上海交通大学附属瑞金北院麻醉科
背景
开胸手术会引起剧烈的急性疼痛，急性疼痛会增加术后并发症，延长住院时间。若急性疼痛未得到充分的治疗则会进一步发展为慢性疼痛，使患者在很长一段时间内无法恢复正常活动。开胸术后疼痛的原因有肋骨后缩、切除、骨折和肋椎关节脱位、肋间神经损伤、胸腔引流管对胸膜的刺激等。术后胸痛的治疗方法有许多，包括胸段硬膜外镇痛(thoracicepiduralanalgesia,TEA)、椎旁阻滞、肋间神经阻滞、胸膜间阻滞以及全身和鞘内镇痛。TEA是控制开胸后急性疼痛金标准，在临床研究中发现TEA比肋间、胸膜间阻滞和静脉注射阿片类镇痛更有效，但它的镇痛效果也会有不尽人意的时候。
此次我们分享的研究采用了连续前锯肌平面阻滞(serratusanteriorplaneblock,SAPB)来控制开胸手术术后急性疼，SAPB是一种新型超声引导下区域麻醉阻滞技术，其阻滞的目标平面位于腋中线前锯肌上方或下方水平。SAPB是通过阻断肋间神经侧支给患侧胸廓提供镇痛作用，其有望避免TEA相的自主神经阻滞和影响胸膜、中枢神经轴结构等严重并发症。此外，SAPB的超声解剖结构简单，相对较浅的进针角度便于阻滞。
本研究的目的是评价SAPB与TEA在治疗急性开胸疼痛的安全性和有效性。主要终点为开胸患者应用SAPB和TEA后的平均动脉血压(meanarterialbloodpressure，MAP)。次要终点为疼痛评分、吗啡用量、术后24小时内恶心呕吐的发生率。
患者与方法
这项随机、对照、观察者盲法研究在获得机构伦理委员会的批准后于年2月至12月在埃及开罗的国家癌症研究所进行，所有患者在参加研究之前都签署了知情同意书。40名计划接受胸部手术(转移瘤、肺叶切除、全肺切除或胸膜肺切除)的患者参与了这项研究。入组标准：年龄20~60岁，ASA分级II~III级；排除标准：正在接受慢性镇痛治疗、有阿片类药物依赖史、沟通困难、正在接受抗凝治疗或有出血性疾病的患者、术中或术后出血严重、需要术后机械通气。
所有患者均进行常规的术前评估，让所有患者了解研究方案，并获得知情同意。术前准备期间，所有患者均熟悉视觉模拟评分(visualanalogscale，VAS)的使用，其中0分为无痛，10分为能够想象到的最严重的疼痛。患者被随机平均分为2组，术后24小时内分别接受连续SAPB或胸段硬膜外导管镇痛。SAPB组患者接受全身麻醉，于拔管前进行超声引导下前锯肌平面留置连续阻滞导管。TEA组患者于全麻诱导前置入胸段硬膜外导管以避免神经损伤。两组患者均于手术结束后拔管前注射了负荷剂量的局麻药(localanesthetic，LA)。
所有患者均采用相同的全身麻醉方案：异丙酚2-3mg/kg,静脉注射芬太尼μg,罗库溴铵,0.5-0.8mg/kg诱导气管插管。异氟醚(1%-2%，50%空氧混合气体吸入)和罗库溴铵(0.15mg/kg，4个成串刺激具有2个反应时予以维持)术中维持。术中追加芬太尼使血压和心率保持在基线值的20%以内。所有患者均插管后选择容量控制通气，潮气量为6-8ml/kg，吸呼比为1:2，维持呼末二氧化碳在35mmHg左右。所有患者均使用5导联心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳和4个成串刺激监测肌松。所有开胸手术均采用标准后外侧切口。手术结束后，均拔除口插管转移至外科重症监护病房。
超声引导下SAPB
