同济大医院麻醉科
摘要：
新冠肺炎患者的插管给患者和医护人员都带来了极大的挑战，气道管理方面的临床信息和专家建议对于新冠病人的插管至关重要。本研究通医院新冠肺炎患者的回顾性研究，并由国际气道管理协会专家组讨论了相应的结果，共同制定了新冠肺炎患者气道管理的建议。在接受紧急气管插管的名新冠肺炎患者中，男性占63.7%（n=），65岁以上患者占63.4%（n=）。大多数患者（75.2%，n=）在插管前出现低氧血症（SaO%）。所有进行插管操作的医护人员均穿戴个人防护装备，插管采用了快速程序诱导或改良型快速程序诱导，首次插管成功率为89.1%，总体成功率为%。插管过程中，例患者（73.3%）出现了低氧血症（SaO%），36例患者（17.8%）在插管期间发生了低血压（动脉压90/60mmHg），45例患者（22.3%）在插管后发生低血压，其中4例患者（2.0%）发生心脏骤停，12例患者（5.9%）发生气胸，21例患者（10.4%）发生死亡。手术后14天内，在给新冠肺炎患者插管的麻醉医生中没有出现感染的情况。基于临床信息和专家建议，来自华中医院、医院等多家单位的麻醉科医生联合国际气道管理协会国外知名专家提出了新冠肺炎患者气管插管的详细规划、策略和方法。
简介：
0年4月10日，世界卫生组织将新冠肺炎定性为大流行，在多个国家和地区有超过万名确诊患者，其中大约有2.3%需要气管插管。新冠肺炎危重患者的死亡率在16.7%到61.5%之间。考虑到当年SARS的高度传染性，以及它可以通过微滴或者气溶胶传播，因此新冠肺炎患者的气管插管具有很高的风险。关于给新冠肺炎患者插管后传染给医护人员的研究数据也很少，本研究将有助于这些患者插管计划的制定以及医护人员自身安全的保护。
这一回顾性观察研究得到了华中科技大学的批准（C00和00097）。因为该研究是一项没有患者干预的回顾性观察研究，所以并未让患者签署知情同意书。气道管理国际专家评审小组使用两个基于网络的远程会议讨论了本研究中的临床数据以及插管期间和插管后遇到的问题。专家们提出了针对性的建议，并就新冠肺炎患者气管插管的安全措施和方法达成了一致意见。并且构建了一个简单的新冠肺炎患者气管插管流程图。
本研究的数据来医院，即华中医院（0年2月4日至3月10日）和华中科技大学附属医院（0年2月13日至3月12日）。通过对病人呼吸样本中的病*核糖核酸进行RT-PCR检测，并结合胸部CT检查结果进行确认，所有患者均为新冠病*感染。医院的医生从本院的记录中调取了临床数据及病人的结局，由宾夕法尼亚大学的研究者负责对调查数据进行总结和分析。
通过分析患者病史、颈部的长度和周长、下颌骨大小和临床医生的判断来评估该患者插管的困难程度。由于气溶胶病*传播的风险，因此通常不进行Mallampati评分。患者出现低氧血症（SaO%或PaO2/FiOmmHg），呼吸急促（呼吸频率30bpm），动脉性低血压（血压90/60mmHg），心动过速（心率次/分钟），以及对身体刺激无反应的意识不清（可能相当于格拉斯哥昏迷评分8）。在喉镜检查中，CormackandLehane评分III到IV级的病人被认为存在喉镜检查困难。
在14天的隔离期中，我们通过新冠肺炎的临床症状和体征持续评估进行气管插管操作的医生是否出现了感染。对于隔离后无临床症状的麻醉医生，进行呼吸样本的RT-PCR检测和胸部CT检查。在确认RT-PCR结果为阴性后，麻醉医生被允许在接下来的14医院工作。
在0年2月4日至3月12日期间，名新冠肺炎患者在这医院接受了气管插管。表1和表2总结了这些患者的临床特征和临床结局。
表1.医院感染新冠肺炎患者的临床特征。
表2.医院中新冠肺炎患者插管前后相关数据的统计分析。
气管插管前患者的临床特点及插管者个人防护装备的准备
患者中大多数是男性（n=，67%），年龄在65岁以上（n=，63%）。其中45名患者（22%）被预先判断存在解剖学上的困难气道，并且所有患者由于严重低氧血症而预期具有生理学上的困难气道。
所有插管都由两名经验丰富的操作人员进行操作。对于个人防护装备（PPE），所有负责插管的医生都佩戴N95口罩（中国广东深圳市威纳医疗有限公司）、外科口罩（覆盖N95口罩）、护目镜和带有头罩和脚套作为内层保护的防护服（图1a）。外层保护包括一件防水防护服和一个防护面罩（11%；图1b）、没有动力空气净化呼吸器（PAPR）（64%；图1c）或配有动力空气净化呼吸器（PAPR）（25%；图1d）的面罩。在所有插管活动中均配到两副手套。穿脱防护服均由护士及两个临床医生互相检查。给这名插管的麻醉医生中，A医院有36人，B医院有16人。
气管插管前，大多数患者表现出严重的生理异常，包括低氧血症、呼吸急促、低血压、心动过速和意识不清等（表2）。医护人员对所有患者进行吸氧或机械通气，最常见的是无创面罩通气（NIV，70.8%）（表2）。
图1.医护人员穿戴的个人防护装备。
气管插管的临床特点
在全身麻醉诱导之前，所有患者都要进行5分钟的预充氧，使用面罩吸氧（47%），或者继续之前的氧气治疗方式（53%）。例（96%）患者在诱导中使用异丙酚，例（99%）患者使用罗库溴铵进行神经肌肉阻滞，诱导时使用的其他药物如表2所示。93%的患者在诱导后和插管前进行面罩通气给氧。
插管时间一般为3分钟（92.6%）。首次插管成功率和总插管成功率分别为89%和%（表2）。插管期间，73%的患者出现低氧血症，18%的患者出现低血压（表2）。有3例（1.5%）出现了喉镜检查困难。尽管常规使用了防雾措施，还是又11名使用不配戴PAPR的插管医生认为，佩戴的面罩起雾妨碍了视线。
气管插管后的临床特点
所有患者中，16%的患者出现低氧血症，22%的患者出现低血压（表2），5.9%的患者出现气胸。仅在B医院插管期间有四次心脏骤停，所有四名患者都成功复苏。40%的患者在气管插管后24h内采用俯卧位通气。气管插管后24小时内全因死亡率为10.4%。
总体临床特征和结果
这项研究总结了名感染新冠病*的患者中气管插管前后的病人的一般情况，生理指标和最终的结局指标。研究者和国际专家从中分析了遇到的问题及其可能的原因。前期的几项研究对于新冠病人的气道管理给出了他们的建议。本项研究基于我们掌握的临床资料，对新冠病人的气道管理给出了相关的建议。我们分析发现，在一组可能出现插管困难的患者中，插管医生保持了很高的一次性成功率和总成功率，这一点值得