本期作者
陈宏主任
医院内分泌代谢科主任
教授、博士生导师
中国生物物理学会临床罕见代谢病分会
一例低钾血症病例回顾
主诉
一例16岁男性患者，因发现双下肢乏力10月入院。
现病史
患者于年10月突发双下肢乏力，无下肢酸痛、手足搐搦，无头晕、头疼，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、多饮、多尿等不适。5医院就诊查生化：血钾1.95mmol/L，尿酸umol/L；心肌酶谱：CKu/L，CK-MB58u/L；醛固酮/肾素活性(ARR)比值；皮质醇节律正常；血气分析示代谢性碱中*。肾上腺增强CT未见异常。当地诊断：1.原发性醛固酮增多症(特醛症)；2.低钾血症低钾性肌病；3.高尿酸血症。予以补钾等治疗后患者仍反复发作双下肢乏力，为进一步明确低钾血症原因收入我院。起病以来，患者精神、食欲可，体力一般，体重无明显变化，大小便正常。
既往史
出生时足月顺产，父母非近亲婚配。既往否认服用利尿剂史，无高血压及其他特殊病史。家族中无类似病史。
体格检查
体温：36.5℃,脉搏：69次/min,呼吸：19次/min,血压：/61mmHg。心肺腹(－)，第二性征发育正常。四肢活动自如，四肢肌力5级，肌张力正常，关节无肿痛。Trousseau征(－)，Chvostek征(－)。余神经系统查体未见异常。
辅助检查
尿钾70mmol/24h，尿钠mmol/24h，尿氯mmol/24h，尿钙1.92mmol/24h，尿镁1.56mmol/24h。
动脉血气分析：pH7.50，pCO25.25kPa，ABE7.6mmol/L，HCO3-31.0mmol/L。
血尿常规、肝肾功能、血脂、心肌酶谱、甲功三项、OGTT及皮质醇、ACTH节律正常。
甲状旁腺素1.3pmol/L，降钙素0.5pg/mL；25-羟基维生素D22.2ng/ml，25-羟基维生素D.7ng/ml；垂体激素：TSH2.58mIU/L，PRL8.48μg/L，FSH3.62IU/L，LH2.38IU/L，β-HCG0.01IU/L，GH0.03ng/ml；性激素：睾酮4.38μg/L。
24小时动态血压：平均/62mmHg。
肾上腺CT三维重建：左侧肾上腺内侧肢增粗，考虑增生或小腺瘤可能。
左腕关节正侧位DR：左腕关节骨质未见异常，骺板尚未完全闭合。
左膝关节正侧位DR：左膝关节骨质未见异常，骺板基本闭合。
进一步完善生长激素激发试验为阴性。
基因检测：提示SLC12A3基因一个杂合可疑病理性变异。
其父基因检测：SLC12A3基因的杂合可疑病理性变异。
诊断
低钾血症：Gitelman综合征。
治疗
予以口服氯化钾溶液后血钾可升至2.8-3.0mmol/L，加用螺内酯片、门冬氨酸钾镁片后血钾升至3.2mmol/L，乏力改善。
Bartter综合征
Bartter综合征(BS)是年由Bartter等人首次报道，又称为先天性醛固酮增多症、血管紧张素反应缺乏症。属于遗传性肾远曲小管和集合管离子通道病，特征是肾小管Henle袢升支粗段盐的转运显著减少或缺乏。大部分为常染色体隐性遗传，临床表现以低钾血症、代谢性碱中*、RAAS系统激活、血压正常或偏低为主要特征。
发病机制
BS绝大多数为编码丁苯氧胺敏感的远曲小管的Na+-K+-2Cl-协同转运体的NKCC2基因突变型，使Na+与Cl-在髓袢升支粗段(TAL)重吸收减弱，导致有效血容量下降，激活RAAS造成K+丢失，也使得Ca2+和Mg2+出重吸收减弱，出现高尿钙。
图1：髓袢升支粗段(TAL)离子转运蛋白
分类
BS按基因特征可分为五型：I型：SLC12A1，II型：KCNJ1，III型：CLC-NKB，IV型：BSND，V型：CASR。
BS根据临床症状可分为：新生儿型(Ⅰ型和Ⅱ型)，经典型(III型)，新生儿型BS伴神经性耳聋(IV型)，BS合并常染色体显性遗传性低血钙(V型)。
Gitelman综合征
Gitelman综合征(GS)是年Gitelman等首次报道，以往被认为是BS的一种变异型，目前倾向于两者为不同发病机制的独立疾病。GS属于常染色体隐性遗传性肾小管疾病，主要临床特征为低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中*、RAAS激活及正常或偏低的血压。
发病机制
GS的发病机制主要为编码噻嗪类敏感的远曲小管的Na+/Cl-共同转运体的基因(TSC)突变导致远曲小管皮质部Na+与Cl-的重吸收障碍，一方面引起远曲小管髓质部Na+重吸收增加，RAAS功能亢进使得K+丢失及Mg2+重吸收减少，出现代谢性碱中*及低镁血症；另一方面Cl-大量流出，远曲小管细胞极性增强致Ca2+重吸收增加，出现低尿钙。GS基因特征为SLC12A3双等位基因失活突变。
图2：远曲小管(DCT)离子转运蛋白
临床表现
GS在临床表现上较BS发病年龄晚，且症状较轻；可出现肌无力、手足搐搦、关节疼痛等，但生长发育障碍较少见；生化特点可出现低镁血症、高尿镁、低尿钙、血钙正常。
BS和GS的鉴别诊断
BS和GS的鉴别诊断主要为以下几点：
①GS一定会有低镁血症和低尿钙，而BS大多是高尿钙，血镁可正常或偏低；
②GS患者前列腺素E不升高，临床症状较BS轻；
③口服噻唑嗪类利尿剂可有利于鉴别，但安全性及实用性需进一步验证；
④因两种疾病有相似的临床表现，BSIII型(经典型)与GS易混淆，最后确诊依靠基因诊断。
附：脂理名言