患者取患侧在上的侧卧体位，消*铺巾后将线阵探头（10-12mhz，矢状位放）置于胸前壁锁骨中线上。然后在腋窝中线上沿肋骨向下计数，直至识别出第五肋（图1）。在第五肋层面上出现以下肌肉：背阔肌（浅层后部）、大圆肌（上部）和前锯肌（深层下部）。穿刺针（22号，50mm长的Touhy针）由平面内向前锯肌表面方向进针（图2）。在连续超声引导下，先注射0.25%左旋布比卡因30ml，然后放置导管。随后通过置管持续输注0.%左旋布比卡因5mL/h。
图1患者在阻滞期间的体位。患者采用侧卧位，上臂高于头部，麻醉医师位于患者后面，超声波屏幕在前面
图2图示前锯肌上方局部麻醉药物扩散的最佳平面(左)，平面内进针的前锯肌阻滞超声图像(右)
胸段硬膜外
在术前等待区，对患者放置胸段硬膜外导管。采用的方式是当空气阻力消失时，在T6/T7硬膜外间隙内放置3-4cm硬膜外导管。予以试验剂量为3ml加入了1:20万肾上腺素的1.5%利多卡因，以排除局麻药进入血管内和/或鞘内导管插入或蛛网膜下腔。手术结束时，在持续监测血压和心率的情况下，逐渐将15mL0.25%左旋布比卡因负荷剂量注入胸段硬膜外导管。然后持续输注0.%左旋布比卡因5ml/h。
分别于术后0、15分钟、30分钟、1小时、2小时、24小时记录心率及MAP。当出现低血压（收缩压低于80mmHg）时用麻*素5~25mg静脉注射并降低局麻药输注速度。当患者平静呼吸并能意识到疼痛时立即对患者进行术后VAS疼痛评分，然后每2小时记录一次，持续24小时。所有患者均接受每8小时1g的扑热息痛（该药为静脉注射剂，埃及PharcoBInternational公司制）。如出现急性疼痛则采用静脉吗啡（0.1mg/kg）注射，并持续输注1mg/15分钟将VAS评分维持在3分。记录每位患者24小时吗啡总消耗量。
记录术后24小时内的恶心呕吐评分与止吐药物的使用频率。恶心和/或呕吐用静脉注射10mg甲氧氯普胺治疗。
当α错误为0.05、可信区间为90%时统计学估计样本量，阻滞1小时后MAP差异为5.2mmHg，两组之间标准差为4.6。每组至少需要20名患者来检测这种差异。使用IBMSPSSStatisticsVersion22（IBMCorp,Armonk,NY）进行统计分析，根据情况定量数据用平均值、标准差、或中位数表示。定性数据以频率和百分比表示。采用卡方检验（Fisher’s确切概率检验）检验定性变量之间的关系。定量资料采用独立样本t检验或Mann-Whitneyu检验进行比较。方差的双向分析揭示了群体与测量之间的相互作用；因此每组分别进行重复测量。结果采用Friedman检验重复测量的方差分析，然后进行合适的事后检验。所有的测试都是双侧的，p值为0.05被认为结果是有显著统计学意义。
结果
46名患者被随机分配到研究中。6例患者未纳入最终分析，40例患者完成研究（图3）。在本研究中，两组患者在年龄、性别、BMI、ASA均无显著差异（表1）。2组的基线心率和MAP也进行了比较（p=0.）。在整个研究期间，TEA（胸段硬膜外）组MAP明显低于SAPB（前锯肌阻滞）组（p＜0.）。在SAPB组，术后24小时MAP于基线并没有显著差异（P=0.）。另一方面，在TEA组术后1小时MAP于基线值有显著差异（P=0.）。而心率变化无论是SAPB组（P=0.）还是TEA组（P=0.）都不显著。两组患者24小时心率无明显差异（图5）。
图3患者入组情况
表1研究两组患者的人口学和临床特征
