小腿外侧等部位散在多发皮疹,色红,高出皮肤,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼轮匝肌及下颌反射阳性,伸舌居中,舌肌振颤明显,舌肌抵颊无力,无明显舌肌萎缩,咽反射迟钝,双上肢肌肉可见痉挛,四肢远近端肌力可,左大小鱼际肌及第一骨间肌萎缩,右侧略萎缩,肌张力正常,感觉正常,皮肤划痕症阴性,脊旁肌反射可引出,腹直肌反射活跃,腱反射亢进,双侧病理征阳性,共济正常。
辅助检查:全血细胞分析、生化全项、风湿常规、免疫全项、肿瘤标志物、脑脊液细胞学、脑脊液生化:(-)。心脏超声:左心室舒张功能欠佳。头颅MRI(增强):未见明显异常(年6月20日)。肌电图:神经源性损害肌电改变,累及上下肢肌和斜方肌为主,脊髓前角细胞损害可首先考虑(年9月19日)。
门诊诊断:中医诊断为风痱,风寒束表证;
西医诊断为运动神经元病;神经性皮炎;焦虑抑郁状态。
笔者考虑病情如下:
①在疾病归属上,患者自感冒后出现口齿不清,言语蹇涩,8个月后进展至四肢乏力,这与“风邪善行而数变”特征极为相似,属于“中风”“风痱”范畴;
②在病因上,患者有明确的感冒病史,感冒后出现口齿不清,且反复性头颅CT与核磁排除脑血管病,中医学中,提示风寒束表可能是本病病因。风寒之邪中于经络脏腑,故见舌强不语,与《金匮要略》中“邪入于藏,舌即难言,口吐涎”极为相似;
③在治疗上,患者口齿不清,言语蹇涩,与“舌强不能语”条文相似;四肢无力,与“卒中风欲死,身体缓急”条文相似;时有词不达意,与“奄奄忽忽”条文相似;焦虑,抑郁,时有心情低落,与“精神闷乱”条文相似;因此,患者与小续命汤方证“卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,精神闷乱,诸风服之皆验,不令人虚方”高度相似。
因此,首选小续命汤;因其恍惚,按照原文加减法,加茯苓、远志;因其大便不通,倍白芍,加酒大*以通便。
处方如下:麻*6g,桂枝15g,杏仁12g,甘草15g,防风15g,防己10g,生姜10g,*参30g,白芍30g,川芎12g,附片10g,*芩15g,茯苓10g,远志10g,酒大*10g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。
二诊(年12月1日):患者服药3d后,家属告知言语不利及肢体无力减轻。现全身多发皮疹范围缩小,色转淡,部分有结痂,但身痒加重;药后恶心欲吐,2h后缓解;大便3～4日一行,舌红,苔薄*,根部腻苔,其余同前。
患者反复诉说,皮疹减轻,但瘙痒严重,其神经性皮炎引起笔者