翻译：刘炳炜编辑：李沂玮
（续）
摘要
目的：现有的临床实践指南支持在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中使用神经肌肉阻断剂（NMBA）；然而，最近一项大型随机临床试验（RCT）对这种做法提出了质疑。因此，我们更新了系统性回顾，以确定NMBAs治疗ARDS的有效性和安全性。
方法：我们检索了MEDLINE、EMBASE（年10月至年7月）、Cochrane数据库和临床试验注册中心中的RCT，比较了持续输注NMBA与安慰剂或不输注NMBA（但允许间歇性NMBA注射）对成人ARDS患者预后的影响。两位独立的评审员评估了主要研究和摘要数据的方法学质量。
结果：七项RCT，包括四项新的RCT，符合本次审查的资格标准。这些试验在美国、法国和中国的中心招募了名中重度ARDS患者。所有试验均评估了短期连续输注顺式阿曲库铵或维库溴铵。与无NMBA输注的轻度镇静策略相比，连续NMBA输注并没有提高死亡率。另一方面，与按需使用NMBA的深度镇静相比，持续输注NMBA可降低死亡率。在符合条件的试验中，持续输注NMBA可降低气压伤的发生率，但对无呼吸机天数、机械通气持续时间和ICU获得性无力的影响尚不确定。
结论：在预先计划的敏感性分析中，NMBA输注对死亡率的影响取决于对照组，与深度镇静相比，死亡率降低，而与轻度镇静相比，对死亡率没有影响。在这两种情况下，持续输注NMBA可降低气压伤的风险，但对其他患者的影响尚不清楚。未来的研究，包括单个病人的数据元分析，可能有助于澄清在这一更新的系统综述中观察到的一些发现。
关键词：ARDS，神经肌肉阻滞，系统性回顾
结果有4项新试验符合该评价要求（图1），总共进行了7项试验（例患者）。前两个试验研究了西沙曲库铵，后两个试验研究了维库溴铵。所有这七项研究都是用于研究连续NMBA输注对ARDS患者的气体交换，炎症标志物和/或临床结局的影响。有四项研究使用了48小时的顺式曲库铵输注，而其他三项研究并未预先设计NMBA输液的持续时间。两项研究的依沙曲库铵剂量是基于体重，在另外三项研究中则使用了一致的高剂量（15毫克推注，然后连续输注37.5mg/h）。两项关于维库溴铵的研究使用了以下维持剂量，但没有报道大剂量：0.05mg/kg/h和1μg/kg/min，所有研究均总结了28天的死亡率。其他报告的结果因研究而异。在研究之间，对照组的干预措施有所不同。三项研究使用了48小时深度镇静剂的安慰剂（生理盐水）输注，另一项研究使用轻度镇静。五个研究允许在对照组中根据需要使用NMBA推注。在整个研究中，对照组中接受NMBA推注的患者比例在14.3％至29％之间。深度镇静定义为Ramsay评分为6，轻度镇静定义为Ramsay评分为2-3，RASS评分为0-?1和/或Riker评分为3-4。在NMBA输注研究期间，总共例纳入本评价的患者接受了糖皮质激素治疗。表1列出了研究的特征。NMBA的使用可降低28天死亡率。但是，对90天死亡率无明显影响。由于显著的临床和统计学异质性，我们在轻度镇静与深度镇静亚组分析的效果估计中更具确定性；因此，按镇静深度将研究分开的分析对死亡率估计是更可靠的（图2）。NMBA输注降低了气压伤的风险，但对28天的VFD或机械通气时间没有影响。只有一个RCT报告了ICU住院时间，两组之间无差异。使用NMBA输注可能会增加ICU获得性衰弱的风险；但是，95％CI没有差异（RR1.16；95％CI0.98，1.37，I2=0％；P=0.08；图3）。汇总分析表明，NMBA组在24、48和72h时，PaO2/FiO2比值更好，但只有72h时的结果具有统计学意义（ESM）。ROSE试验报告了长期结果；使用NMBA并不能改善长期结局（表2）。我们进行了四个预先计划的亚组分析，以调查主要结局（ESM）的异质性来源。亚组研究表明，与轻度镇静相比，给予深度镇静组对住院死亡率的影响更大（图2）。由于该亚组差异表明在研究不同的干预措施之后（麻痹，深层镇静与轻度镇静），我们在没有ROSE试验的情况下进行了敏感性分析。使用NMBA输注可降低28医院/90天死亡率。此外，NMBA输注降低了气压伤的风险，并增加了28天VFD。表2总结了每种结果的证据强度。讨论
这项更新的系统评价和荟萃分析包括7个试验（n=）。与深度镇静策略相比，对于中重度ARDS患者，输注NMBA48小时可能会改善90天死亡率，但与轻度的镇静策略相比，对90天死亡率则没有影响。与不输注相比，输注NMBA48小时可降低气压伤的风险。但是，它并没有影响机械通气的持续时间，VFD，ICU住院时间，ICU获得性衰弱，不良事件和长期预后。
由于镇静剂的种类和深度、PEEP值和入组时间不同，因此需要在适当的方法学背景下解释所包括的研究。首先，除ROSE试验外，所有研究均使用了深度镇静。ROSE试验中的对照组使用的镇静剂较轻。其次，所有纳入的研究均采用低PEEP策略，但ROSE试验采用了较高的PEEP策略（ROSE中为12.6cmH2O，而所有其他纳入的研究平均为10.2cmH2O）。第三，ROSE试验的患者入组时间早，中位时间为7.6h（3.7-15.6h），而ACURASYS为16h（6-29h）。
鉴于这些差异，ROSE试验可能与其他研究不太一样。在按镇静深度进行的亚组分析中，与轻度镇静（即ROSE）相比，给予深度镇静组的院内死亡率更高（RR0.72；95％CI0.58，0.91）。
与我们先前发表的研究相似，我们发现使用NMBA可显著的减少气压伤的发生。该发现有几种生理学假设。一种可能的机制是通过自然呼吸将跨肺压力的波动最小化，这被称为Pendelluft现象。另一种机制是通过改善人-机同步性。使用食管气囊评估人-机不同步的研究表明，使用NMBA可以改善患者与呼吸机之间的相互作用。在该荟萃分析中，PaO2/FiO2比值增加证明了其氧合的改善。仔细回顾以前的研究表明，PaO2/FiO2比值增加峰值通常发生在第5-7天。临床研究支持NMBAs改善中度至重度ARDS患者低氧血症的观点，但其机制尚不清楚。一些可能的机制包括改善呼吸机顺应性，减少呼吸工作，促进肺保护策略，更好的肺复张并改善肺顺应性。
关于使用NMBA的安全性，本研究未发现使用NMBA增加ICU获得性肌无力的发生率。ARDS患者中ICU获得性肌无力的发生率约为36％，先前的研究并未显示NMBA使用与ICU获得性肌无力之间有明确的关联。
结论
总而言之，该研究表明，NMBA对死亡率的影响取决于对照组的选择，与深度镇静相比，死亡率降低，而与轻度镇静相比，对死亡率没有影响。尽管NMBA可以减少气压伤，但对其他结局的影响仍不清楚。未来的研究，包括纳入病例分析的荟萃分析，可能有助于解释本文提出的一些问题。
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