数据以平均值标准差或比值表示，*以p＜0.05为差异有统计学意义
图4平均动脉压随时间的变化，数值表示为均值±SD
图5观察期间心率的变化，数值表示为均值±SD
两组VAS疼痛评分比较如图6，除了在14、16、22h时，SAPB组疼痛评分较高（表2）。出现急性疼痛吗啡镇痛的患者SAPB组为4例（20%），TEA组为3例（15%），p=0.。SAPB组24小时吗啡使用量为10.3±3mg，而TEA组为9.6±4.3mg（p=0.）。两组的动脉血氧饱和度变化不明显（图6）。不良反应事件发生为SAPB组1例，TEA组1例。TEA有5例患者发生低血压需麻*素治疗，而SAPB组未发生需要用药的低血压（p=0.）。除此之外，研究观察期间无任何其他事件发生（图7）。
图6接受SAPB或TEA镇痛的患者在休息时的VAS评分，中间黑色实线为VAS评分中值，方框的上下边缘为数据的四分位区间(25-75)，单个数据为最小值和最大值
表2两组术后24小时VAS值比较。
数据以中位数（四分位数范围）表示。*以p＜0.05为有统计学意义。
图7两组患者术后24小时动脉血氧饱和度的变化，数值为均值±SD
讨论
这项研究表明，SAPB提供了与TEA相当的开胸手术术后急性疼痛镇痛效果，但是在维持循环稳定中更有优势（TEA组患者发生低血压的概率高于SAPB组）。正常潮气量呼吸状态下，两组患者采用的吗啡镇痛补救量相当，VAS评分没有明显差异，且两组患者的恶心、呕吐评分和氧饱和度也没有明显差异。
这是首例在开胸手术中采用SAPB和TEA比较镇痛效果的试验，SAPB被认为是胸壁的腹横肌平面阻滞，当LA溶液注射到前锯肌的表面或者深面时，肋间神经的外侧皮肤支在穿过此处被分为前后支之前即被阻滞。SAPB首次在健康志愿者中应用时就证明了它对阻滞T2-T9肋间神经侧支的有效性，而采用0.4ml/kg的0.%左旋布比卡因则可提供长时间的阻滞效果（-分钟）。Blanco等提供了一种可靠且广泛的阻滞方式，将LA溶液注入一个相对低血管通透性的平面上，从而减少吸收，降低局麻药*性。当麻醉医师熟悉超声引导下神经阻滞时，SAPB是一种易于执行的、成功率高且并发症发生率最低的镇痛手段。但这种阻滞方式不能阻滞后主支（后方）、肋间神经的前皮支（靠近胸骨）和锁骨下的锁骨上神经。此外，SAPB不会出现椎旁阻滞和硬膜外阻滞的交感神经阻滞，这是它维持循环稳定的原因。
理论上来说，SAPB不能阻滞后皮支，但在本研究中我们发现这并不影响临床疗效。这可能类似于TAP阻滞一样，可能是LA溶液的逆行扩散所致。在后部TAP阻滞中，可以发现注射的药物可以逆行扩散到腰方肌和椎旁间隙。最近，Mayes等人在尸体上对注射液在SAP中的扩散进行了研究，将药物注射在肌肉的下方，发现其阻滞效果不同于胸椎旁阻滞。目前尚无类似的研究来评估LA溶液在肌肉上方注射时是如何分布的。Blanco等人在他们最初的对志愿者的研究中对SAPB的2种注射方式进行了比较。磁共振成像显示，当注射剂在肌肉上方时，造影剂的扩散范围明显大于注射于肌肉下方。此外，他们甚至建议增加注射剂的扩展范围，因为在磁共振成像下脂肪和钆的强度相似，使得这一研究的临床效果超过预期。这可能解释了SAPB提供了于硬膜外麻醉类似的镇痛效果的原因，但仍需要有更多的研究来检验LA在SAP中的扩散程度。
仅有小部分研究在开胸手术、肋骨骨折、胸腔镜检查、肩部手术和乳房手术中采用SAPB作为镇痛手段。一个案例报道描述了一名经历了前外侧开胸切口的食管切除术患者，在尝试脱机时出现了剧烈的疼痛，由于TEA引起的低血压，所以这名患者采用静脉注射阿片类药物镇痛并关闭了硬膜外导管。而采用SAPB作为补救镇痛方式时，其镇痛效果良好，使得脱机拔管得以顺利进行并促进了术后康复。在另一个案例中，一名4根肋骨骨折的病态肥胖男性患者，在使用镇痛药物无效后采用了SAPB，注射0.%的布比卡因并后续持续LA输注，在注射15分钟内取得了良好的镇痛效果。有2例胸腔镜交感神经切除术患者采用了双侧SAPB，效果显著。研究人员之所以选择SAPB进行此类手术，是因为它代表胸壁的一种外周神经阻滞，既可以提供优质的镇痛，且并发症较少。
有研究报道3例肩关节置换术患者尽管已经放置了肌间沟导管用于镇痛，但偶尔仍会因为胸部神经阻滞不全而出现短暂的疼痛，追加了SAPB后，这种疼痛就可以被很好的耐受。
Diéguez等人认为前锯肌肋间肌平面阻滞是一种类似于与SAPB的阻滞方式，但采用肌肉下方入路。在一项涉及30名接受乳房和腋窝手术患者的前瞻性研究中我们可以看到它可以提供有效的术后镇痛。而最近的一项研究表明，对经历全麻行部分乳房切除的乳腺癌患者采用前锯肌肋间肌平面阻滞作为术后镇痛方式是有效且安全的。在另一个病例分析中，SAPB对乳腺术后病态肥胖患者提供了良好的镇痛效果。此外，超声引导下的胸神经阻滞联合SAPB对2例乳腺切除乳房再造患者提供了安全有效的术中及术后镇痛。
SAPB目前是许多尚未发表的胸外科临床试验的研究方法，这些试验包括评估超声引导下SAPB在胸腔镜手术和视频辅助胸腔镜手术中的镇痛，并与硬膜外麻醉和手术侧局麻药浸润效果进行对比。预计这系列研究和其他研究会加深人们对神经阻滞的理解，以及SAPB可能会变得像硬膜外阻滞一样流行。
综上所述，SAPB因为能为患侧胸壁提供良好的镇痛而可以作为硬膜外麻醉的一种术后镇痛替代方案。与硬膜外麻醉相比，SAPB可保持循环稳定，镇痛效果确切，可减少吗啡总消耗量且没有明显的并发症。
醉仁心胸的点评
SAPB可有效地应用于成年人各种胸科手术（包括转移灶切除、肺叶切除、全肺切除、胸膜全肺切除、开胸食管癌切除、胸腔镜手术、胸导管置入）、乳腺癌根治术、乳房重建术、隆胸手术、肩关节成形术、腋窝部位手术等，且超声引导下SAPB简单易行，可获得药物注入目标区域的准确性，防止并发症的发生，如血肿、神经损伤等；SAPB在前锯肌筋膜表面提供了一个液体“气泡”，可使局部麻醉药物缓慢吸收。大量研究表明SAPB可以降低VAS、减少术中及术后阿片类药物用量及其相关副作用，提高患者的舒适度和对手术麻醉的满意度。
SAPB操作方便、效果确切、对生理功能影响小，是胸科手术后可选的补救镇痛方法。可用于高龄、心肺功能严重异常、凝血功能异常、病理性肥胖、难以耐受椎管内麻醉或全身麻醉的患者，可作为胸壁小手术的麻醉方案。
尽管SAPB是一种有效的疼痛管理方法，在其适用性和有效性方面仍存在着一些争论：SAPB可能会干扰前锯肌的完整性；手术切口可能会干扰阻滞的水平及药物的分布，或许这可以解释相关研究的不同阻滞水平的原因；另此外，是否存在高平面局部麻醉的不良反应；对呼吸是否有影响仍需进一步观察。
超声引导下SAPB的可视化，可提高镇痛的准确性、安全性。临床应用中，需要我们根据患者的情况使用，并进一步探求SAPB在胸科术后多模式镇痛及胸科术后ERAS中的价值。
(编译：顾珏、沈子珒评述：董榕)
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